סרטן ריאות – אבחון, עקרונות טיפולו סקר אוכלוסיות – חלק ב

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, מכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

רוב מקרי סרטן הריאות מתחלקים בין שני סוגים היסטולוגיים:

non-small cell lung cancer (להלן NSCLC)) המהווה 84% מכלל מקרי סרטן הריאות, ו-small cell lung cancer cancer להלן SCLC), המהווה 13% מכלל המקרים. חלוקה זו של שני סוגי סרטן הריאות מסייעת בטיפול (דו"ח של ה-ACS משנת 2021).
עישון כרוך באופן הדוק עם 80-90% מהפטירות מסרטן הריאות, בעוד שהחשיפה לגז ראדון הוא גורם מוביל מסרטן הריאות שלא על רקע עישון (CDC בדו"ח מיוני 2021).
מספר הנחיות מתייחסות להתנהלות במקרי סרטן ריאות, במטרה לשפר את תוצאי המטופל (Wilshire וחב' ב-Annals of Thoracic Surgery משנת 2020). בבריטניה, המכון הלאומי לבריאות פיתח מסלולים קליניים שעודכנו לאחרונה בשנת 2019, ביוד שבארה"ב ההנחיות העדכניות ביותר של הקולג' האמריקני של רופאי החזה פורסם בשנת 2013, אך זכה להמלצות יותר עדכניות מגופים מובילים בתחום הסרטן (Detterbeck וחב' ב-Chest משנת 2013, ורשת הסרטן הלאומית שם מחודש מאי 2021).

תסמינים מוקדמים ואבחון:

כאשר בונים אפשרות של סרטן ריאות במטופל, יש לבצע בדיקה גופנית ולקבל פירוט של היסטוריית הנבדק, כולל חשיפה סביבתית ותעסוקתית לקרצינוגנים אפשריים. עישון בהווה או בעבר הוא גורם הסיכון החשוב ביותר לכל סוגי סרטן הריאות (Ost וחב' ב-Chest משנת 2013, ו-Alberg וחב' באותו כתב עת מאותה שנה).
מחלה כרונית של הריאות בעת ובעונה אחת, וחשיפה לגז ראדון או לאסבסט עלולים להגביר את הסיכון לסרטן הריאות.
התסמינים האופייניים של סרטן זה מובהקים ובעיקר שיעול טורדני (Hamilton וחב' ב-Thorax משנת 2005).
ליחה דמית, ביחד עם איבוד תיאבון, איבוד משקל וקוצר נשימה, מגבירים את האפשרות שאכן מדובר בסרטן ריאות. תסמין נוסף המזוהה עם סרטן ריאות ידוע כ-digital clubbing או הִתְאַלּוּת, או התנפחות של הרקמה הרכה בקצות האצבעות והציפורניים, אשר משווה לאצבעות מראה של אלה.
ההתנפחות נובעת משגשוג של רקמת חיבור, ומלווה באובדן הזווית שבין מיטת הציפורן לציפורן. מצב זה נקשר במגוון מחלות, בעיקר מחלות לב וריאה הגורמות להיפוקסיה כרונית (תמונה למטה):

קביעת שלב המחלה (staging):

Staging של סרטן הריאות מתבסס על המהדורה השמינית של מסמכי הוועדה האמריקנית למדרוג סרטן (Detterbeck וחב' ב-Chest משנת 2017), כאשר השינויים מהמהדורה השביעית שהתפרסמה בשנת 2010 (Goldstraw וחב' ב-Journal of Thoracic Oncology משנת 2016) מתבססים על 94,708 מקרים. הדירוג של הגידול, נגיעוּת בלוטת הלימפה ואפשרות של גרורתיות (TNM) מתאר את המטען האנטומי של המחלה, ומתבסס על נתוני הדמיה, בדיקה גופנית, וממצאים היסטו-פתולוגיים, ומאפשר קביעת דרגות I עד IV של המחלה.
דירוג TNM מומלץ למקרים של NSCLC וגם ל-SCLC למטרות של הערכה פרוגנוסטית ורִבּוּד(stratification) המחלה. במקרים של NSCLC מומלץ לבצע הדמיה של המוח בשלבים IIAו-IB של המחלה. מטופלים בשלב III עד IV צריכים לעבור MRI של המוח כדי לאתר גרורות אפילו אם לא קיימים תסמינים של מחלה מוחית (Silvestri וחב' ב-Chest משנת 2013). מטופלים בכל שלב של SCLC צריכים לעבור הדמיה מוחית (מועדפת בדיקת (MRI.
אפשרות אחרת היא בדיקת PET-CT לאשש או לשלול מעורבות של בלוטות לימפה בחלל החזה.

טיפול ב-NSCLC:

הטיפול בסוג סרטן ריאות זה, מבוסס על staging על היסטולוגיה של תאי קשקש לעומת תאים שאינם קשקשיים (לרוב אדנוקרצינומה), על הגנטיקה של הנבדקת ועל זיהוי סמנים. מטופלים בשלבי I עד II של NSCLC בדרך כלל עוברים אחד משלושת הטיפולים הבאים: ניתוח, שיכול לכלול הרחקה מלאה של הגידול שנמצא בשלבים I עד II וכריתה של בלוטות הלימפה המדיאסטינליות, טיפול רדיו-תרפי, או טיפול אדג'ובנטי של כימותרפיה עם פלטינום (Howington וחב' ב-Chest משנת 2013).

בחירה של מטופלים עם NSCLC בשלב III אך שמחלתם אינה מתקדמת לאחר כימותרפיה ועשויים להפיק תועלת מטיפול אימונותרפי (Antonia וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2018).
ניתוח חזה בסיוע וידאו מפחית תמותה, וכן מקצר את משך האשפוז בהשוואה לניתוח פתוח של החזה (Nakamura ב-Cardiovascular Surgery משנת 2014).
מטופלים שאינם מיועדים לניתוח, יכולים להיות מטופלים על ידי רדיותרפיה וכימותרפיה עם פלטינום (Tsao וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2018).
חולים בשלב IV של המחלה מטופלים באופן תומך, ובאימונו-תרפיה עם או ללא כימותרפיה עם פלטינום.
בחולים עם פחות מ-3 גרורות מוחיות, מומלצת רדיותרפיה סטריאוטקטית או ניתוח עם רדיותרפיה סטריאוטקטית (Planchard וחב' ב-Annals in Oncology משנת 2018.

הבדיקה הגנטית יכולה לסייע לניבוי הפרוגנוזה ואת התגובה לתרפיה ממוקדת, יחד עם זאת ה-FDA אישר תרפיות המבוססות על תת-סוגים היסטולוגיים, על התקדמות המחלה, תוך העדפה של אימונו-תרפיה כטיפול קו-ראשון במחלת NSCLC מתקדמת עם או ללא כימותרפיה, זאת בהתבסס על סטאטוס הביטוי שלPD-L1 (או programmed-death -ligand 1) על פני התאים הסרטניים.
PD-L1הידוע גם כ-CD274, הוא חלבון טרנס-ממברנלי במשקל מולקולרי של 40 קילו-דלטון, המשחק תפקיד בדיכוי הזרוע האדפטיבית של מערכת החיסון באירועים ייחודיים כגון הריון, מחלות אוטו-אימוניות וסרטן, ובכך מאפשר לתאים סרטניים לשלוח גרורות לרקמות אחרות.
בשנת 2017, ההישרדות למשך 5 שנים של סרטן ריאות מקומי מסוג NSCLC הייתה 59%, בעוד שהישרדות לפרק זמן דומה של חולים עם NSCLC מפושט הייתה של רק 5.9%, אם כי שיעורי התמותה פחתו החל משנת 2013, עם ההתקדמות בתרפיה ועצירה יחסית בשיעורי הגרורות (Gandhi וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2018, ו-Howlader וחב' בדו"ח של CSR משנת 2020).

סרטן ריאות מסוג small cell lung cancer:

עבור חולים עם SCLC הטיפול הסטנדרטי הוא etoposide פלוס ציספלטין, כאשר בעת ובעונה אחת מטפלים על ידי הקרנת החזה, ובחולים סלקטיביים ניתוח לכריתת הגידול (Rossi וחב' ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2012).
לחולים עם תחלואות נלוות משמעותיות כגון מחלת כליות כרונית, מומלץ על טיפול כימותרפי חלופי עם carboplatin עם יעילות דומה. עבור חולים עם מחלה מתקדמת של SCLC, מוצע טיפול של 4-6 מחזורים של אחת הכימותרפיות בשילוב עם אימונו-תרפיה, כאשר תוספת טיפולית של הקרנת בית החזה נשקלת לחולים סלקטיביים עם מחלה שארית בבית החזה, שהגיבו טוב לכימותרפיה. עבור חולים עם SCLC בשלב לא מתקדם, יש הממליצים על הקרנת המוח בגישה פרופילקטית למניעת גרורות למוח, מה שמפחית את התמותה (Auperin וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 1999).
חולים עם מחלה חוזרת לאחר תרפיה התחלתית מוקדמת, הם בעלי פרוגנוזה גרועה, אם כי קיימות מספר תרפיות סיסטמיות חלופיות של קו-שני (Eckardt וחב' ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2007).
יחד עם כל הגישות הטיפוליות, הפרוגנוזה במקרים של SCLC נותרת גרועה עם 20-25% הישרדות ל-5 שנים, ופחות מ-10% הישרדות לשנתיים באלה עם SCLC מתקדם (Jett וחב' ב-Chest משנת 2013).

גישות של screening לאבחון המחלה:

נכון ל-2021, כוח המשימה האמריקני למניעת מחלות (USPSTF) המליץ על בדיקות סקר עם CT במינון נמוך, במבוגרים בני 50-80 שנה (המעשנים בהווה או שחדלו לעשן במהלך 15 השנים האחרונות) בעלי היסטוריה של 20 שנות חפיסה (Krist וחב' ב-JAMA משנת 2021).
המלצות עדכניות אלה באות במקום ההמלצות משנת 2013, לפיהן בדיקת CT שנתית צריכה להתבצע במטופלים בני 55-80 שנה, עם היסטוריה של לפחות 30 שנות חפיסה (Moyer ב-Annals of Internal Medicine משנת 2014).
הקריטריונים להפסקת בדיקות הסקר התקופתיות לא השתנו, כולל בדיקות של אלה שחדלו לעשן לפני למעלה מ-15 שנה, שהם בעלי תוחלת חיים מוגבלת של פחות מ-10 שנים, או כאלה שאינם מוכנים לעבור ניתוחי ריאה.

ההמלצות המעודכנות מבוססות על שני ניסוים עיקריים, אקראיים ומבוקרים, הידועים כ-National Lung Screening Trial וה-Dutch-Belgian Lung-Cancer Screening Trial (Aberle וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2011, ו-de Koning וחב' באותו כתב-עת משנת 2020).
שני ניסויים אלה מצאו הפחתות בתמותה מסרטן-ריאות, עם מקרה תמותה אחד לכל 323 נסקרים במעקב של 6.5 שנים, ו-130 פטירות במעקב של 10 שנים, בהתאמה, ובדומה תוצאות מדווחות של ה-USPSTF) (Jonas וחב' ב-JAMA משנת 2021).
סקירה סיסטמטית של מחקרים רחבי-היקף אלה מוצאת תמותה מסרטן ריאות מופחתת יותר בהמלצות העדכניות בהשוואה לממצאים קודמים של ה-USPSTF משנת 2013, בהם נרשמה ירידה בתמותה זו של 12.1-14.4% לעומת 9.8% מנתונים קודמים.
כמו כן, הדו"ח העדכני של ה-USPSTF (Meza וחב' בפרסום של ה-AHRQ משנת 2021), מצא ש-screening על ידי CT במינון נמוך של נבדקים בגיל מתקדם עם רקע של עישון, הגדיל את הרווח בשנות-חיים מ-4,882 שנים ל-6,804 שנים, לכל 100,000 שנות חיים.
האקדמיה האמריקנית של רופאי המשפחה תומכת בהמלצת ה-USPSTF בדבר screening לסרטן ריאות של מבוגרים עם גורמי-סיכון, אם כי מציינת שהנזקים של בדיקת CT שנתית לא נחקרו באופן מקיף, מה שמחייב מחקר נוסף על משמעות והיקף נזקים אלה (המלצת האקדמיה של רופאי המשפחה מחודש אפריל 2021).

הפסקת עישון כאמצעי החיוני ביותר למניעת סרטן ריאות:

ידוע שהפסקת עישון מפחיתה את התחלואה ואת התמותה באלה המאובחנים עם סרטן ריאות; יחד עם זאת, אין נתונים מניסויים אקראיים ומבוקרים באשר לשיטות שנועדו להמריץ הפסקת-עישון באוכלוסייה זו (Zeng וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2019).
פעילות גופנית עקבית ומבוקרת עשויה לשפר את איכות החיים (Peddle-McIntyre וחב' באותו כתב-עת מאותה שנה).
תמיכה סִעוּדית עשויה לסייע למטופלים עם קוצר נשימה, והתערבות פסיכולוגית עשויה לשפר את ההתמודדות של החולים עם סרטן ריאות, ואת איכות חייהם (Rueda וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2011).
כצפוי, הצלחת השכנוע לנטוש את העישון גדולה יותר בקרב אלה שכבר אובחנו עם סרטן ריאות, בהשוואה למעשנים לא נגועים בסרטן (Pistelli וחב' ב-Nicotine & Tobacco Res משנת 2020). שילוב של הפסקת עישון ו-screening על ידי CT נמצא מפחית את התמותה מסרטן הריאות (Tanner וחב' ב-American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine משנת 2016, ו-Goffin וחב' ב-Lung Cancer משנת 2016).
מטופלים שחדלו לעשן נמצאו מפחיתים את סיכונם ללקות בסרטן ריאות ב-39.1% במעקב של 5 שנים לאחר הפסקת העישון (Tindle וחב' ב-Journal of National Cancer Institute משנת 2018).
מטופלים צריכים לקבל הדרכה לפיה הפסקת עישון מפחיתה את סיכונם לכל הופעה חוזרת של סרטן ריאות פי-3.5 (Leone וחב' ב-Chest משנת 2013, ו-Collins וחב' ב-American Family Physician משנת 2007).

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
26/06/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן