פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, מכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
סרטן ריאות הוא סוג הסרטן השני בשכיחותו בקרב גברים ונשים בארה"ב, ויחד עם זאת הוא סוג הסרטן הקטלני ביותר בארה"ב ובעולם כולו (Maconachie וחב' ב- Br Med Jמשנת 2019).
התסמין השכיח ביותר אם כי אינו-ספציפי הוא שיעול.
תסמינים נלווים כוללים שיעול דמי (hemoptysis), או קוצר נשימה, וכן תסמינים סיסטמיים כגון אנורקסיה ואיבוד משקל, צריכים להילקח בחשבון גם כן בשיקולי האבחון של סרטן ריאות (מדיאסטנוסקופיה (באנגלית: Mediastinoscopy) היא בדיקה אנדוסקופית הסורקת את חלל המדיאסטינום.
המדיאסטנוסקופיה משמשת בעיקר לצורך נטילת ביופסיה. בדיקות דימות, ציטולוגיה של הליחה, ניקור חזה (thoracentesis), בדיקה אנדוסקופית לסריקת חלל המדיאסטנום (mediastinoscopy) או נטילת ביופסיה במחט (FNA) מומלצות.
אם מוכח סרטן ריאות, חלופות הטיפול משתנות בהתבסס על שלב המחלה, ההיסטולוגיה של הגידול, בחינת סמנים של אימונו-תרפיה, וסטאטוס המצב הגופני של המטופל. הטיפולים כוללים כריתת הגידול, אימונו-תרפיה, כימותרפיה, או רדיותרפיה.
הקלינאים חייבים להתמקד בניסיון למניעה ראשונית של סרטן הריאות על ידי שכנוע מטופליהם לחדול מעישון, או לפחות לזהות בשלב מוקדם של המחלה מטופלים בסיכון גבוה.
בשנת 2021 כוח המשימה האמריקני למניעת מחלות (USPSTF), המליץ על בדיקה אחת לשנה על ידי CT במינון נמוך, החל מגיל 50 שנה במטופלים עם היסטוריה של 20 שנות חפיסה (דהיינו עישון של חפיסת סיגריות אחת ליום במשך 20 שנה).
רוב סרטני הריאה מתחלקים ל-2 סוגים היסטולוגיים: non-small cell lung cancer (להלן NSCLC) המהווה 84% מהמקרים, ו-small-cell lung cancer (להלן SCLC) המהווה 13% מהמקרים, כאשר הבדלה זו מסייעת לבחירת הטיפול.
עישון אחראי ל-80-90% ממקרי המוות מסרטן ריאות, בעוד שחשיפה לגז ראדון הוא הגורם המוביל לסרטן ריאות שאינו נגרם מעישון.
בשנים האחרונה פרסמו גופים רפואיים בבריטניה ובארה"ב כגוןAmerican College of Chest Physicians הנחיות בתחום סרטן הריאות שעודכנו בשנת 2013, והמלצות של ה-National Comprehensive Cancer Network משנת 2021 (Wilshire וחב' ב-Ann Thorac Surg משנת 2020, Detterbeck וחב' ב-Chest משנת 2013).
הופעת תסמינים ואבחון:
השלב המוקדם באבחון כולל את התחקור של הנבדק לאפשרות של עישון או חשיפה לקרצינוגנים תעסוקתיים וכמובן בדיקה גופנית.
עישון בהווה או בעבר הוא גורם הסיכון החשוב ביותר לכל סוגי סרטן ריאות (Ost וחב' ב-Chest משנת 2013, ו-Alberg וחב' באותו כתב-עת מאותה שנה).
מחלת ריאות כרונית לא-סרטנית, וחשיפה לראדון או לאסבסט, עלולים להגביר את הסיכון לסרטן ריאות.
להלן רשימת תסמינים אפשריים של סרטן הריאות כתוצאה מהשפעות מקומיות:
שיעול, ליחה דמית, קוצר נשימה, עייפות, כאבי חזה, איבוד תיאבון וירידה במשקל, התאלוּת (digital clubbing) שהיא התנפחות של הרקמה הרכה בקצות האצבעות והציפורניים, אשר משווה לאצבעות מראה של אלה.
ההתנפחות נובעת משגשוג של רקמת חיבור, בפרט בהיבט הגבי של האצבעות, ומלווה באובדן הזווית שבין מיטת הציפורן לציפורן.
מצב זה נקשר במחלות לב וריאה הגורמות להיפוקסיה כרונית.
להלן תסמינים הקשורים לסרטן ריאות בשלב ההתפשטות בחלל בית החזה:
הנמכת קולות הנשימה וקוצר נשימה, כאב חודרני בצדר (הקרום העוטף את ריאות) במהלך הנשימה ידוע ככאב חזה פלאוריטי הקשור לחדירת הגרורה לדופן החזה, הגבהה של מחצית הסרעפת ((elevated hemidiaphragm ושיתוק של העצב המעצבב את הסרעפת (phrenic (nerve, הפרעות בליעה (דיספגיה) קשורות לחדירת הגידול לוושט.
תסמינים אפשריים נוספים, החלשת קולות הלב וצללית לב מוגדלת הקשורים לתפליט (effusion) מהפריקרד הנפגע מממאירות, צרידות ושיעול חלש הקשורים לשתוקים נשנים של עצב הגרון (laryngeal nerve palsy), נפיחות בפנים כתוצאה מ-plethora או גודש נוזלים בגוף, אי היכולת להזיע בפנים, צניחת עפעפיים (ptosis), היצרות האישון (miosis), בצקת בידיים, כאבים בכתפיים ודלדול שרירים, תסמונת הווריד הנבוב העליון (Superior Vena Cava Syndrome) הוא מצב קליני בו מתרחשת חסימה של הווריד הנבוב העליון עם ירידה חריפה בהחזר הוורידי של דם מהראש, הצוואר והגפיים העליונות. מרבית המקרים מתרחשים לאור גידולים ממאירים, כגון סרטן הריאה.
להלן רשימת תסמינים אפשריים של סרטן ריאות כתוצאה מהשפעות מרוחקות הנגרמות מגרורותיו של סרטן זה:
חולשה, איבוד משקל, אנורקסיה וכבד מוגדל כתוצאה מגרורות בכבד, יכולים להופיע עד 60% מהמקרים; כאבי עצמות, שברי עצם, רמה מוגברת של alkaline phosphatase, כתוצאה מגרורות לעצם, יכולים להופיע ב- 25% ממקרים, לימפדנופתיה או lymphadenopathy היא מחלה של מערכת הלימפה, שעיקרה א-נורמליות במספרן, בגודלן ו/או במרקמן של קשריות הלימפה, יכולה להופיע ב-15-20% מהמקרים; כאבי-ראש, פרכוסים, בחילה והקאות, שינויים בסטאטוס הנפשי מהשפעות מוחיות של סרטן הריאות עד 10 מהמקרים, אי-ספיקת האדרנל נדירה, וכן נדיר תרחיש של קַשְׁרִיר תת-עורי.
להלן תסמינים פארא-נאופלסטיים הכרוכים בסרטן הריאות:
מדובר בסימפטום הנובע מנוכחותו של סרטן בגוף, אך לא מנוכחות מקומית של תאים סרטניים. תופעות אלה מתווכות על ידי גורמים הורמונים או ציטוקינים, המופרשים על ידי תאי הסרטן או כתגובה חיסונית נגד גידול.
הסינדרום שכיח בקרב אנשים מבוגרים ונפוץ ביותר במקרים של סרטן הריאות, השד, השחלות או מערכת הלימפה (לימפומה). לעיתים הסימפטומים של התסמונת הפארא-נאופלסטית מופיעים לפני אבחונו של הסרטן, לכן מניחים שהוא אחד מתהליכי התפתחות המחלה.
בין התסמינים הפארא-נאופלסטיים ניתן למנות תסמינים סיסטמיים כגון כיחשון (cachexia), אנורקסיה, איבוד משקל, עייפות וחום שיכולים להופיע ב-0-68% מהמקרים, נפיחות בקצות האצבעות (digital clubbing) שיכלים למצוא עד 29% מהמקרים (תרחיש השכיח יותר ב-(NSCLC; היפר-קלצמיה שמוצאים ב-10-20% מהמקרים ונובעת מיצירה אקטופית של parathyroid hormone-related peptide; היפר-נתרמיה שמוצאים ב-1-5% מהמקרים, שיכול לנבוע מאי-סדירות של ההורמון האנטי-דיורטי ADH, או כתוצאה מיצירה אקטופית שלatrial natriuretic peptide (או ANP).
תסמונות פאראנאופלסטיות אחרות ברובן נדירות הן אנצפליטיס פאראנאופלסטית הגורמת לשינויים בסטאטוס הנפשי, תסמונת Cushing כתוצאה מיצירה אקטופית של ההורמון ACTH, חולשת שרירים הנגרמת בתסמונת מיאסתנית ע"ש Lambert-Eaton המתאפיינת על ידי חולשת שרירים כתוצאה מהפרעה במעבר האות העצבי בגלל שחרור בלתי מספיק של אצטילכולין על ידי העצב. תסמונת זו נובעת בעיקר בסרטן ראיות מסוג SCLC.
תסמונת פארא-נאופלסטית נדירה נוספת המופיעה בסרטן ריאות היאhypertrophic osteoarthropathy או אוסטאוארתרופתיה היפרטרופית, בה יש שגשוג וריבוי של רקמות עצם ועור בקצות הגפיים, עם ביטוי קליני של עיבוי ונפיחות קצות האצבעות(clubbing) , כאבי עצמות ארוכות ולעיתים דלקות במפרקים רחיקניים. תסמונת זו כרוכה במעורבות הריאות והפרעות חמצון הדם.
בעוד שבעבר, ברוב המקרים התופעה הייתה סימן לזיהום ממושך בדרכי הנשימה, כגון שחפת, היום כאשר אוסטאוארתרופתיה היפרטרופית מאובחנת במבוגרים, היא מעלה חשד לגידול בריאות, בין אם ראשוני או גרורתי. לכן תופעה זו, נמנית כראשונה בין התופעות הסב-שאתיות paraneoplastic) ) מבחינת החשיבות והכמות.
בנוסף, חולים עם דלקות ממושכות והפרעות תפקוד בוושט, מעיים וכבד וכן זיהומים ממושכים בכלי דם עלולים להציג תופעה זו.
ההערכה ההתחלתית של מטופלים עם חשד לסרטן ריאות מתחילה עם בדיקות מעבדה הכוללות ספירת-דם כללית ((CBC, כימיה של הדם כולל רמות סידן ותפקודי-כבד, וצילום חזה שכשלעצמו אינו מספיק לשלול סרטן ריאות כיוון ש-20-25% מהמקרים עלולים להחמיץ את המחלה (Foley וחב' ב-Eur Radiol משנת 2021, ו-Dwyer-Hemmings ו-Fairhead ב-BJR Open משנת 2021).
מטופלים עם דרגת חשד גבוהה לסרטן ריאות המבוססת על הערכה קלינית או צילום זה, אמורים לעבור בדיקת CT של החזה עם עירוי ורידי של חומר ניגוד, שאמורה גם לכלול את הכבד ואת האדרנל.
מעקב אחר קשרירים (nodules) ריאתיים:
בקרב מטופלים בהם מופיעים קשרירים בהדמיה רדיוגרפית, מעקב באלה בני 35 שנה ומעלה מתחייב כמומלץ על ידי Fleischner Society המעודכן לשנת 2017 (MacMahon וחב' ב-Radiology משנת 2017, ו-Gould וחב' ב-Chest משנת 2013).
מחקרים חדשים מופיעים תוך יישום של גנומיקה ושל בינה מלאכותית לסייע בהתנהלות הקלינית עם קשרירים מזדמנים (Lee וחב' ב- Chest משנת 2021, ו-Massion וחב' ב-Am J Respir Crit Care Med משנת 2020).
במטופלים בדרגת סיכון גבוהה הקולג' האמריקני לרדיולוגיה פרסם בשנת 2019 המלצות באתר:
https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/ungRADSAssessmentCategoriesv1-1.pdf21
נמשיך ונדון בסרטן הריאות במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
19/06/2022
