פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
העלייה הנרשמת בשנים האחרונות בתחלואה בסרטן הערמונית מדגישה את הצורך הדחוף לשיטות מדויקות יותר מזו של בדיקות מדויקות יותר מעבר למדידת רמת PSA.
דו"ח מעודכן של החברה האמריקנית לסרטן (ACS), מצביע על מגמה מדאיגה של עליה בשיעור המקרים של סרטן הערמונית (Siegel וחב' ב-Cancer Journal for Clinicians משנת 2022).
בשנה זו נרשמו 1,938,310 מקרי סרטן חדשים ומספר מקרי המוות מסרטן מוערך ב-609,820, שיתרחשו בארה"ב.
מספר המקרים של סרטן הערמונית גדל ב-3% לשנה בין השנים 2014-19, לאחר 20 שנה של דעיכה בנתוני סרטן זה, מה שניתן לתרגם ל-99,000 מקרים חדשים. זאת בהשוואה לשיעורי ההתרחשות של סוגי סרטן אחרים שהיו טובים יותר בגברים מאשר בנשים.
לדוגמה מספר מקרי סרטן ריאות בנשים קטן רק ב-1.1% לעומת 2.6% בקרב גברים בין השנים 2015-19, בעוד שמספר מקרי סרטן הרחם וסרטן השד המשיך לעלות, כמו גם מקרי סרטן הכבד ומלנומה, שני סוגי סרטן שמספרם התייצב בקרב גברים בני 50 שנה ומעלה ואף קטן בקרב גברים צעירים יותר.
מספר הפטירות מסרטן המשיך בדעיכה של 1.5% לשנה בין השנים 2019-20, מה שתרם לירידה של 33% בתמותה מסרטן מאז שנת 1991, ונמנעו במהלך 30 השנים הללו 3.8 מיליון מקרי מוות בסך הכול מתחלואת הסרטן.
מגמה זו משקפת את ההתקדמות בטיפול במחלה, מה שהביא להגברת הירידה בתמותה מלויקמיה, מלנומה, וסרטן הכליות בשיעור של 2.2% לשנה בין השנים 2016-2020. בשנים אלו חלה ירידה משמעותית יותר בפטירות מסרטן הריאות.
העלייה הנוכחית של מקרי סרטן הערמונית בשיעור של 4.5% החלה בשנת 2011 במקרי גידול מתפשט מקומי וגם במקרי גידול שכבר שלח גרורות לאיברים רחוקים, אך גם במקרים של גידול ממוקם לערמונית, אם כי המקרים האחרונים אינם משמעותיים סטטיסטית.
על פי Rebecca Siegel , חוקרת ראשית ב-,ACS שיעור מקרי סרטן הערמונית החל לעלות מתחילת שנות 1990, בגלל העלייה בבדיקות PSA בקרב אוכלוסיית גברים שקודם לכן לא נטו לבצע בדיקה זו. לאחרונה, השיעורים המדווחים של סרטן הערמונית החלו דווקא לדעוך, בערך ב-40% החל משנת 2007.
Siegel קובעת שכנראה הדבר נבע מהשינוי בהמלצות לביצוע בדיקת PSA על ידי כוח המשימה האמריקני למניעת מחלות (USPSTF) שהמליץ בשנת 2008 נגד בדיקות סקר של PSA בקרב בני 75 שנה ומעלה, ושוב בשנת 2012 נגד ביצוע בדיקות PSA בכללותן. זאת בעקבות התוצאות של מבחן PLCO על סרטני הערמונית, הריאות, הסרטן הגס והשחלות, שלא מצא הבדל בתמותה מסרטן הערמונית בקרב גברים שעברו או שלא עברו את בדיקת PSA (פרסום ב-New England Journal of Medicine משנת 2009).
יחד עם זאת, צוין לאחר מכך שבערך 80% מהגברים בקבוצת ה"לא בודקים את רמת ה-PSA", בצעו לפחות פעם אחת בדיקה זו, מה שמטיל ספק בממצאים שהתפרסמו קודם לכן (מאמר שהופיע באותו כתב-עת משנת 2016).
בשנת 2018 ה-USPSTF עבר שנית על המלצתו הקודמת, תוך קביעה שגברים בני 55-69 שנה, אמורים להחליט בעצמם האם לעבור בדיקת PSA, זאת בעקבות דיון שעליהם לעבור עם רופאיהם בדבר היתרונות והחסרונות של ביצוע בדיקה זו.
אך על פי Siegel ואחרים, הנזק מן ההמלצה הקודמת של ה-USPFTF כבר נעשה, וייתכן שנזדקק לעוד שנים אחדות כדי לצפות בנפילה אחת נוספת בשיעורי התחלואה בסרטן הערמונית, בפרט כתוצאה ממגפת COVID-19 שפגעה בצורה קשה ברפואה המניעתית של מחלות שונות, זאת על פי Doulas Scherr, ראש המחלקה לאורולוגיה אונקולוגית במרכז הרפואי Cornell.בניו-יורק.
רופא זה קובע שהם נהגו לראות מקרים רבים של סרטן ערמונית בסיכון נמוך, אלא שכעת דברים השתנו ורואים הרבה מקרים של סיכון גבוה מאוד של סרטן זה במטופלים צעירים יותר ובכל קבוצות הגיל, ומדובר בשינוי פרדיגמטי.
כל עלייה או ירידה בגילוי של סרטן הערמונית היא תוצאה של בדיקת סקר של PSA ושל טכניקות חדישות יותר, אלא שהבדלים בהנחיות לביצוע הבדיקה עלולים לגרום להבדלים בתוצאותיה.
ההנחיות של ה-AUA מיועדות לגברים בני 45-75 שנה, הרי שאלו שממליצות שגברים יתחילו בבדיקות PSA בגל 50 שנה, ואילו גברים שחורים אמורים להתחיל בבדיקות אלו בגיל 45 שנה. בנוסף, בדיקות 3T-MRI, מתחילות להיכנס ביתר-שאת לשגרת הרפואה, והן מגלות מספר סרטנים שלא ניתן היה לזהות קודם לכן.
PSA הוא עדיין סמן טוב כנקודת פתיחה: PSA עדיין נחשב כמדד זהב להתחיל איתו אבחון של סרטן הערמונית, קובע Scherr. יחד עם זאת הוא קובע שאורולוגים הפכו להיות מתוחכמים יותר בהבנת תוצאות בדיקה זו.
רבע מהמטופלים עם גילוי חדש של סרטן הערמונית יכולים להיות נתונים למעקב פעיל לעומת טיפול מיידי, תודות לטכניקות של MRI רב-פרמטרי, המספקות לקלינאים ראיות מפורטות על מצב הבלוטה באלה עם PSA מוגבר, ולסייע להם בהחלטה אם יש צורך בביופסיות, ואם אמנם כך, איזה חלק של הערמונית צריך להיבחן בבדיקת הביופסיה. בדיקות נוספות מכוונות לשפר את הספציפיות של תוצאת PSA.
אלה כוללות בדיקת צפיפות PSA, שמשמעותה PSA מחולק על ידי נפח הבלוטה הנקבע על ידי אולטרה-סאונד. בדיקה נוספת היא זו של PSA חופשי, דהיינו כמות ה=PSA בדם שאינו קשור לחלבונים אחרים; וכן בדיקת Prostatic Health Index (להלן (PHI שהיא בדיקת-דם הקשורה ל-PSA שנועדה לסייע בקביעת ההסתברות של זיהוי סרטן הערמונית על ידי ביופסיה. בדיקת דם נוספת ידועה כ-,4K מודדת 4 חלבונים הקשורים ל-PSA, שנועדו לסייע בקביעת הסיכון לסרטן הערמונית.
בדיקת שתן מסחרית הקרויה PCA3, שעשויה לסייע בזיהוי סמנים גנטיים ו-PSA מוגבר. בדיקת ExoDs prostate & SelectMDs, המיועדת לגברים עם רמות מוגברות שלPSA בין 2-10 ננוגרם/מ"ל, המכונה "התחום האפור" שבו האורולוג אינו משוכנע בחיוניות של ביצוע ביופסיה, על פי Pavlovich המומחה לאורולוגיה אונקולוגית באוניברסיטת Johns Hopkins.
חוקר זה קובע שהבדיקות האחרונות יורצו כבדיקות reflex, לדוגמה כאשר בדיקת PSA מתקבלת כ-4-10 ננוגרם/מ"ל, המעבדה צריכה להריץ בדיקת PHI או בדיקות אחרות בדם או בשתן. לפי Pavlovich תוצאת PSA רק מציעה שמשהו פגום בבלוטה, אך ייתכן שמדובר במצב של דלקת הבלוטה או של גידול שפיר או של זיהום. על פי Scherr, בדיקת PSA velocity, הקובעת את קצב השינוי בתוצאת PSA לאורך זמן, מסייעת להחליט האם המטופל סובל מהישנות מקומית של המחלה או ממחלה מיקרו-גרורתית.
באופק ממתינות בדיקות גנומיות:
יש נטייה ברורה בתחום בדיקות סרטן הערמונית של סמנים גנומיים,.קובעים Scherr ו-.Pavlovich על פי דו"ח של ה-ACS, יש הדגשה של ספציפיות בדיקות אלו בגברים שחורים, הנהנים יותר מבדיקות סקר באופן כללי, כיוון שהם חשופים יותר לסרטן אגרסיבי גנומי. אכן גברים שחורים, חשופים יותר ב-70% לסרטן הערמונית בהשוואה לגברים לבנים.
בדיקות מסחריות זמינות כוללות Decipher, Oncotype DX ו-Prolaris. בדיקות גנומיות אלו עשויות לסייע בקביעת האגרסיביות של סרטן הערמונית.
השכיחות והתמותה מסרטן הערמונית על בסיס אתני בארה"ב בשנים 2015-2020 (על בסיס דו"ח ב- CA Cancer Journal for Clinicians:משנת 2023):
הנתונים הם על בסיס אוכלוסייה של 100,000.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
28/05/2023
