פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, מנהל בדימוס של המכון לכימיה פתולוגית במרכז הרפואי שיבא, וחבר החוג לביוכימיה וגנטיקה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 
בשנת 1989 התפרסם ב-Atlantic סיפור שער תחת הכותרת "המיתוס של כולסטרול". נאמר בו שהפחתת כולסטרול היא בלתי אפשרית בדיאטה, לעתים מסוכנת עם תרופות, והיא לא תעזור לכם לחיות יותר שנים. היו אף מספר מצדדים בכולסטרול שקבעו שטוב לאכול שש ביצים טריות בארוחת בוקר כי כולסטרול אמור לחזק אותך.
הבעייה בניסיון לדבר באופן רציונלי על כולסטרול, היא שהוויכוח הזה נמשך עשרות שנים. באופן בסיסי אלה הסקפטיים בדבר התועלת שבצריכת כולסטרול, לא טעו במחשבתם כבר בשנות ה-60.
המחקרים על דיאטה וכן המחקרים האפידמיולוגיים רמזו לכיוון הרע שבזלילת מאכלים עתירי כולסטרול, אך הם לא היו מוחלטים. באותה תקופה תרופות שנועדו לאז טפל בכולסטרול מוגבר כגון colestyramine כבר אינן משמשות היום למטרה זו, ונעלמו. כולסטירמין היא שרף הקושר אליו חומצות מרה במעי ומונע את ספיגתן חזרה לגוף. בכך הוא מוריד את רמות הכולסטרול בדם.
לפיכך, מאמר השער ב-Atlantic לא היה שגוי לאמיתו של דבר.
הניסיון לשלוט ברמת כולסטרול על ידי דיאטה קשה, כיוון שרוב הניסיונות הללו אינם שורדים למשך תקופות זמן ארוכות, כיוון שבני-אדם אינם אנדרואידים קיברנטיים או לפחות אינם כאלה עדיין.
אנדרואיד הוא יצור מלאכותי (בדרך כלל רובוט) הדומה בצורתו ובהתנהגותו לבן אדם – לרוב בעל בינה מלאכותית כך שהוא מתנהג, מדבר וחושב בדומה לבן אדם ובעל פעילות עצמאית.
קִיבֶּרְנֶטִיקָה או בקיצור סייבר היא תחום רחב היקף בתורת מערכות החוקר מערכות סיבתיות מעגליות שתפוקותיהן הן גם תשומות, כמו מערכות משוב. היא עוסקת בעקרונות הכלליים של תהליכים סיבתיים מעגליים, לרבות במערכות אקולוגיות, טכנולוגיות, ביולוגיות, קוגניטיביות וחברתיות וגם בהקשר של פעילויות מעשיות כמו תכנון, למידה וניהול.
התחום עוסק בחקר תהליכי התקשורת, מערכות הבקרה ועקרונות המשוב בין בני אדם או אורגניזמים אחרים, ארגונים ומכונות. המונח נטבע על ידי המתמטיקאי האמריקאי-יהודי נורברט וינר, אחד מאבות התחום, בספרו משנת 1948, "קיברנטיקה".
אכן התרופות של פעם היו בלתי-ראויות. אך באמצע שנות ה-80 (בדיוק לפני 40 שנה) החל הסיפור של הסטטינים, והפרסום על ה-4S-trial הפיח תקווה בהצביעו על תועלת קרדיו-סקולרית מרשימה.
הסטטינים שמו קץ לוויכוח על כולסטרול, לדעת אחדים מהחוקרים. זאת כיוון שבני-אדם אינם אוהבים לשנות את דעותיהם ומנהגיהם, ובאופן חלקי כיוון שהאדם הפך להיות כה מְחֻפָּר בדעותיו משנות ה-70 וראשית שנות ה-80 באופן שהם לא שכחו את ה-vitriol שחלק מהם עוד צרכו לפני מאה שנים.
Vitriol הוא כימיקל המכיל סולפאט של מספר מתכות כגון ברזל ונחושת.
הסיפור של vitriol החל בתקופות עתיקות. השומרונים עשו בו שימוש כמו גם איש הטבע הרומאי פיליוס הזקן במאה הראשונה לספירה, ואפילו הרופא המיתולוגי גלניוס תמך ביתרונותיו הרפואיים. חלק מהמטופלים פשוט לא היו מעודכנים בדבר הנתונים על סטטינים. תכשירים אלה אמנם מפחיתים אירועים קרדיו-וסקולריים עיקריים, ובעיקר תמותה.
סטטינים נוסו בנשים, ובאוכלוסיות קשישות, ואפילו תופעת הלוואי המוכרת באחוז קטן של הצורכים אותם, כאבי השרירים, הם תוצאה של השפעת nocebo. השפעה זו מתרחשת כאשר הציפיות של מטופל מהטיפול, גורמת להשפעה גרועה יותר מהמצופה. לדוגמה, כאשר מטופל מצפה לתופעת לוואי של תרופה, הוא עלול לחוות תופעת לוואי זו אפילו אם היא לא התרחשה.
זאת ועוד, סטטינים אינם עוד התרופות היחידות להפחתת רמת כולסטרול.
כיום אנו מכירים את ezetimibe שיש לו מנגנון פעולה ייחודי, והוא מונע את ספיגת הכולסטרול במעי ואת כניסתו למחזור הדם.
ישנם גם מעכבי PCSK9 הניתנים בהזרקה, ואנשים כזכור מדיפים תרופות הנלקחות פומית, במקום הזרקות. התועלת הקרדיו-סקולרית תלויה באופן מוחלט בכמה ניתן להפחית כולסטרול. מסיבה זו השימוש בפיבראטים או בניאצין לא השיג באופן יעיל מטרה זו.
אם כן, מדוע אנשים עדיין מתווכחים על יעילות סטטינים? זאת אולי בגלל המחשבון החדש PREVENT RISK CALCULATOR.
לפנינו שתי בעיות: האחת, האם הפחתת כולסטרול במניעה ראשונית משפרת תוצאות? השנייה, האם יש לתרופה עלות-יעילות סבירה?
התשובה לבעייה הראשונה של מניעה ראשונית היא: כן!
במטה-אנליזה של ניסויים עם סטטינים ב-20-30 השנים האחרונות מוצאים שסטטינים אכן יעילים בתחום זה. אך באשר לשאלה על מניעה שניונית של אירועי לב באלה שכבר עברו אירוע כזה, נראה שהפחתת רמת כולסטרול ב-1 מילימול/ליטר, השפעת ההפחתה של כולסטרול גדולה יותר לגבי מניעה שניונית מאשר למניעה ראשונית.
יש בכך היגיון שכן המטופלים החולים יותר נהנים תמיד מתרפיה. לדוגמה, אנטיביוטיקה מצילה חיים של מטופלים עם ספסיס, והיא מרשימה פחות לגבי זיהום בדרכי השתן.
האם אם כן סטטינים והורדת כולסטרול יעילים במניעה ראשונית?
ישנם מספר דיווחים בתחום: ישנה סקירת Cochrane משנת 2013 וסקירת USPSTF משנת 2016, ושתיהם מצביעות על תועלת. שתי סקירות אלו מצביעות על הפחתת תמותה מסיבה כלשהי. לא הפחתה גדולה אך בכל זאת הפחתה.
הבה נתבונן על הסקירה של USPSTF.
ההפחתה האבסולוטית עם סטטינים למוות מסיבה כלשהי נמצאה כ-0.4%. זו אמנם לא הפחתה מרשימה אך בכל זאת הפחתה.
מניעה ראשונית היא לטווח ארוך: אם נחשב הפחתה זו לכל האוכלוסייה בטווח שנים רבות, התועלת שבמניעת תמותה הולכת ומצטברת.
אמנם חישוב התועלת שבמניעת תמותה מסיבה כלשהי קשה, שכן אנשים מתים כיום פחות מהתקפי לב.
היום אנו נהנים מדה-פיברילטורים, מתומכנים ומתרופות הרבה יותר יעילות לכן חלה ירידה בתמותה מהתקפי לב.
בעת הנוכחית, התקפי לב, אירועי שבץ מוחיים או אפילו שתילת תומכנים אינם נחשבים יותר כסיכון גבוה, כפי שהיו בעבר.
אם נבחן את התועלת הקלינית של אירועים קרדיו-וסקולריים, נמצא שהורדת הסיכון האבסולוטי היא של 1.39%. כאן אנו מגיעים לשאלה השנייה היותר מעוררת מחלוקת: האם הטיפול בסטטינים הוא cost effective דהיינו בעל עלות-יעילות גבוהה.
זו שאלה כמעט מיותרת שכן אין להתוות ערך כספי על חיי אדם. זו שאלה סובייקטיבית. סטטינים עושים את העבודה אפילו במניעה ראשונית. אנו משיגים יותר תועלת במטופלים בסיכון גבוה מאשר באלה עם סיכון נמוך. נכון, שיעורי מחלת לב נמצאים בירידה כיוון שאנו יותר אגרסיביים במלחמה בעישון, בהקפדה על לחץ-דם, ובטיפול בחולי סוכרת ובמטופלים שמנים.
יש מושג הנקרא "פרדוקס של אוכלוסייה": תועלת קטנה לאדם הפרטי יכולה להיות בעלת השפעה ניכרת באוכלוסייה כולה. סטטינים אמנם אינם זולים במיוחד, אך היום מופיעים הסטטינים הגנריים הזולים יותר. סטטינים אינם עלולים לגרום לסרטן או לשיטיון. כולסטרול הוא גורם סיכון קרדיו-וסקולרי, ולכן חשיבות הסטטינים נעוצה ביכולתם להפחיתו.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
06/04/2025
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
