חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

סוכרת – קטו-אצידוזיס (Diabetic ketoacidosis) סוכרתית במבוגרים

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון
לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

קטואצידוזיס סוכרתית (להלן DKA) הוא מצב מטבולי קיצוני הנגרם על ידי חסר אינסולין. הפירוק של
חומצות שומן (ליפוליזה) מביא לייצור של גופי-קטו (קטוגנזה) חומציים, מה שגורם
לחמצת (
acidosis), זאת כיוון שרמת הקטונים
הנוצרת עולה על יכולתו של הגוף לאזן רמה זו. 

נתונים של איגוד הסוכרת הבריטי בדו”ח הדו-שנתי (2012-13),
מצביעים על התרחשות שנתית של כ-3.6% של
DKA בקרב חולי סוכרת type 1.

בערך 6% ממקרי DKA מתגלים במבוגרים שאובחנו רק לאחרונה עם סוכרת type 1 (על פי Dhatariya וחב’ ב-Diabetes
Medicine
משנת 2015), ובערך 8% מתרחישי DKA מתגלים במאושפזים
בבתי-חולים בהם לא הייתה עדות קודמת של תרחישי
DKA.

תרחיש של DKA בדרך כלל מתפתח במהירות, תוך 24 שעות. באופן אופייני,
מתפתחים מצבים של
polyuria (מתן מרובה של שתן) ו-polydipsia (צמא מוגבר), זאת בנוסף להקאות, התייבשות,
ובמצבי קיצון אף שינוי במצב השכלי, עד כדי הגעה לתרדמת (
coma). 

במצבי DKA מתמשכים יותר, ניכר איבוד משקל, בחילות המלוות בהקאות, חולשה
ונטייה לרדמת, ריח של אצטון בהבל הפה, ונשימה עמוקה ומהירה הנקראת נשימת
קוסמאול
 (
Kussmaul respiration), שמטרתה להגביר את הפרשת פחמן דו-חמצני מהנשימה,
במטרה לפצות על החמצת. 

תסמינים נוספים שיכולים להופיע ב-DKA הם נטייה לזיהומים (Kitabachi וחב’ ב-Diabetes Care משנת 2007) וכאבי בטן.
ככלל, יש לחשוד בתרחיש של
DKA בכל חולה סוכרתי (type 1 ו-type 2) שאינו חש בטוב. 

הסיבוכים העיקריים של DKA במבוגרים כוללים מצב של פקקת תסחיפית (thromboembolism) שכן DKA הוא תרחיש פרותרומבוטי,
מצב של הפרעת קצב-לב עד כדי דום-לב (
cardiac arrest) הנגרם בעיקר בגלל היפוקלמיה שהיא אופיינית ל-DKA, ומצב של היפוגליקמיה יאטרוגנית (הנובע ממינון מוגזם של אינסולין
הניתן בעירוי, מה שעלול לגרום במקרים נדירים לבצקת מוחית (
Basu וחב’ ב-Diabetes
Medicine
 משנת 1993).

כיצד מאובחן תרחיש של DKA?

בדרך כלל תרחיש זה מופיע במצבי היפר-גליקמיה, חמצת וקטוזיס. יחד עם
זאת, לא תמיד
DKA מופיע במצב של היפר-גליקמיה, מה שמוגדר כ-euglycemic
ketoacidosis
, בה במידה שרמות תקינות של קטונים בדם (מתחת ל-3 מילימול’/ליטר)
אין בהן תמיד כדי לשלול
DKA.

לכן בכל מקרה, השיקול וההערכה הקליניים חיוניים כתמיד. באשר לרמת
הסוכר בדם, איגודי הסוכרת הבריטיים ממליצים על סף רמת גלוקוזה של  198
מיליגרם/ד”ל, בעוד שאיגוד הסוכרת האמריקני (
ADA) ממליץ על ערך סף של 250
מיליגרם/ד”ל, כאשר רמות גלוקוזה גבוהות יותר עלולות לסייע להופעת
DKA.

בכל הקשור לקטונים (או כפי שנוהגים לכנותם “גופי קטו”), אין
קונצנזוס בינלאומי מהם ערכי הסף של רמותיהם, או אפילו האם יש לקטונים תפקיד בניטור
של יטפול והתפוגגות תרחיש של
DKA (על פי Sacks וחב’ ב-Clinical Chemistry משנת 2011).

יש גם התלבטות האם להתייחס לרמות של acetoacetate או לאלה של 3-hydroxybutyrate כמייצגים רמת קטונים,
ובכל מקרה יש לקחת בחשבון שרמות קטונים נמוכות מ-3 מילימול’/ליטר, אינן יכולות
לשלול התרחשות של
DKA (על פי Sheikh-Ali וחב’ ב-Diabetes Care משנת 2008, ו-Aora וחב’ באותו כתב עת משנת 2011).  

מהי הגישה המרכזית להתנהלות במקרי DKA?

הטיפול המרכזי בקטו-אצידוזיס סוכרתית הוא עירוי תוך ורידי של נוזלים
ושל אינסולין. עירוי נוזלים אמור לתקן את ההיפר-גליקמיה, את מצב ההתייבשות,
ואת חוסר האיזון באלקטרוליטים כגון ההופעה של היפוקלמיה (רמת אשלגן נמוכה עד כדי
סכנה של ממש).

עירוי אינסולין מפחית את רמת גלוקוזה ומדכא יצירת קטונים שכן יש פירוק
קטן יותר של חומצות שומן כמקור אנרגיה. הבחירה הראשונה של נוזלים בעירוי היא זו של
תמיסת  0.9% של
saline, למרות איבוד נוזלי היפּוטוֹני, שכן
עירוי
saline מחזיר לתקנו את נפח הנוזל
התוך-וסקולארי, ומונע על ידי כך את השינוי המהיר באוסמולליות החוץ-תאית.

המשך עירוי הנוזלים תלוי הסטאטוס ההמודינמי של המטופל. על פי
הנחיות ה-
ADA יש להמשיך בעירוי של תמיסת 0.45% של saline, אם רמת הנתרן בדם
נורמאלית או גבוהה.

לעומת זאת, איגודי הסוכרת הבריטיים ממליצים על המשך עירוי של saline בריכוז 0.9%. הנתונים
והראיות מניסויים אקראיים של עירוי נוזלים מוגבלים למדי (
Van Zyl וחב’ ב-Quarterly
Journal of Medicine
ו-Mahler וחב’ ב-American Journal of Emergency Medicine משנת 2011).

יחד עם זאת, החשש למצב של חמצת מטבולית על רקע של היפר-כלורמיה כתוצאה
מעירוי של תמיסת
NaCl 0.9%, הביא לשימוש בתמיסות איזוטוניות של אלקטרוליטים (Chua וחב’ ב-Journal of
Critical Care
משנת 2012).

טיפול משלים באשלגן:

אחד הסיבוכים החמורים ביותר העלול להיות אף קטלני ב-DKA, הוא מצב של היפוקלמיה
ממושכת וחמורה. אחת ההנחיות של איגודי הסוכרת הבריטיים היא מתן בעירוי של אשלגן
לאחר השלמת עירוי של ליטר אחד של
saline, וניטור מוקפד של רמת האשלגן אחת לשעתיים.

טיפול בביקרבונאט:

אין המלצה שגרתית לעירוי של ביקרבונאט (Green וחב’ ב-Annals
of Emergecy Medicine
 משנת 1998, ו-Okuda וחב’ ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 1996).

יש לשקול מתן ביקרבונאט רק תחת פיקוח מוקפד של איש מעבדה או רופא
במטופלים עם חמצת חמורה (
pH נמוך מ-7.0) בהם חמצת כה חמורה עלולה להפריע לכושר ההתכווצות
של הלב מה שמפחית את נפח הדם הנפלט מחדר הלב השמאלי בכל כיווץ, ומהווה סכנה מוחשית
לחיים. אך גם במטופלים האחרונים היעילות של עירוי ביקרבונאט אינה ברורה
לחלוטין (
Handy ו-Sony ב-British Journal
of
Anasthesiology משנת 2008).

בין ההשפעות הזיקות של מתן ביקרבונאט ניתן למנות החמרה
בהיפוקלמיה,  כמו גם מצב של אלקלוזיס מטבולי עם תוצאה של חסר חמצן ברקמות (
anoxia).

מה לגבי מינון אינסולין?

איגודי הסוכרת בבריטניה ובארה”ב תמימי דעים באשר למינון אינסולין
הניתן בעירוי, והמנה המומלצת היא 0.1 יחידות אינסולין/ק”ג משקל גוף/שעה.

Kitabachi וחב’ פרסמו ב-Diabetes Care משנת 2008 שאין כל יתרון במתן אינסולין במנה גדולה בראשית בעירוי
(
bolus) שכן לא נמצא כל יתרון
לצעד זה.

מתן מתמשך של אינסולין במינון נמוך, מונע באופן יעיל את תהליך
הליפוליזה האחראי לקטוגנזה.

כאשר ניתן אינסולין במינון נמוך במשולב עם מתן נוזלים תוך ורידי, רמת
הגלוקוזה עוברת נורמליזציה מהירה. יחד עם זאת, תרחיש ה-
KDA מתקן עצמו לאט יותר,
ובממוצע נזקקים ל-6 שעות של טיפול לפני שרמת גלוקוזה יורדת לריכוזים נמוכים

מ-250 מיליגרם/ד”ל, בהשוואה לפרק זמן של 12 שעות הנדרש להתפוגגות
ה-
DKA (על פי Umpierez וחב’ ב-Diabetes Care משנת 2009). 

לכן יש צורך להמשיך בעירוי האינסולין מעבר לנקודה בה רמת גלוקוזה
חוזרת לתקנה, כדי לוודא את הירידה הרצויה ברמת הקטונים.

כיצד יש לנטר את המטופלים?

אחדים מהסיבוכים העיקריים בתרחיש של DKA, קשורים לטיפול בתרחיש.

מטבע הדברים יש לנטר באופן סדיר רמות גלוקוזה ואשלגן בדם, שני
המרכיבים החשובים בתרחיש
DKA.

איגודי הסוכרת הבריטיים ממליצים על ההגדרות הבאות להפרעה מטבולית
חמורה במקרים של מטופלים עם
DKA: חמצת או pH נמוך מ-7.1; רמת  ביקרבנאט נמוכה מ-5 מילימול’/ליטר; רמת קטונים בדם מעל 6 מילימול’/ליטר רמת אשלגן בעת
ההגעה למיון הנמוכה מ-3.5 מילימול’/ליטר.

במהלך שני העשורים האחרונים חל שיפור ניכר בנתוני התמותה מ-DKA, אך עדיין 3-5% מהמטופלים עם תרחיש זה מתים בעטיו (Henriksen וחב’ ב-Diabetes Care & Clinical
Practice
משנת 2007). מטבע הדברים שיעורי התמותה גדלים ככל שהמטופל מבוגר
יותר.

באיזו נקודת זמן ניתן לעבור מעירוי של
אינסולין להזרקה תת-עורית שלו?

חולים סוכרתיים יכולים לחזור לשגרה של הזרקה תת-עורית של אינסולין עם
התפוגגות התרחיש של
DKA. בדרך כלל מדובר באותה נקודת זמן בה המטופלים חוזרים לאכילה
ולשתייה סדירים.

חיוני במצבים אלה שתהיה חפיפה מסוימת בעירוי תוך-ורידי של אינסולין
להזרקה תת-עורית שלו, כדי למנוע פרק זמן קצר ככל שיהיה של חסר אינסולין, מה שעלול
לגרום להישנות מצב של קטו-אצידוזיס.

ההמלצה בבריטניה היא להמשיך בעירוי של אינסולין לפחות לפרק זמן של
30-60 דקות אחרי שהותחל בהזרקה תת-עורית של אינסולין בעל פעילות ארוכת טווח.
במטופלים עם סוכרת
type 1, יש ראיות מסוימות לכך שהמשכת הזרקת אינסולין בעל פעילות ממושכת
לאורך כל האשפוז מונעת חזרה של היפר-גליקמיה (
Hsia וחב’ ב-Journal of Clinical
Endocrinology
& Metabolism משנת 2012).

כיצד ניתן למנוע DKA
?

מטופלים עם סוכרת type 1 אמורים במיוחד לקבל מידע מקיף ומעודכן על גורמי הסיכון ל-DKA, וכיצד עלים לנטר את רמות
הסוכר והקטונים בדמם.

אלא שכצפוי ולמרבה הצער תכניות חינוכיות כגון אלה אינן מיושמות בלמעלה
מ-70% מהמדינות בעולם מה שבא לביטוי בתחלואה ותמותה במקרי
DKA שאחוזיה גבוהים משמעותית מאשר
בארצות המפותחות. 

במסגרת המעקב אחרי רמת קטונים גבוהה, נמצא שמדידת קטונים בדקירת
אצבע בדם קפילארי, אינה מדויקת יותר מאשר מדידת רמתם בשתן (
Laftel וחב’ ב-Diabetes
Medicine
 משנת 2006).

כמו כן, חולי סוכרת המשתמשים בתרופות ממשפחת ה-gliflozins שהם sodium-glucose
cotransptrter-2 inhibitors
כטיפול במחלתם, חייבים לנקוט במשנה זהירות בייחוד אם הם בקבוצת
סיכון ל-
DKA.     

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים