חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

סוכרת – כיצד נבדיל בין שני סוגי הסוכרת, כמה עצות שימושיות

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

בעשרות השנים בהן הח”מ ניהל את המכון לכימיה פתולוגית במרכז הרפואי שיבא, נתקלנו במספר מקרים שניתן למנות אותם על אצבעות של יותר משתי ידיים, בהם נבדקים אובחנו עם סוכרת, אך למרבה הפליאה, לא המטופלים ואף לא רופאיהם, הקפידו בקביעה אם מדובר בסוכרת ה”קלאסית” type 1, או שמא מדובר בסוכרת type 2 שרבים מתייחסים אליה כ”סוכרת המבוגרים”.

 

נתחיל אם כן בתיאור מקרה מן החיים:

גבר צעיר בן 33 שנה ללא היסטוריה רפואית יוצאת דופן, מגיע לרופא המשפחה שלו עם תלונה על כך שבחודשיים האחרונים הוא חש עייף, אך ללא כל תסמינים אחרים. הוא ידע לספר על כך שאמו לוקה בתת פעילות של בלוטת התריס. האיש היה במשקל בהחלט ראוי, עם BMI של 25 ק”ג/מ2, וקצב ליבו 72 פעימות בדקה…ממש על פי הספר. לחץ דמו נמצא כ-135/88 מ”מ כספית, מעט גבוה לגילו, ללא תת-לחץ דם תנוחתי (שזו תופעה רפואית בה חלה ירידה חדה בלחץ הדם לאחר שינוי תנוחה ומעבר למצב עמידה). בדיקה גופנית אינה מעלה ממצאים יוצאי-דופן, אך ההפתעה נרשמה כאשר מדידת רמת גלוקוז אקראית בדם העלתה רמת סוכר של 250 מיליגרם/דציליטר. בדיקת השתן (urinalysis) נמצאה תקינה. הנבדק התבקש לחזור למחרת כדי לבצע שוב מידת סוכר בשתן, והתוצאות נמצאות זהות לחלוטין לאלה שהתקבלו ביום הקודם: 250 מיליגרם/דציליטר. בדברים הבאים ננסה לסייע בהבדלה בין שני סוגי הסוכרת, כאשר מתגלה סוכרת במטופל לראשונה, ויש חוסר בהירות באיזה סוכרת מדובר.

 

נתחיל במספר עובדות יסוד:

א) במטופלים עם הופעה ראשונה של היפר-גליקמיה מסוג בלתי ידוע, הבדיקה האבחנתית של נוגדנים-עצמיים ספציפיים היא בדיקת החובה שתסייע להבדיל בין סוכרת מסוג 1 או 2;

ב) מטופלים בגיל למעלה מ-40 שנה עם סוכרת המאובחנת לראשונה, והמגיבים היטב לתכשירים אנטי-היפרגליקמיים פומיים, אינם צריכים לעבור בדיקות לקביעה איזה משני סוגי הסוכרת תקף אותם;

ג) הבדיקה לקביעת המוגלובין A1C (או (HbA1C אינה מומלצת כבדיקה אבחונית במטופלים החשודים לסוכרת type 1, כיוון שהיא עלולה לא לשקף עלייה מהעת האחרונה ברמת הסוכר בדם, ותוצאת בדיקה זו ממושכת יותר מאשר מדידה ישירה של רמת גלוקוז בנסיוב.

 

הקריטריונים לאבחון סוכרת לשני סוגיה על פי ה-WHO במסמך Geneva משנת 2017, איגוד הסוכרת האמריקני ((ADA ב-Diabetes Care משנת 2019:

א) רמת גלוקוזה בפלזמה בצום מעל 126 מיליגרם/דציליטר;

ב) העמסה פומית של סוכר (תמיסת 75 גרם גלוקוזה) בה לאחר שעתיים מההעמסה רמת הסוכר נמדדת מעל 200 מיליגרם/דציליטר;

ג) תוצאת המוגלובין A1C שווה או גבוהה מ-6.5%;

ד) רמת גלוקוזה אקראית הגבוהה מ-200 מיליגרם/דציליטר במטופל עם תסמינים קלאסיים של היפרגליקמיה או משבר היפרגליקמי;

ה) במקרים בהם סטאטוס של היפרגליקמיה אינו ודאי, אבחון סוכרת דורש לפחות 2 תוצאות בלתי תקינות מתוך הקריטריונים שהוזכרו למעלה בשתי דגימות דם נפרדות.

 

 

עבור אנשים המתאימים למתווה הקלאסי של סוכרת 2, כאשר שתיים מתוצאות בדיקת גלוקוזה הם בתחום המתאים
לסוכרת, אין צורך בבדיקות נוספות לאבחון המחלה, אם כי ניטור מהלך הסוכרת לטווח הרחוק מחייב בדיקות תקופתיות של המוגלובין type 2.
יחד עם זאת, ההבדלה בין 2 סוגי הסוכרת, אינה ברורה תמיד. כאשר היפר-גליקמיה במבוגרים נכרכת לרוב עם סוכרת type 2, 40% מהמקרים של סוכרת type 1 מופיעים באנשים מעל גיל 30 שנה (Mølbak וחב’ ב-Diabetes Care משנת 1994).

 

אכן, במחקר רטרוספקטיבי מתמשך של למעלה מ-2,000 מבוגרים שאובחנו לאחרונה עם סוכרת type 1, הגיל הממוצע בו התגלתה בהם המחלה היה 40 שנה, עם BMI של 25.3 ק”ג/מ2, וקריאת גלוקוזה ממוצעת בדם של 300 מיליגרם/דציליטר.
נראה שהבדלה בין שני סוגי סוכרת עלולה להיות קשה במיוחד במקרים של מטופלים מתחת גיל 40 שנה המופלים עם אינסולין, אך נראים קלינית כסוכרת type 2, או במקרים של מטופלים בני 40 שנה ומעלה בהם סוכרת התגלתה בגיל מבוגר הדורשים טיפול באינסולין ומשתפים מאפיינים עם מטופלי עם סוכרת type 1 כגוןBMI קטן מ-25 ק”ג/מ2.

 

נשאלת השאלה האם מטופלים הנחשדים כמי שלוקים בסוכרת type 2, אינם למעשה לוקים למעשה בהתפתחות מוקדמת של סוכרת type 1 ללא הסממנים האופייניים החריפים של התרחיש, וללא מה שידוע כ-LADA או latent autoimmune diabetes of adulthood, בה למטופלים יש נוגדנים עצמיים ספציפיים של סוכרת, ללא צורך באינסולין למשך לפחות 6 חודשים לאחר האבחון (O’Neal וחב’ ב-Diabetes Spectr משנת 2016).

 

במספר מחקרים קליניים גדולים, נמצא שבין 4-14% מהמבוגרים שנדמו ככאלה עם הופעה חדשה של סוכרת type 2, נשאו לפחות נוגדן אוטו-אימוני אחד הספציפי לסוכרת והמתאים להתרחשות של LADA (Pozilli ו-Pieralice ב-Endocrinology & Metabolism משנת 2018), ממצא שהיה גבוה ביותר בבני 40 שנה ומעלה (Wroblewski וחב’ ב-Diabetes Care משנת 1998).
בדומה לסוכרת type 2, ההופעה של LADA היא תת-קלינית ורק לעתים נדירות חריפה. מטופלים עם LADA יכולים בהמשך לפתח סוכרת type 1, וסיכון זה גבוה יותר כאשר ישנם מספר נוגדנים עצמיים ספציפיים לסוכרת (20% כאשר רק נוגדן עצמי כזה נמצא ו-80% כאשר 4 נוגדנים עצמיים כאלה נמצאים (Pihoker וחב’ ב-Diabetes משנת 2005, ו-Taplin ו-Barker ב-Autoimmunity משנת 2008).

 

חיוני ביותר לזהות מטופלים עם סוכרת type 1 שאובחנה ממש לאחרונה, בגלל הצורך המוחלט שלהם להיות מטופלים עם אינסולין.
הטיפול כולל הדרכה אינטנסיבית כיצד מטפלים עצמית בהזרקה נכונה של ההורמון, כיוון שטיפול באינסולין עלול להיות פוטנציאלית בעל תופעות לוואי רציניות, כגון היפו-גליקמיה יאטרוגנית, עד כדי סיכון מוגבר של תמותה, בין השאר (Lebovitz ב-Diabetes Care משנת 2011).
בנוסף, אבחון של סוכרת type 1 עשוי להיות בעל השפעות מזיקות על איכות החיים מעבר לניטור ולמינון של האינסולין המוזרק, כמו לדוגמה בהשתלבות בתעסוקה ואפילו ביכולת הנהיגה (Graveling ו-Frier ב-Clinical Diabetes & Endocrinology משנת 2015).

 

לעומת זאת, בדיקת המוגלובין A1C אינה מומלצת לאלה עם סוכרת type 1 אפשרית או חשודה, משתי סיבות: הראשונה, שבסוכרת type 1 היפרגליקמיה יכולה להתפתח במהירות, ובאופן שעלול לא להשתקף ברמת המוגלובין A1C.
השנייה, הזמן לביצוע המעבדתי של בדיקת המוגלובין A1C עלול להימשך מספר ימים, בעוד שבדיקת גלוקוז ישירה עשויה להימשך מספר דקות (John ב-Diabetes Medicine משנת 2012), כאשר המטופל עם סוכרת type 1 צריך להתחיל בטיפול עם אינסולין באופן מיידי.

 

בדיקות לזיהוי נוגדנים עצמיים ספציפיים לסוכרת:

א) נוגדנים עצמיים כנגד האנזים GAD או glutamic acid decarboxylase שהוא אנזים הנמצא בתאי β בלבלב והוא מופיע ב-84% מהחולים בסוכרת type 1 (Tsirogianni וחב’ ב-Autoimmunity Review משנת 2009, ו-Bingley וחב’ ב-Diabetes משנת 2003).
ב) נוגדנים עצמיים לאינסולין: נוכחות של נוגדנים עצמיים לאינסולין או IAA) תלויה בגיל ובמגדר, ומוצאים אותם ב-81% מהילדים מתחת גיל 10 שנים המאובחנים עם סוכרתtype 1 , ו-61% של חולי סוכרת מבוגרים יותר.
בחולים מתחת לגיל 15 שנה, מוצאים נוגדנים עצמיים לאינסולין באופן שווה בשני המגדרים, אך בגיל מעל 15 שנה מוצאים נוגדים אלה בגברים פי-2 יותר מאשר בנשים.
ג) נוגדנים עצמיים כנגד insulinoma associated-2 ( islet tyrosine phosphatase 2אוIA2 שהוא אנזים ספציפי בתאי β), שמוצאים ב-58% מאלה עם סוכרת type 1.
ד) נוגדנים עצמיים כנגד הציטופלזמה של תאים באיי הלבלב (ידועים כ-ICA), מוצאים ב-70-80% מאלה עם הופעה חדשה של סוכרת type 1.
ה) נוגדנים עצמיים כנגד Zinc transporter 8 (או ZnT8Ab) שהיא הבדיקה החדשה ביותר המזהה נוגדנים המגיבים עם אנזים ספציפי של תאי β, אם כי זמינותה לשגרת המעבדה עדיין מוגבלת.
נוגדנים אלה מוצאים ב-80% של חולים עם סוכרת type 1, עם ספציפיות של 99%. בדיקה זו יוצאת דופן בכך ש-25-30% מאלה עם סוכרת type 1 הנמצאים שליליים ל-IAA, ל-GAD ול-IA-2, נמצאים חיוביים כנגד ZnT8Ab (Wenzlau וחב’ ב-Current Diabetes Report מנת 2009).

במטופלים המסתמנים כבעלי סוכרת type 2 בגיל למטה מ-40 שנה והם בעלי BMI הקטן מ-25 ק”ג/מ2, או במטופלים שסוג הסוכרת שלהם אינו ברור, ניתן להשתמש בבדיקת נוגדנים עצמיים כמפורט למעלה, במיוחד באותם מקרים בהם יש חשד לסוכרת type 1 במטופל א-תסמיני עם קטונים בשתן או בדם.

 

ישנן מספר בדיקות טובות להבדיל בין שני סוגי סוכרת במטופל יציב ללא תסמינים חריפים, בדיקות קו-ראשון הן של נוגדנים כנגד GAD, שהיא הבדיקה האימונית האבחונית הרגישה ביותר במקרים של הופעת סוכרת type 1 בגיל המבוגר (Falorni ו-Brozzetti ב-Best Practical Research Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2005, בדיקת ICA, ובדיקת IAA.
האיגוד הבריטי לבריאות מציע בחוזר משנת 2015 בנוסף לבדיקת נוגדנים העצמיים גם לבצע בדיקת c-peptide במקרים של חשד לסוכרת type 1, אך עם מאפיינים לא טיפוסיים בהתבטאות הקלינית כגון BMI הנמוך מ-25 ק”ג/מ2 או גיל מעל 50 שנה. המשמעות של חשיבות בדיקת c peptide מסתמנת יותר בשנים האחרונות (Leighton וחב’ ב-Diabetes Therapy משנת 2017, ו-Shields וחב’ ב-Diabetes Care משנת 2018).

 

לסיכום, במטופל איתו התחלנו דברים אלה, בהתחשב בגילו וב-BMI שלו, הוא עבר בדיקות של נוגדנים עצמיים ונמצא חיובי לנוגדנים כנגד IAA ו-GAD. למרות שהוא נמצא חיובי ל-2 הנוגדנים הללו, טיפול מוצלח עם metformin הדגים שחולה זה לא היה עם סוכרת type 1 בכך שהוא נדרש לטיפול באינסולין.
בסופו של דבר, אובחן מטופל זה כלוקה ב-LADA והודרך לבצע בדיקות עצמיות לרמת גלוקוז בביתו, וכמובן להיות תחת פיקוח של רופא המשפחה שלו.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

30/08/2020

   לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן
אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים