סוכרת – האם ניתן להשפיע על מיתון מגפת הסוכרת שהפכה לאחת התחלואות הדומיננטיות בעולם. חלק ב`.

סוכרת – חלק ב'   לחץ כאן לקריאת חלק א'

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

האבחון של סוכרת:

איגוד הסוכרת האמריקני (ADA) הגדיר את הערך של 126 מיליגרם לדציליטר של רמת גלוקוזה בדם הנלקח בצום, כערך הסף להגדרת מצב של סוכרת, וזאת בתנאי שמתבצעת כמובן בדיקה חוזרת לאימות הממצא. בדיקה בצום מוגדרת כבדיקה שנלקחת כאשר הנבדק לא אכל או שתה משך 8 שעות מזון או משקה בעל ערך קלורי. ערכי גלוקוזה בדם של 100 עד 125 מיליגרם לדציליטר, משקפים סיבולת לקויה לגלוקוזה שהוא מצב מתון יותר שעלול להוביל לסוכרת של ממש.

ערכי גלוקוזה בין 70 ל-100 מיליגרם לדציליטר נחשבים נורמאליים. מחקר נחשב משנת 2005 בחן למעלה מ-74 אלף גברים בריאים, ובהם נמצאו ערכי גלוקוזה בין 87 ל-99 מיליגרם לדציליטר, שלמרות היותם בתחום התקין של הסוכר, כבר נחשבים לערכים המשקפים סיכון מוגבר לסוכרת בעתיד. בנוסף למדד של רמת גלוקוזה בצום, ישנם עוד שני מדדים: רמת סוכר מעל 200 מיליגרם לדציליטר מרמזת על סוכרת גם אם הדם נלקח לא בצום, ואפילו אחר ארוחה. אך כדי שהנבדק יוכרז פורמאלית כסוכרתי, צריך שבנוסף לערכי סוכר שמעל 200 מיליגרם לדציליטר, יתקיימו בו גם תסמינים כמו צמא מוגבר, מתן מרובה של שתן, או הפסד בלתי מוסבר במשקל.

דרך נוספת להעריך מצב של סוכרת היא במדידת רמת HbA1C  או המוגלובין-A1C, כלומר מדידת אחוז מולקולות החלבון הנושאות חמצן המוגלובין, שקשורות אליו מולקולות גלוקוזה. רמת ההמוגלובין הנושא סוכר משקפת את רמת הסוכר הממוצעת בנבדק לאורך 30 הימים שלפני בדיקת הדם. בבריאות מלאה הערך הנמדד של HbA1C הוא 5%, שמשמעותו ש-5% מכלל מולקולות המוגלובין בדם נושאות גם את הסוכר גלוקוזה. כל ערך HbA1C שמעל 7% נחשב סוכרתי. ה-ADA ממליץ לאלה מעל גיל 45 שנה למדוד רמת סוכר בדמם בבריאות מלאה, אחת ל-3 שנים. אלה עם גורמי סיכון לסוכרת בהיותם שמנים, או עם סיפור סוכרת במשפחה, או שלחץ דמם מוגבר, או שרמת כולסטרול בדם מוגבר, אמורים להיבדק לרמת סוכר אחת לשנה.   

הבה נתבונן שוב על אותם צעדים בהם יש לנקוט והתנהגויות אותן כדאי לסגל, בניסיון לבלום מעט את הופעת סוכרת type 2 ונזקיה.

א. פיקוח על המשקל: עודף שומן גוף הוא על פי מחקרים רבים גורם הסיכון המשמעותי ביותר להופעת סוג סוכרת זה. מחקר של אנשי המרכז הרפואיHarvard  בבוסטון, שסקר 27,270 גברים העוסקים בתחום הרפואה, מצא שאלה מהם שהיו במשקל יתר באופן מתון בלבד (BMI של  25.4-27.1(, סיכונם ללקות בסוכרת type 2 היה גבוה פי-2.9 מזה של חבריהם למקצוע שהיו דקי-גזרה יותר (BMI נמוך מ-25.0). כאשר משקל היתר היה בולט יותר (BMI שמעל 35.0) התרחשות סוג סוכרת זה הייתה פי-7.9 (!!) גבוהה יותר.

כל שומן עודף בגופנו אינו טוב בכל הקשור להופעת סוכרת type 2, אך בעיקר יש להדגיש את הרעה הטמונה בשומן הבּטני שנהוג להגדירו כשומן האבדומינאלי או הוויסצראלי. ואמנם אותו מחקר בגברים אנשי הרפואי מבוסטון, הראה שהיקף המותניים או חגורת הבטן, היה מנבא טוב יותר של סוכרת עתידית, מאשר מדד מסת הגוף (BMI). כל הגברים שהיקף מותניהם עלה על 40 אינץ' (או 102 ס"מ) היו בסיכון גבוה במיוחד. מדוע השומן ברצועת הבטן כה מזיק? הקדשנו לנושא מרתק זה מאמר בפני עצמו באתר זה לפני כשנה, אך לעולם לא מיותר לחזור ולהדגיש: השומן הבּטני מייצר הורמונים הסותרים את השפעת האינסולין.

אך גם ללא השפעת הורמונים אלה, תאי שומן בטני אינם מגיב היטב לאינסולין. תאי שומן משחררים לדם חומצות שומן חופשיות, והאחרונות נעות ומתיישבות בבלוטת הלבלב, וגורמים נזק לתאי ביתא יצרני האינסולין. יתרה מכך, חומצות שומן חופשיות מוצאים גם את דרכן ללב ולכבד, ויוצרות שם משקעים הפוגעים באיברים חיוניים אלה. ובנוסף לכך, הכבד מסב את חומצות השומן החופשיות לטריגליצרידים, ורמתם של האחרונים עולה באופן מיוחד. ואמנם, השילוב של עודף שומן בטני, עמידות נרכשת לאינסולין, וטריגליצרידים מוגברים הם שלושת המרכיבים העיקריים  של התסמונת המטבולית (metabolic syndrome) שהוא מצב פתולוגי שהוגדר רק בעשור האחרון והוא תהליך המוביל להתקפי לב ולאירועי שבץ-מוחי.  

אם אמנם רצועת השומן הבטנית כה מזיקה לבריאותנו, האם לא ניתן להסירה בהליך של שאיבת שומן (liposuction)? לצערנו התשובה היא שלילית. בניגוד למרבצי שומן תת עוריים באזור הירכיים או הישבנים שניתן לשאבם, השומן הבטני בו אנו דנים, מרוכז עמוק בבטן והוא מצפה איברים פנימיים שם. לכן הדרך המעשית היחידה לדלדל את רצועת השומן הבטני, היא בהפחתה משקל. בתכנית הלאומית בארה"ב להפחתת שעורי הסוכרת (DPP) נקבע שהפחתה של ק"ג בודד במשקל מפחיתה את הסיכון לחלות בסוכרת type 2 ב- 16% (!!).

ב. פעילות גופנית: חוק טבע הוא שבפעילות גופנית כלשהי יש צורך בהשקעת אנרגיה, אשר רובה מגיעה מפירוק הסוכר גלוקוזה. שרירים פעילים זקוקים ליותר סוכר, ולכן תאי שרירים רגישים יחסית יותר מתאים אחרים להשפעת אינסולין, כדי שיוכלו לקלוט גלוקוזה מהדם.

פעילות גופנית סדירה מגבירה גם את רגישותם של תאי שומן לאינסולין, ובכך קטנה בתאי השומן יצירת החלבון-הקושר-רטינול RBP4 או retinol binding protein 4, התורם את חלקו להופעת העמידות לאינסולין.

לחלבון RBP4 הקדשנו באתר זה מאמר מיוחד בראשית 2007. פעילות גופנית סדירה מפחיתה גם את יכולת הכבד להסב את מאגרי הגליקוגן שלו לגלוקוזה, וכך למנוע הגברת רמת האחרון בדם. כלומר פעילות גופנית מסייעת גם למנוע עמידות לאינסולין ובעקיפין כמובן מסייעת להפחית את משקל הגוף, שני גורמי סיכון נכבדים לסוכרת type 2.

אכן, סקר של אנשי Harvard בקרב 37,918 גברים באוכלוסייה הכללית מצא שאלה מהם שהיו פעילים גופנית היו בסיכון הנמוך ב-49% לפתח סוכרת מאשר חבריהם שאינם פעילים גופנית. ואם נחזור לרופאים אנשי בוסטון, כאשר סקר דומה נעשה בקרב 21,271 מתוכם, מצא שאלה שעשו פעילות גופנית נמרצת לפחות פעם אחת בשבוע, היו בסיכון המופחת ב-29% ללקות בסוכרת בהשוואה לחבריהם הרבצנים. ומה שנכון לגבי רופאים גברים נכון גם לגבי אחיות: סקר בקרב 70,102 מתוכן הראה שאלה שצעדו באופן סדיר מדי יום ביומו היו בסיכון הנמוך ב-26% ללקות בסוכרת בהשוואה לחברותיהן הנרתעות מצעידה.

צעידה של 30 דקות ביום בקצב נמרץ אין בה רק כדי להפחית את רמת הסוכר בדם. היא תפחית בנו את רמת הכולסטרול, תפחית את לחץ הדם, את שומני הגוף, ואף סגולה טובה להמעיט עקה נפשית. ולא פחות חשוב, היא זולה מהרבה טיפולים אחרים. זו ממש עצת חינם.

ג. דיאטה: כאשר אדם מאובחן כחולה סוכרת הוא נדרש לשינויים מפליגים באורחות האכילה שלו, בסוגי המזון ובכמותם. אך הגישה המניעתית של סוכרת מדגישה שחלק ממקרי הסוכרת ניתנים היו להימנע אם הייתה ניתנת הדעת לדיאטה, לכמות המזון הנצרך ולסוגיו, מבעוד מועד.

מחקרים בארה"ב ובפינלנד זיהו שני תפריטים דיאטטיים רחבים:

1. התפריט "הבריא" הצנוע מתבסס על פירות וירקות, קמח מלא, דגים ובשר עוף.  

2. התפריט "המערבי" או כפי שהפינים מכנים אותו "השמרני", עתיר במוצרי חלב עם אחוז שומן גבוה יחסית, בשר "אדום", קמח מנופה ולפתן לקינוח הסעודה.

משני צידי האוקיינוס האטלנטי התפריט הראשון מבין השניים, היה כרוך בסיכון מופחת בהרבה ללקות בסוכרת (16% במחקר של מזרח ארה"ב ו-28% בפינלנד). הדיאטה השנייה "הגרגרנית" הייתה כרוכה בסיכון מוגבר ללקות בסוכרת (59% בארה"ב ו-49% בפינלנד).

כאשר אבחון הסוכרת כבר נעשה, זהו רגע האמת מבחינת ההסתגלות למגבלות באכילה. סוכרתיים חייבים להימנע מצריכת סוכרים פשוטים ומחומרי המתקה מרוכזים. זו כמובן עצה טובה לאלה שעדיין לא נמצאו לוקים בסוכרת. בקבוק משקה קל ממותק אחד מדי יום, מגביר את הסיכון ללקות בסוכרת כמעט פי-2. כמו כן, דיאטה עתירה בפחמימות הנספגות בקלות, מגבירה ב-59% את הסיכון ללקות בסוכרת. כמובן שלא כל המאכלים הפחמימתיים עשויים מקשה אחת. סיבים תזונתיים הם  מזון פחמימתי "טוב", בהפחיתם את סכנת הסוכרת וביכולתם לשפר מדדים מטבוליים וקרדיו-וסקולאריים. מערכת העיכול באדם אינה יכולה לעכל ולספוג סוג זה של פחמימות ממקור צמחי, לכן לסיבים יש ערך קלורי נמוך, אך הם מקנים תחושת מְלֵאוּת. אך גם סיבים אינם אחידים בהשפעתם. הסיבים המסיסים מאטים את ספיגת המזון, משהים את התרוקנות הקיבה ומפחיתים רמת כולסטרול-LDL "הרע". הסיבים הבלתי-מסיסים מביאים להגברת מעבר הנוזלים למעי הגס ובכך הופכים את הצואה למלאה יותר ומקלים על הפרשתה. אכן מחקר Framingham המפורסם מורה גם כן על כך שאכילת כמויות גדולות של חיטה מלאה ודגנים סיביים (cereals) מפחיתה כ-50% מהסיכון ללקות בסוכרת.

ומה באשר למזון שומני? אינספור מחקרים מארצות שונות מעידים על כך שצריכה גבוהה של שומן מן החי מגבירה את הסיכון ללקות בסוכרת. שומנים רוויים בבשר אדום אינם טובים בהקשר של הופעת סוכרת, ולעומתם מוצרי חלב באחוז שומן נמוך, מגנים מפני סוכרת. מחקר הנשים של מדינת Iowa הראה ששומן רב-בלתי-רווי (polyunsaturated) ממקור צמחי, מגן משמעותית מפני סוכרת, בדומה להשפעה של חומצות אומגה-3 ממקור דגים.

ויש גם פריטי המזון שאינם בהכרח נמצאים בראש הרשימה מבחינת מוּדעוּת הציבור להשפעתם בנושא הסוכרת. לדוגמא, קפה. סקירה משנת 2005 שסיכמה 15 מחקרים קודמים, מדווחת על כך ששתיית קפה מספקת הגנה בפני סוכרת type 2, ואלה מאינו הלוגמים מדי יום 6 ספלי קפה ומעלה נהנים מהפחתה של 35% בהתרחשות של סוכרת. ומה באשר לצריכת אלכוהול? סקירה משנת 2004 שבחנה 32 מחקרים קליניים, מצאה ששתיית אלכוהול מתונה של 1 עד 3 כוסיות ליום מפחיתה את התרחשות הסוכרת ב-33 עד 56% במחקרים השונים. לעומת זאת הגזמה בצריכת אלכוהול מעל 3 כוסיות ליום דווקא מגבירה את התרחשות הסוכרת ב-43%. גם אגוזים מפחיתים הופעת סוכרת, אך כאן מותנה הדבר בצריכה מרובה של 200 עד 300 גרם ליום, בהחלט אגוז קשה לפיצוח.

ואיך משפיע עישון על הופעת סוכרת? הנתונים האפידמיולוגים מראים בבהירות לא רק שעישון מגביר את הסיכון לחלות בסוכרת, אלא שהוא אף מחמיר את תסמיני המחלה, ומקרב את הקץ. "מחקר האחיות" בו נסקרו 114,247 אחיות בתחום הרפואי-סיעודי שהיו במעקב 8 שנים, גילה 2,333 מקרים של סוכרת type 2, ונמצא שלאלה מתוכן שעישנו מעל 25 סיגריות ביום היה סיכון מוגבר ב-42% ללקות בסוכרת. מחקר ומעקב דומה בקרב 41,810  גברים בארה"ב הראה שעישון של 25 סיגריות ביום מגביר את הסיכון לחלות בסוכרת ב-94%. נמצא שעישון מגביר את הופעת עמידות לאינסולין, ויש המעלים את האפשרות שהורמונים דומת קטכולאמינים הפוגעים בפעולת אינסולין, מיוצרים ביתר במעשנים. נמצא שמעשנים חולי סוכרת מפתחים באופן יותר מובהק פגיעה נוירולוגית היקפית (peripheral neuropathy). באופן כללי הנזק לכלי הדם הנגרם על ידי עישון מתווסף לנזק זה שגורמת הסוכרת, ומכאן הנזק המצטבר החמור.

נראה שסוכרת היא אחד המפגעים הקשים ביותר מנת חלקנו, שניתן דווקא ע"י אורח-חיים (life style) נבון ומוקפד להמעיט את פגיעתה. הניסוי הקליני המפורסם תחת הכותרת MRFIT בחן 11,827 גברים עם מטבוליזם תקין של גלוקוזה.

מחציתם קבלו ייעוץ מיוחד לגבי אורח חיים, ומחציתם זכו לייעוץ הסטנדרטי. בין אלה שזכו לייעוץ בענייני דיאטה ופעילות גופנית התפתחות סוכרת הייתה נמוכה ב-18% לעומת אלה שנהגו על פי דרכם. בארה"ב המחקר למניעת סוכרת (DPP), בחן 3,234 מבוגרים במצב של קדם-סוכרת. דיאטה נכונה ופעילות גופנית הפחיתו את התפתחות הסוכרת ב-58%, ואילו הטיפול התרופתי בתרופה המקובלת-metformin (גלוקופג') הפחית סיכון זה ב-31% בלבד. גם מחקר שנערך בסין מצא שדיאטה נכונה ופעילות גופנית יכלו לצמצם את ההתקדמות מפאזה קדם-סוכרתית לסוכרת מלאה ב-46%.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע