סוכרת בהריון – הפתו-פיזיולוגיה וההתנהלות במצבי סוכרת הריונית חלק ג

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק ב' לחץ כאן   לקריאת חלק א' לחץ כאן

גישות להתנהלות של היפר-גליקמיה:

במהלך הריון, יש להעצים את הגישה התרפויטית תוך 1-2 שבועות ממועד הבדיקה המוכיחה שהיעדים הגליקמיים לא מתקיימים (מצב בו ערכי הסוכר או HbA1C גבוהים ב-15-20% מעל הערכים הרצויים). אינסולין מומלץ לנשים עם סוכרת מאובחנת לפני ההיריון, בעוד שתכשירים חלופיים לא יעילים במקרה של סוכרת type 1, ולא יהיה בכוחם לפעול נגד מצבים בהם יש הגברה בתנגודת לאינסולין הכרוכים בסוכרת type 2.
אך ההנחיות שונות בטיפול של סוכרת הריונית. לדוגמה, איגוד הסוכרת האמריקני מתייחס לאינסולין כטיפול קו-ראשון בנשים עם סוכרת הריונית, אך אינו דוגל בטיפול עם metformin או עם glyburide אם נדרש טיפול חלופי.
הקולג' האמריקני לרפואת נשים ומיילדוּת ((ACOG, ממליץ על אינסולין כטיפול קו-ראשון בשילוב עם metformin (או באופן נדיר עם glyburide), והאיגוד לרפואת אם-עובר קובע ש-metformin או אינסולין הם טיפולי קו-ראשון הגיוניים במסמך משנת 2018 ב-American Journal of Obstetrics & Gynecology.
כיוון שמסתמנות מספר חלופות טיפוליות, יש להתחשב בקביעת הטיפול בכל מקרה לגופו תוך לקיחה בחשבון של דרגת ההיפר-גליקמיה, שיקולים כספיים, והעדפת המטופלת.

אספירין:

נשים הרות שהיו מאובחנות כסוכרתיות טרם ההיריון, נמצאות בסיכון מוגבר ל-pre-eclampsia (Duckitt ו-Harrington ב-British Medical Journal משנת 2005), ובהסכמה ה-USPSTF שהוא הגוף האמריקני למניעת מחלות ( Henderson וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2014). לכן גופים רפואיים אלה ממליצים על נטילה יומית של 81 מיליגרם אספירין לאחר 12 שבועות של הריון.

מצב של קטו-אצידוזיס סוכרתי במהלך הריון:

DKA (אוdiabetic keto-acidosis ) בנשים הרות הוא מצב חירום מסכן-חיים הנגרם על ידי חסר מוחלט או יחסי של אינסולין. הריון כשלעצמו הוא מצב קטוֹגִֶני, ותרחיש של DKA עלול להתרחש גם ברמות נורמליות של גלוקוזה בדם.
למרות שנשים עם אבחון של סוכרת type 1 טרם ההיריון מצויות בסיכון מוגבר לDKA-, תרחיש זה עלול להופיע בהריון של נשים עם כל סוג של סוכרת.
אם קיים חשד או אבחון של DKA במהלך הריון, יש לטפל בו כמקרה חירום. בעבר, שיעורי התמותה של עוברים במקרי DKA, הגיע עד 35% מכלל ההריונות במצב זה, אך בשנים האחרונות שיעורי תמותה אלה פחתו משמעותית בגין אבחון והתנהלות משופרים.

הניטור של עוברים ותכנון הלידה במצבים של סוכרת טרם ההיריון:

רוב הנשים תעבורנה בדיקת על-שמע בשלבי ההיריון המוקדמים לבחון את חיוניות העובר. סריקה אנטומית מפורטת אמורה להתבצע בין השבועות ה-18-20 להיריון, ונשים אחדות עשויות לעבור בדיקת ECG של העובר, בעיקר כאשר הבקרה הגליקמית בטרימסטר ההיריון הראשון אינה עומדת ביעדיה, או כאשר יש חשד לפגם לבבי.
בדיקת על-שמע מתבצעת לרוב בטרימסטר השלישי כדי לאשש את גידולו של העובר, אך לא קיימות המלצות באשר לתדירות בדיקה זו.
כיוון שבעוברים לנשים עם סוכרת הריונית קיימת אפשרות של מאקרוסומיה, בעיקר בנשים הרות עם עלייה גדולה במשקל ובקרה לקויה של רמת גלוקוזה, יש לעקוב אחר קצב הגידול של העובר.
החל מהשבוע ה-32 להיריון יש לבצע פעם או פעמיים בשבוע ניטור העובר בבדיקת פרופיל ביופיזיקלי לא פולשני המעריך את מצבו של העובר ברחם ובפרט את הסיכון למוות תוך רחמי. אם במהלך הבדיקה קיים חשד כי העובר במצוקה כלשהי, ניתן להתערב במספר דרכים.

במהלך בירור זה יש לבצע בדיקת NST‏ (non stress test) של העובר (מוניטור עוברי הבודק דופק עוברי, כאשר תוצאה נורמלית כוללת לפחות שתי אפיזודות של האצה במוניטור שגובהן מעל 15 פעימות לדקה (מעל הדופק הבסיסי) ואורכן מעל 15 שניות, במשך בסה"כ 20 דקות.
ניתן גם לבצע בדיקת פרופיל ביופיזיקלי במודיפיקציה המשלבת non stress test והערכת נוזל מי השפיר המתבצעת על ידי בדיקת על-שמע למדוד כמה נוזל מי-שפיר נמצא ב-4 אזורים ברחם. בבדיקה זו מנוטר גם קצב הלב של העובר.

נשים עם סוכרת הריונית בה רמת הגלוקוזה מוקפדת ומבוקרת היטב, ועם עוברים מנוטרים ובמצב טוב, צפויה להריון שאורכו בין 39 ל-39.8 שבועות הממוצע, ואילו נשים עם רקע של סיבוכי הריון על רקע סוכרתי, ובקרה גליקמית לקויה, או אלו מהן עם לידה שקטה קודמת, אמורות ללדת בטווח הזמנים של 36 עד 38.7 שבועות הריון, בממוצע.
בגלל דרגת השוּמנוּת של העובר שעלולה להיות לא נורמלית כאשר האם סוכרתית, מומלץ שיש לנקוט בגישה מניעתית ולבצע לידה קיסרית אם משקלו המוערך של העובר עולה על 4,5 ק"ג. נשים עם סוכרת הריונית בבקרה גליקמית לקויה, אשר אמורות להיות מטופלות פרמקולוגית, צריכות לעבור מעקב בדומה לזה המתבצע בנשים שהיו מאובחנות כסוכרתיות טרם ההיריון.

נשים בהם ההיפר-גליקמיה נמצאת תחת בקרה על ידי שינויים באורח חיים בלבד, אינן צריכות ללדת לפני השבוע ה-39.
כל הנשים עם סיבוכים צריכות להתייעץ עם מרדים כדי לשקול את מהלך הלידה. אם סטרואידים נדרשים לזרז את בשלות ריאות העובר, ישנן דרישות מוגברות לאינסולין למשך 3-5 ימים לאחר הטיפול הסטרואידי, וניטור מוגבר של רמת גלוקוזה בדמה של האם, בהתאם.

מהלך הלידה:

מצב של היפר-גליקמיה של היולדת במהלך הלידה, כרוך בהיפוגליקמיה של היילוד עם אפשרות של מצוקה. נשים סוכרתיות הדורשות התערבות פרמקולוגית במהלך ההיריון, בדרך כלל מקבלות עירויי אינסולין לווריד עם ניטור רמת הסוכר.
אין ראיות מניסויים אקראיים הקובעות את רמת הסוכר הרצויה במהלך הלידה עצמה, אם כי מקובל שרמה זו תישמר בתחום שבין 70-126 מיליגרם/דציליטר. נשים סוכרתיות יכולות להמשיך בשגרת משאבת האינסולין המחוברת אליהן (Drever וחב' ב-Diabetic Medicine משנת 2016).

נשים עם סוכרת הריונית שהיו מפוקחות על ידי דיאטה במהלך ההיריון, צריכות גם כן להיות מנוטרות לרמת הסוכר במהלך הלידה, ולהיות מטופלות עם אינסולין אם רמות גלוקוזה הן מעל 120-126 מיליגרם/דציליטר. לאחר הלידה, אלא אם כן יש סיבוכים, היילוד יכול להישאר עם היולדת וההנקה יכולה להתחיל מוקדם ככל האפשר.

שעתיים עד 4 שעות לאחר הלידה, יש למדוד רמת גלוקוזה בדמו של העובר לשלול אפשרות של היפוגליקמיה. מדידת סוכר ביילוד חייבת להמשיך התבצע אם היא נמצאה נמוכה מ-36 מיליגרם/דציליטר למרות היותו ניזון בהנקה. על פי ההערכה הקלינית יש לבצע ביילוד בדיקות להערכת פוליציטמיה, היפר-בילירובינמיה או אנומליות ברמת האלקטרוליטים.
כיוון שבלידה יש עלייה מהירה ברגישות לאינסולין, בנשים עם סוכרת טרם-ההיריון, יש להפחית באופן ניכר את מינוני אינסולין מיד לאחר הלידה. ACOG ממליץ על מינוני אינסולין של 30-50% בהשוואה לאלה שניתנו לפני הלידה, ויש צורך לבצע מדידות תכופות לניטור גלוקוזה, על מנת להפחית את סיכון של היפוגליקמיה. נשים עם סוכרת הריונית צריכות להפסיק לאחר הלידה את נטילת כל התרופות להפחתת רמת גלוקוזה, אך יש לבצע בהן מדידת סוכר בדם לפני עזיבתן את בית היולדות, לשלילת אפשרות של סוכרת עיקשת.

הטיפול לאחר הלידה:

יש לעודד הנקה שכן זו עשויה לעודד הרזייה ביולדת לאחר הלידה, כמו גם להפחית סיכון עתידי של השמנת-יתר וסוכרת ביילוד (Kaul וחב' ב-Diabetologia משנת 2019).
נשים מניקות ומטופלות באינסולין, נזקקות לעתים קרובות לחטיפים פחמימתיים ולטיפול ברמות מופחתות של אינסולין למניעת תרחיש של היפוגליקמיה. בהתבסס על ניסיון קליני ארוך, טיפול ב-metformin נמצא בטיחותי במהלך הנקה, ואין מספיק מידע לגבי תכשירים אחרים פרט לאינסולין.

נשים עם סוכרת הריונית צריכות לעבור בדיקת העמסת גלוקוזה פומית בין 4-12 שבועות לאחר הלידה כדי לשלול סוכרת קדם-הריונית לא מאובחנת.
בדיקת HbA1C אינה אמינה, כיוון שהיא מושפעת על ידי שינויים ברמת גלוקוזה במהלך ההיריון. המציאות מוכיחה שרק 5% מהנשים עם סוכרת הריונית ממשיכות בניטור והשגחה לאחר הלידה (Carrnody וחב' ב-Research of Clinical Practice משנת 2015).

נשים עם סוכרת הריונית חייבות להימצא בהשגחה כרונית של סטאטוס הגלוקוזה שלהן, וניטור של גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים אחרים, שכן סוכרת הריונית היא גורם סיכון חזק להתפתחות סוכרת ההיריון שלהן לסוכרת type 2 או למחלת לב (Tobias וחב' ב-JAMA Internal Medicine משנת 2017).

סך 52.2% מבין הנשים המשתתפות בניסוי הידוע כ-Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome, שהיו מאובחנות עם סוכרת הריונית והיו במעקב ממוצע של 11.4 שנים, פיתחו במהלך השנים מפגע של מטבוליזם של גלוקוזה. נתון זה מושווה ל-20.1% מהמשתתפות שלא סבלו מסוכרת הריונית.
תוצאות מחקר הידוע כ-Diabetes Prevention Program outcomes Study הגיעו למסקנה שבנשים עם היסטוריה של סוכרת הריונית וסוכרת טרם ההיריון, metformin עשוי להפחית את ההתקדמות לסוכרת כרונית ב-40%, ושינויים באורח חיים עשויים להפחית מהלך לא רצוי זה ב-35% במעקב של 10 שנים בהשוואה לפלצבו (Aroda וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2015).

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
27/12/2020