חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

סוגיות נוקבות בנושא בדיקות סקר של מוטציות בגנים BRCA1/BRCA2 למניעת סרטן בנשים, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפאו שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה אוניברסיטת תל-אביב.


 


ב-14 במאי 2013 התפרסם ביומון The NY Times מאמר עליו הייתה חתומה השחקנית הנודעת  אנג’לינה ג’ולי, בו סיפרה שהתברר לה שהיא נושאת בחובה את המוטציה בגן BRCA1, וכיוון שכך החליטה להסיר בניתוח את שני שדיה.


נקל לשער את התגובה הנרגשת בדעת הקהל לצעד האמיץ בו נקטה השחקנית ואושיית החברה הזו, מה שגרר מאמרים רבים, ראיונות טלוויזיוניים, ושיחות סלון.


האם זו הדרך בה יש לנהוג במקרים של גילוי המוטציות הללו, ומה משמעות הגישה הניתוחית הרדיקאלית, להפחתת התחלואה והתמותה מסרטן.


 


הבדיקה הגנטית לגילוי המוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 שעלולות לגרום לסרטני השד והשחלות (כאשר שם הגן גזור מ-BReast  CAncer), זמינה כבר מראשית העשור הקודם, ואכן שני גנים אלה מצטיירים כדוגמאות בולטות של שימוש בכלים שמעניקה הביולוגיה המולקולארית להפחתת הסכנה של מחלה ממאירה.


שני הגנים, BRCA1 ו-BRCA2, נחשבים לגנים הפועלים לדיכוי התהליך הסרטני (tumor suppressor genes), בהיותם פעילים בתהליך התיקון של פגמים ו”משגים” שמתהווים ללא הרף במולקולת ה-DNA.


כישלון של התא בתהליך של ה-DNA repair, מותיר את חומצת הגרעין פגומה, מה שעלול להחיש התפתחות תהליכים סרטניים, בהתרבות בלתי מרוסנת של התאים הפגומים.


 


בסקירתם משנת 2007 ב-Journal of Clinical Oncology, קבעו Chen


ו- Parmigianiעל ידי מֶטָה-אנליזה, שמוטציות ב-2 גנים אלה מעלות משמעותית את הסיכון לחלות בסרטן השד והשחלה.


לאישה האמריקנית הממוצעת יש סיכון של 12% לחלות בסרטן השד בשלב כלשהו של חייה, כאשר אם היא נושאת מוטציה בגן BRCA1, גדל סיכון זה עד כדי 57%, ואילו אם המוטציה היא בגן BRCA2, הסיכון להתרחשות סרטן שד הוא 49%.


חוקרים אלה קבעו שבעוד שאישה האמריקנית ללא מוטציות בגנים הללו היא בעלת סיכון ממוצע של 1.4% בלבד ללקות בסרטן השחלות במשך חייה, הרי שמוטציה בגן BRCA1 מעלה סיכון זה עד כדי 40%, ואילו מוטציה בגן BRCA2, מגבירה סיכון זה עד 18%.


 


התועלת בביצוע בדיקת הגנים BRCA1/BRCA2 משתמעת כאשר בוחנים את הקשר בין תוצאות בדיקה זו לסטטיסטיקות של התרחשות סוגי סרטן אלה.


בנשים בהם מתגלה המוטציה, ביצוע ניתוח מניעתי בהסרה מלאה של השדיים או של השחלות, מפחית באופן דרמטי את הסיכון להופעת תהליכים סרטניים אלה.


הסרה מניעתית של השדיים, מפחיתה את הסיכון להופעה בשלב מאוחר יותר של סרטן השד בלמעלה מ-90%, ואילו הסרה מניעתית של השחלות היא בעלת השפעה דומה במניעת סרטן השחלות, ויש לה אף השפעה בהפחתת הסיכון לסרטן השד.


 


לנשים שמחליטות לא לעבור את הניתוחים הללו, הכרוכים במועקה נפשית רבה, מומלץ לעבור אחת לשנה מבחן ממוגרפיה, או MRI, וכן פעמיים בשנה מבחן אולטרה-סאונד של האגן כמו גם מדידת רמת הסמן הסרטני CA-125.


יחד עם זאת על פי Daly וחב’ בסקירה מקיפה שפרסמו ב-2010 ב-Journal of National Comprehensive Cancer Network, הפחתת הסיכון להתרחשות סרטני השד והשחלות על ידי בדיקות תקופתיות אלו, מרשימה פחות מאשר זו המושגת בגישה הניתוחית.


גם התכשירים הפומיים tamoxifen ו-raloxifen המפחיתים את הסיכון להתפתחות סרטן שד, מומלצים כיום בהתנהלות עם נשים הנושאות את המוטציות האמורות.


 


לתוצאות של בדיקת BRCA1/BRCA2 יש גם השלכות בתחומים נוספים.


במשפחות בהן יש תמונה של העברה תורשתית של סרטני שד ושחלה, על רקע מציאות המוטציות האמורות, נשים הנמצאות שליליות בבדיקה למוטציות אלו, יכולות לחסוך לעצמן את המעקבים התכופים בבדיקות שצוינו, וכן להיות מודאגות פחות באשר לסיכוייהן לפתח את המחלה.


בנשים בהן אובחן לאחרונה סרטן שד, הזיהוי של מוטציה ב-BRCA1/BRCA2 יכול להשפיע על ההחלטה באשר להסרה מלאה של השד או שמא להסתפק בהסרה חלקית, על ההחלטה לבצע בגישה פרופילקטית הרחקה של השד השנייה למרות שלא נמצא בה גידול סרטני (contralateral mastectomy) וכן על ההחלטה לביצוע ניתוח בו מורחק הגידול אך לא מוסר השד במלואו.


ניתוח מעין זה ידוע כ- breast-conserving surgery או כ- breast-sparing surgery. בין הסוגים השונים של breast-conserving surgery, ניתן למנות את ההרחקה של הגידול בלבד (lumpectomy), ההרחקה של רבע מהשד (quadrantectomy), או ההרחקה של הגידול בתוספת של הרקמה סביב הגידול ואת שכבת שרירי החזה שמתחת לגידול

(segmental mastectomy).

 


מסלול טיפולי נוסף הוא על ידי השימוש במעכבים של PARP או poly ADP-ribose polymerase, אנזים הידוע בכושרו לתקן נזקים ב-DNA. שהם משפחה חדשה של תרופות אנטי-סרטניות, הפועלות בדרך שונה מזו המתבצעת על ידי BRAC1


ו-BRAC2.


תרופות החוסמות את פעילות PARP, מאפשרות לנזק ב-DNA להצטבר עד שתאי סרטן השד מתים, ואילו תאי השד הנורמאליים נותרים בלתי מושפעים.


שני מעכבי PARP שונים, olaparib ו-BS1-201, הקטינו משמעותית את גודל השאתות בנשים עם סרטני שד מתקדמים על רקע מוטציה ב-BRAC (טיפול ב-olaparib) או במחלה גרורתית על רקע חסר ב-אסטרוגן, פרוג’סטרון ו-HER2 (טיפול ב-BS1-201).


 


אין הפתעה בכך שמהלכה המתוקשר של אנג’לינה ג’ולי העלה באופן דרמטי את מודעות נשים לבדיקת BRCA, ותגובת הציבור לצעדה של כוכבת קולנוע פופולארית זו הפתיעה בעוצמתה.


מרכזים רפואיים בהם מתנהלות בדיקות גנטיות מדווחים על פרץ של התעניינות כמו גם ביצוע הבדיקות עצמן שניתן להגדירו כ-Angelina Jolie effect. אך יש להדגיש שבדיקה למוטציות  ב-BRCA1/BRCA2, היא הרבה יותר מסובכת מאשר בדיקת סקר לרמת כולסטרול, או למדידת יתר לחץ דם, ואפילו מבדיקה ממוגרפית של השד.


מוטציות BRCA נחשבות מאוד נדירות באוכלוסיה הכללית, עם 2-3 מקרים לכל 1,000 נשים. זאת על פי Nelson וחב’ בסקירתם ב-Annals of Internal Medicine.


גם כאשר מוטציה כזו מתגלה, לרוב מדובר בווריאנט עם משמעות בלתי-ידועה, כיוון שאין מספיק נתונים כדי לקבוע האם השינוי הגנטי שנמצא אכן כרוך בסיכון מוגבר לסרטן. ידוע שבבדיקות למוטציות ב-BRCA, מופיעים וריאנטים עם משמעות לא ידועה בערך ב-10-15% מהמקרים. 


 


והערה נוספת: אף לא אחת מכל האסטרטגיות הזמינות להפחתת הסיכון לסוגי סרטן אלה, מרחיקה במלואו את הסיכון להתפתחות המחלה: הרחקה ניתוחית של השד או השחלות של אישה בריאה, היא בעלת השלכות על פוריותה ועל מבנה הגוף.


הרחקת שחלות בנשים צעירות, כמובן גורמת מייד לחידלון ווסת, מה שעלול לגרום לעליה במשקל, הגברת הסיכון למחלה קרדיו-וסקולארית, איבוד רקמת עצם, ובעיות מיניות.


לעתים נדירות יש גם ל-tamoxifen ול-raloxifene השפעות לוואי חמורות, כמו סרטן הרחם, קרישי דם, ושבץ מוחי. בנוסף, בדיקות המוטציות בשני גנים אלה, אינם זולות כלל ועיקר, אם כי עלות הבדיקה אמורה לרדת כעת, כאשר בית המשפט העליון בארה”ב הפסיק את תוקף הפטנטים בהם אחזה חברת Myriad Genetics’, ופתחה את האפשרות לביצוע בדיקות גנטיות בשני גנים אלה גם לחברות נוספות.  


 


מהן אם כן ההמלצות הנוכחיות לנשים בכל הקשור לבדיקת המוטציות ב-BRCA?


אין ספק שבדיקות הן בעלות ערך אבחוני גדול בנשים עם סיכון מוגבר לנשיאת מוטציות אלה, כפי שנרמז לדוגמה על ידי בת משפחה בה נשים בקרבה ראשונה כבר הוכחו כנושאות את המוטציות הללו.


כאשר הדבר מתאפשר, מידע רב יכול להתקבל על ידי שבודקים תחילה בת משפחה שכבר אובחנה עם סרטן שד או סרטן שחלה. אם נבדקת זו אינה נושאת מוטציה בגנים האמורים, בדיקה נוספת של BRCA1/BRCA2 בבנות משפחה אחרות היא בעלת יעילות מוגבלת. אך אם מתקבלת תשובה חיובית לנוכחות מוטציה בבת משפחה עם מחלה סרטנית, כדאי שגם בנות משפחה אחרות תבצענה את הבדיקה למוטציה הספציפית שהתגלתה.


גישה זו פחות יקרה בהשוואה לריצוף של גנים שלמים.


 


נמשיך ונדון בנושא של המוטציות ב-BRCA1/BRCA2 במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים