סוגיות הקשורות לתחלואה כרונית המתגברת בעולם עולות על כפות המאזניים
סוגיות הקשורות לתחלואה כרונית המתגברת בעולם עולות על כפות המאזניים
בכינוס האגודה הרפואית האמריקנית שהתקיים ביוני 2004, נסב אחד הנושאים המרכזיים בדיון הכללי סביב מגיפת ההשמנה (obesity) ההולכת ומחריפה בארה"ב. על מנת להדגים עד כמה תופעת ההשמנה אמנם מתפשטת באוכלוסייה שם, התבקשו הרופאים שהיו נוכחים באותה שעה באולם המליאה, למסור את נתוני גובהם ומשקלם הנוכחי, על מנת שישוקללו לקביעת ערך ה- BMI ה- body mass index שלהם. הסתבר, שאף רופאים אינם חסינים בפני מכת ההשמנה של חברת השפע המודרנית: רק 33% מבין הרופאים שהיו נוכחים באולם היו בעלי משקל נורמאלי, כאשר 47.5% מהם היו במשקל עודף, ואילו 19.5% נמצאו שמֵנים של ממש. גם אם נצא מהנחה יומרנית מעט שהרופא בן זמננו מודאג עד מאוד מהשמנת היתר של מטופליו, ומטיף להם ללא הרף להקפיד באכילה מתונה ובפעילות גופנית, אין כל הסבר רפואי ואסטתי מדוע יתעלם הרופא ממשמני גופו שלו. אכן, שניים הם המחדלים ההתנהגותיים המובהקים ביותר הכרוכים בתחלואה ובמוות טרם-עת: עישון, הממית בארה"ב מדי שנה כ-470 אלף איש, ובמקום השני הלא-מכובד מדורגת השמנת היֶתר הממיתה שם 300 אלף איש בשנה מתחלואה שמקורה באכילה יתרה ורפיסות גופנית כתוצאה מאורח חיים של רביצת-יתר (sedentary). ומוזר שדווקא בדור בו המחקר הרפואי מדגיש יותר מאשר אי-פעם את הרעה החולה שבהשמנת-יתר, ואף מעלה אל המוּדעוּת את התסמונת המטבולית שלא הייתה מוכרת עד כה, ואחד מסממניה עודף המשקל, דווקא כעת ממדי גופנו הולכים ותופחים. כ-30% מהאמריקאים המצויים לוקים בעודף-משקל, ועוד 30% הם שמנים של ממש, ו-5% מתוכם הם שמנים מאוד…בלשון המעטה.
רשימת המחלות השכיחות בקרב אנשים עם עודף-משקל כוללת את הסוכרת, מפגעי כולסטרול מוגבר, מחלת לב, יתר-לחץ דם, שבץ, osteoarthritis, אבני-מרה, סוגי סרטן שונים, והפרעות שינה טרופה הידועות כ-obstructive sleep apnea. ולאלה התווספה לאחרונה מחלת הגנחת-אסתמה. לנוכח הנתון שכשני שלישים מהגברים האמריקאים זקוקים להוריד ממשקלם, האם יש לתמוה שמפגעים כסוכרת או יתר לחץ-דם נמצאים בקו עלייה מתמיד, ושמחלת לב ושבץ מוחי שומרים בקביעות על מעמדם בעמדות 1 ו-3 ברשימת הרוצחים היעילים ביותר. אך גם אם אתם נמנים על המגזר המהווה 35% מאוכלוסיית המערב שמשקלכם בתחום הרצוי, אל לכם להתעלם מחובת ההקפדה על משקלכם. בשנים האחרונות מצביעים מחקרים שבדומה ללחץ-דם ולכולסטרול, שככל שרמותיהם נמוכות יותר כן ייטב, כן גם משקל הגוף: ככל שהוא יימצא בתחום ה"נורמה" התחתון, בריאותכם תצא נשכרת. לכן אנו עדים לעדנה מנת-חלקו של המושג BMI, המדד המקובל והאמין להערכת מסת הגוף. למרבה ההפתעה החלו משתמשים במושג BMI במתכונתו הנוכחית כבר בשנת 1869, ללמדכם שכבר לפני 140 שנה, מושגי השמנת-יתר ומִתְאר הגוף עוררו עניין. למעשה BMI הוא המדד המדויק ביותר להשמנה והסתכנות רפואית, בהסתייגות האחת שרמת דיוקו פחותה בגברים מעל גיל 65 שנה, או בגברים צעירים ושריריים במיוחד המטפחים בשקיקה את גופם (body builders). חישוב ערך BMI פשוט כאשר הערך מתקבל על ידי חלוקת משקל הגוף (בק"ג) בערך המתקבל מהעלאת גובה הגוף (במ`) בחזקה השנייה. לדוגמא, גבר שמשקלו 80 ק"ג וגובהו 1.80 מ`, משוואת BMI שלו תֵראה כדלקמן: 80/1.8X1.8 והתוצאה 24.7, מדרגת אותו ממש בגבול העליון של תחום הנורמה וכדאי שיקפיד מכאן ואילך על מנהגי האכילה והפעילות הגופנית שלו.
אכן, כיצד נקבעו תחומי המשקל המומלצים? עד לפני שנים מעטות הסכימו הרופאים שהקו המפריד בין תחומי המשקל התקין לבין עודף משקל עברו בנקודת BMI=27.8. אך ארגון הבריאות העולמי (WHO) בהמלצותיו מסוף שנות ה-90 ובהתחשב במגמות תחלואה כרונית בעולם, שאומצו על ידי ארגוני התזונה האמריקנים, הביאו להקשחת ערכי BMI, והפחתתם לערכים הבאים: גברים עם BMI הנמוך מ-18.5 נחשבים רזים מדי; אם ערכי BMI שלהם בתחום בין 18.5-24.9 משקלם תקין; אם לעומת זאת ערך BMI נקבע אצלם בין 25.0-29.9 הם במשקל עודף מתון; ערכי BMI שמעל 30.0 מצביעים על גבר שמן של ממש. אך הדאגה הגוברת בחוגים רפואיים מממדי ההשמנה ההולכים וגדלים הביאה לניסויים קליניים בהם נבחן השוני בערכי BMI אפילו בתחום הנורמאלי ובתחום משקל היתר המתון. על מנת לחדד את הבנתנו את היחס בין משקל ובריאות, צרפו חוקרים מידע מסקר של 51,529 רופאים גברים, ומסקר של 121,701 אחיות, כאשר כל המשתתפים בשני סקרים אלה מסרו פרטים על הרגלי האכילה שלהם, על הרקע הרפואי, אורח חיים (עישון, פעילות גופנית, שתיית אלכוהול וכו`), ונתוני המשקל והגובה שלהם. כל המשתתפים היו במעקב רפואי למשך 10 שנים, ובפרק זמן זה אף נרשמו שינויים בערכי BMI. התוצאות שהתקבלו, לא במפתיע, היו דומות בגברים ובנשים, והצביעו על עלייה דרמטית בקרב אלה עם BMI שמעל בהסתכנות במחלת הסוכרת, כמו גן עלייה משמעותית בתחלואת הלב, בנתוני יתר לחץ הדם, שבץ והופעת אבני מרה. כן נמצא שגם אלה בתחום עודף-משקל מתון של 25.0 עד 29.9 מסתכנים בכל אחד מהמפגעים האמורים, בהבדל האחד שגברים היו צפויים יותר לשבץ-מוחי כאש נשים הסתכנו יותר בהופעת אבני-מרה. אך מחקר זה מאזור מזרח ארה"ב, בחן גם את התאחיזה בין תחלואה לבין רמות BMI בתחום ה"תקין" של 18.5-24.9, ונמצא שגברים ונשים עם ערכי BMI שבין 22.0-24.4 היו משמעותית יותר צפויים ללקות באחת מהמחלות "התלויות במשקל", מאשר חבריהם הרזים יותר עם ערכיBMI של 18.5-21.9. זהו מידע שקול המוליך למסקנה שאם BMI מתחת ל-25.0 נחשב "בריא", הרי BMI מתחת ל-22.0 בריא עוד יותר.
אך אם תוצאות המחקר האמריקני ממליצות לרדת בסולם BMI אל מתחת לגבול 22.0 כדי להישמר ממחלות, גם מחקר בריטי שבחן 7,753 גברים קבע את ערך BMI של 22.0 כגבול נכסף, כאשר עליה של יחידה אחת בסולם ה-BMI שוות-ערך לעלייה של 10% במחלת הלב ובשיעורי התמותה. בדומה, ביפאן נקבע בין הגברים ערך BMI של 22.5 כאידיאלי, ואילו מחקר Framingham הידוע מאזור בוסטון ממליץ על ערך של 22.6. בגברים נורווגיים נקבע ערך מועדף של 21.6 בגיל 20 שנה, וערך של 24.0 בגיל 70 שנה. מחקר של האגודה האמריקנית לסרטן משנת 1999 מצא שגברים עם ערכי BMI של 23.5-24.9 הם בעלי סיכוני התמותה הנמוכים ביותר.
בעוד שערך BMI נותן הערכה כללית על תְקינוּת או עודף המשקל, אין בו לתת מידע כיצד מחולק שומן הגוף בחלקיו השונים. למרות שעודף שומן תמיד אינו רצוי, יש שומני גוף הגרועים מאחרים. למרבה הצער, גברים נוטים לצבור שומן דווקא ברצועת הבטן, וכאן דווקא פגיעתו רעה. כדי לקבוע מהו מצבור השומן העודף, ניתן לחשב את היחס של היקף קו המותן או החגורה לזה של היקף קו הירכיים (waist-to-hip ratio). כיצד ניתן לתרגם את היחס המתקבל מחלוקת שני ההיקפים האמורים לנושא של סיכון בריאותי. אם כן, הסיכון להתקף לב גדל בהדרגה בגברים עם יחס היקף מותן/ירך הגבוה מ-1.0, ואילו בנשים סכנה זו מתחילה כשהיחס האמור גבוה מ-0.85. לדוגמא, גברים עם יחס היקף מותן/ירך שמעל 1.0, סיכון התמותה בהם כפול בהשוואה לגברים עם יחס הנמוך מ-0.85. המחקר המצוטט תדירות שנערך בארה"ב על המעקב בקרב גברים שהם רופאים (Health Professional Study), הצביע על כך שאלה עם יחס מותן/ירך הגבוה מ-0.98 סיכונם ללקות בשבץ מוחי גדול פי 2.3 בהשוואה לגברים עם ערך יחס הנמוך מ-0.89. אכן, הבדל כה משמעותי בהתרחשות שבץ מוחי כאשר מדובר ברצועת שומן עודף המצטברת בהפרש גובה של 30 ס"מ של מיקום אותה רצועת שומן במורד הגוף! אך בעוד שיחס ההיקף מותן/ירך יכול להוות מדד ניבוי חשוב למחלת לב ולשבץ, מדד פשוט עוד יותר הוא היקף המותניים או ה….כרס. היקף מותניים שמעל 100 ס"מ מגביר את הסיכון בתחלואת הלב וכלי-הדם, ואלה ביניכם עם היקף מותניים של 115 ס"מ מסתכנים באופן מוחשי ביותר. ואם ליבכם גס בהסתכנות העודפת לתחלואת ליבכם, אולי תשאפו להצר היקף המותניים וממדי הכרס המשתפלת אם הנתון הבא הנובע ממחקר הרופאים האמריקנים יובא לידיעתכם: גבר עם היקף מותניים של 107 ס"מ סיכוייו גדולים פי-2 לפתח אין-אונות בהשוואה לגבר שהיקף מותניו אינו עולה על 81 ס"מ.
צריך להפנים את התובנה שעודף שומן באזורי גוף שונים שאינו מוסיף חן למתאר הגוף או גזרתו, הוא תהליך הדרגתי שנמשך שנים לא מעטות בהן לא הוקפד המאזן הקלורי של הגוף, באופן שאכילת-יתר הייתה מלווה בבטלה של אי פעילות גופנית נאותה. לכן גם שגויה המחשבה של מיליוני אמריקאים ואנשים ברחבי העולם שניתן להרחיק את מרבצי השומן העודפים כהרף עין בניתוח שאיבת שומן המתבצע על ידי מנתחים פלסטיים (liposuction או apronectomy), ובכך להביא אל פתרונה את בעיית שומני היתר. אמנם כן, יש אמנם שיפור מיידי של הגזרה, אך מחקרים שהתפרסמו ב-2004 מדגישים ששאיבה כירורגית של השומן, אינה מתקנת את המטבוליזם הפגום ולבטח אינה משפרת את הבריאות. יתרה מכך, אין ניתוח בנמצא שיכול להרחיק את שכבות השומן העודף העוטפות אברים פנימיים באזור הבטן, מה שמכנים visceral obesity. זאת ועוד, ברוב המקרים, בחלוף זמן מניתוח שאיבת השומן, נוטה שכבת השומן לשוב ולרפד בעודף את אותם אברים מהם הורחקה בניתוח. לכן צריך לנסות ולהחזיר במתינות ובנחישות את ממדי הגוף לקדמותם. אין זו משימה קלה, ורבים אף מתייחסים אליה כבלתי-אפשרית. לא כל גבר בן 50 שנה יכול לצפות ל-BMI של 22.0 או לערך יחס מותן/ירך של 0.85. אך ניתן בהחלט לשאוף לחזור לממדי BMI של 25.0, ואין לעשות זאת בעזרת "דיאטת רצח" ותכניות הרזיית-בזק, המתפרסמות ללא הרף: משקל גוף היורד במהירות תוך שבועות מעטים, יחזור לקדמותו ממש באותה מהירות. יש לשאוף לדיאטה מתונה בה תפסידו 250 גר` עד 500 גר` ממשקל הגוף מדי שבוע, וכך תוך 6 חודשים עד שנה מחוג המאזניים יצנח באופן משמעותי. להשגת יעד זה, יש צורך בנחישות ובעמידה בפני פיתויים טעימים, ובהכרה שהפיקוח וההקפדה על משקלכם יש בהם השקעה נבונה לטווח ארוך.
צריך לדעת שעל מנת להפסיד במשקל, עליכם להמעיט במספר הקלוריות שאתם מפיקים מהמזון. לשומן שבמזון יש ערך קלורי גבוה, 9 קלוריות לכל גרם של שומן, ובכך הופך שומן למרכיב המזון העתיר ביותר בקלוריות. לכן יש להשתדל להוריד את צריכת השומן בדיאטה אל מתחת לגבול של 30% ממכסת הקלוריות היומית. וכמובן שיש להעדיף שומנים "בריאים" כאלה הנמצאים בשמן זית, בדגים, באגוזים. אך גם באלה אין להפריז כי התכולה הקלורית שלהם דומה לזו שבשומנים רוויים או בחומצות שומן מסוג טרנס, שאינם רצויים לבריאות. ואת מקומם של שומנים במזון, יש להמיר במזון משביע עתיר-ויטמינים, ועשיר הסיבים כחיטה מלאה, ירקות ופירות. כמו כן אל תרבו באכילת פחמימות, ולבטח כדאי להימנע מאכילת סוכרים פשוטים או מאכלי פחמימות הנספגים בקלות ומעלים במהירות את רמת הסוכר בדם, דהינו פחמימות עם מדד גליקמי גבוה (high glycemic index). אך גם אם תפחיתו את צריכת המזון השומני עתיר הקלוריות, תמצאו זאת כמעט בלתי אפשרי להקפיד על הפחתת המשקל ללא פעילות גופנית נלווית. הליכה נמרצת של 30 דקות מדי יום אמנם טובה לבריאות, אך כדי להשיל מעליכם קילוגרמים מיותרים, יהיה עליכם להחיש את צעדיכם או להגדיל את מכסת ההליכה היומית ל-45 דקות עד שעה. ולהליכה ניתן אף להוסיף פעמיים או שלוש פעמים די שבוע אימון גופני על מכשירים או בעזרת הרמת משקלות במכון כושר.
ולסיום, יש לזכור את מסקנותיו של מחקר עדכני שהפחתת 5 קילוגרמים במשקל הטובה לגזרה, מעלה את רמת הכולסטרול "הטוב" HDL ב-2 מיליגרם לדציליטר, והפחתת 8 קילוגרמים במשקל תביא להורת לחץ הדם ב-18 יחידות. ומי שנשכר משינויים קלים אלה הוא הלב. יְדוּען כּרסתן התבטא לאחרונה בחיוך, ש"אינך יכול להיות עשיר ורזה בעת ובעונה אחת". המחקרים המצוטטים למעלה אינם מתייחסים לקשר בין עושר ובריאות, אך מוצאים מתאם רב בין מבנה גוף רזה ובריאות. לתובנה הרפואית המקובלת כיום אין דבר נגד עושר, ואין גם כל הוכחה ניצחת שכרס משתפלת היא פועל יוצא של עושר בממון. אדרבא, גם העשירים בינינו שאכילה דשנה היא להם פיתוי יומיומי, וגם אלה שאין גאוותם בעושרם, אלה גם אלה יצאו נשכרים מאכילה מתונה ונכונה ומפעילות גופנית סדירה. וזהו שכר של ממש-בבריאות משופרת.
בברכה, פרופ` בן עמי סלע
להלן שני ספריו של פרופ` בן עמי סלע:
"הומוציסטאין" ו"המדריך לבדיקות מעבדה רפואיות"
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
