חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

נתונים על ההדבקה בנגיף הגורם להרפס זוסטר – שלבקת חוגרת, חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי
סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה
מולקולארית  וביוכימיה, הפקולטה לרפואה
סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

סיבוכי המחלה:
הסיבוך השכיח ביותר של הרפס זוסטר ידוע כנוירלגיה פוסט-הרפטית
(
Postherpetic neuralgia), ובניגוד לרוב האנשים בהם הכאב יחלוף עם היעלמות השלפוחיות
העוריות, בחלק מהחולים הכאב נמשך לאורך זמן רב של שבועות ואפילו עד שנים, אם כי
לרוב היא נמשכת עד 6 חודשים. שכיחות התופעה והמשך שלה עולים עם הגיל.
הכאב ייחודי ומופיע בצורת תחושת שריפה המופיעה כהתקפים קצרים או ממושכים ולעיתים
הוא קבוע. ההחמרה בעוצמת הכאב בתגובה לכל מגע פיזי בגד או מים. עקב תופעה זו של
הנוירלגיה הפוסט-הרפטית המופיעה ב-5-32% מכלל מקרי הרפס זוסטר, איכות החיים של
הלוקים בה נפגעת, לעיתים בצורה קשה.

אחד הסיבוכים
השכיחים ביותר הוא סיבוך עיני (אוקולרי) הידוע כ
herpes zoster ophthalmicus
ומורכב משני תרחישים:
(א)
ulcerative keratitis
שמתבטא בכאב ובאדמומיות בעין המעורבת, ושינויים בראייה התלויים במיקומו של הכיב;
(ב) התופעה של
acute angle closure glaucoma המופיע ככאב באזור העין, ראייה מטושטשת וכאבי ראש. תופעה נוספת
מוכרת כנוירלגיה טריגמינלית-כאב חד, דוקר, לעתים דמוי שוק חשמלי באזורי הפנים
המעוצבבים על ידי העצב הטריגמינלי. כאמור, הסיבוכים העיניים שכיחים ומתרחשים כאשר
הנגיף מדביק את החלק האופתלמי של העצב הטריגמינלי (עצב המשולש).
הדבקה מסוג זו עלולה לגרום לדלקת הלחמית (
conjunctivitis), keratitis,
התכייבות של הקרנית, דלקת של קשתית העין וגוף העטרה
(iridocyclitis) ללחץ תוך-עיני (גלאוקומה) ואף לעיוורון בהיעדר טיפול נאות (Opstelten ו-Zaal ב-British Medical Journal משנת 2005), Harding וחב’ ב-British Journal of Ophthalmology משנת 1987 ו-Shaikh ו-Ta
ב-
American Family Physician
משנת 2002).

סיבוכים נוספים
של המחלה, כוללים זיהום בקטריאלי משני של השלפוחיות (1.1% מהמקרים), נזק תחושתי
(1.8% מהמקרים), שיתוק של עצבים היקפיים (1.8% מהמקרים), אנצפליטיס והרפס זוסטר
מפושט (1.7% מהמקרים) (
Oxman
וחב’ ב-
New England Journal of Medicine משנת 2005).
הרפס זוסטר קטלני אך לעתים נדירות באלה עם מערכת חיסון פעילה, אך עלול לסכן את
חייהם של בעלי מערכת חיסון כושלת.

מהן צורות
החיסון המומלצות?

שתי צורות החיסון קיבלו רישוי למניעת הרפס זוסטר ונוירלגיה בתר-הרפטית בקשישים,
Zostavax ו-Shingrix: שנות מחקר רבות הולידו
בשנת 2005 את התרכיב החי המוחלש
Zostavax, שאושר על ידי ה-FDA שנה מאוחר יותר. הנגיף המוחלש הוא בן הזן של הנגיף המשמש בחיסון
לאבעבועות רוח, אך בעל פעילות גבוהה יותר בסדר גודל, וניתן בהזרקה תת-עורית
חד-פעמית לזרוע.
Zostavax
עדיין מומלץ בבריטניה עבור מבוגרים בגיל 70-80 שנה, אם כי בארה”ב הוועדה
המייעצת בנושאי חיסונים
ACIP,
בעדכון שלה מינואר 2018 ממליצה כיום על שימוש בתרכיב
Shingrix לבני 50 שנה ומעלה (Dooling וחב’ ב-Morbidity & Mortality Weekly Report
משנת 2018).
Shingrix
תרכיב המכיל תת-יחידה רקומביננטית של הנגיף.
Shingrix אושר לשמש למטרת חיסון
בארה”ב בשנת 2017, ובאירופה בינואר 2018.
Shigrix מומלץ ללא קשר אם היו או
לא היו אפיזודות קודמות של הרפס זוסטר, או אם המטופל חוסן בעבר עם
Zostavax.

Zostavax הוא פרפרט תוך הקפאה בואקום של נגיף וריצלה-זוסטר המוחלש. יש
ראיות לכך שחיסון זה מפחית את הסיכון להרפס זוסטר ב-51% למשך זמן ממוצע של 3.1
שנים, ומפחית את הסיכון ל-
post-herpetic
neuralgia
ב-67% (Oxman וחב’ ב-New England Journal of  
Medicine
משנת 2005).
יש התוויית-נגד עם התרכיב החי במטופלים עם מערכת חיסון פגועה באופן חמור, בנשים
הרות ובילדים. יעילות
Zostavax
יורדת בגיל המתקדם, ויעילות החיסון מתפוגגת לחלוטין 10 שנים לאחר החיסון (
Morrison וחב’ ב-Clinical Infectious Diseases
משנת 2015).

Shingris הוא תת-יחידה רקומבינטית המכילה את אנטיגן הגליקופרוטאיני E של דופן הנגיף, ואת ה-adjuvant  AS01B. חיסון עם Shingrix מחייב 2 הזרקות לשריר בהפרש של 2-6 חודשים אחת מהשנייה. יעילות
חיסון עם
Shingix
גדולה משמעותית מזו של
Zostavax
בהפחיתו את הסיכון להדבקה עם הרפס זוסטר ב-97%, כאשר משך המעקב המוצע נמשך 3.2
שנים (
Lai וחב’ ב-New England Journal of Medicine
משנת 2015, ו-
Tricco
וחב’ ב-
British Medical Journal  משנת 2018).
מחקרים מוקדמים הצביעו על כך שחיסון חד פעמי עם
Shingrix אינו מייתר תגובה חיסונית
חזקה, ולכן חיוני לבצע חיסון חוזר לאחר מספר חודשים (
Chlibek וחב’ ב-Vaccine משנת 2014). בניגוד ל-Zostavax, היעילות של Shingrix גבוהה גם לאנשים בגיל
שמעל 70 שנה. יעילות החיסון ב-
Shingrix פוחתת קלות לאחר 4 שנים מהחיסון, ואין נתונים על פרק הזמן המרבי,
בו החיסון בתכשיר האחרון עדיין בתוקף (
Cunningham וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2016).

כיוון ש-Shingrix אינו תרכיב חי, לכן הוא
תיאורטית בטיחותי גם למטופלים עם מערכת חיסון לא אופטימלית, אך יחד עם זאת ה-
ACIP עדיין לא פרסם הנחיות
מחייבות האם ניתן לחסן עם
Shingrix מטופלים עם מערכת חיסון מוחלשת. יש לציין ש-Shingrix גורם ליותר תגובות לאחר
החיסון, מאשר
Zostavax.
תגובות סיסטמיות דרגה 3 כתוצאה מהחיסון, המוגדרות כתגובות המונעות פעולות
יומיומיות נורמליות, שכיחות יותר לאחר החיסון השני עם
Shingrix. כמו כן  Shingrix יעיל ובטיחותי במטופלים שחוסנו קודם לכן עם Zostavax (Grupping וחב’ ב-Journal of Infectious Diseases
משנת 2017).
לחולים מעל גיל 60 העלולים להיות במצב של דיכוי חיסוני לפני תחילת
טיפולים כימותרפיים, יש לתת מנה של החיסון בהקדם האפשרי, לפחות 30-14 ימים לפני התחלת הטיפול
המדכא חיסון. בחולים הנוטלים טיפול ב-
Acyclovir אוFamciclovir ,Valacyclovir  יש להפסיק את הטיפול לפחות 24 שעות לפני מתן
החיסון, ולחדשו שבועיים אחרי השלמת החיסון, זאת כיוון שתכשירים אלה מפריעים לשכפול
הנגיף הנמצא בחיסון ובכך מפחיתים את יעילות החיסון. 

מתי יש להשתמש
בתכשירים אנטי-נגיפיים?

הרפס זוסטר הוא תרחיש המתפוגג מאליו, אך יש לשקול טיפול אנטי-נגיפי בעיקר באלה
שמחלתם הייתה חמורה במיוחד, אלה בגיל מעל 50 שנה, אלה עם מערכת חיסון מוחלשת, או
אלה בהם יש מעורבות של עצב הפנים הטריגמינלי. הטיפול האנטי-נגיפי נמשך בדרך כלל 7
ימים, או 10 ימים באלה עם מעורבות עינית. הטיפול לרוב כרוך בנטילה פומית של
תכשירים אנטי-נגיפיים כגון
famciclovir
,aciclovir
, ו-valaciclovir.
הטיפול יעיל ביותר כאשר הוא מתחיל במהלך 72 השעות מאז הופעת הפריחה העורית. יש
חלופה של עירוי תוך-ורידי של
aciclovir, ואילו מריחה מקומית טופיקלית על פני העור אינה מומלצת. הטיפול
נועד  להפחית את הרפליקציה של הנגיף, ולהפסיק את הופעת נגעים עוריים חדשים,
לשלוט בכאב, למנוע סיבוכים עיניים, ולהפחית את הסיכון של הופעת נוירלגיה
פוסט-הרפטית.
יש להקפיד על שמירת הנגעים העוריים נקיים ויבשים כדי למנוע הופעה של הדבקת-על
חיידקית. יש להימנע גם ממשחות עור אנטיביוטיות, או מחבישת העור בגזה או בתחבושות
דביקות למיניהן, העלולות לגרום גירוי וגרד ולעכב את תהליך הריפוי. 

מטופלים עם הרפס
זוסטר עם מעורבות של העיניים, חייבים להגיע בדחיפות לטיפול אצל רופא העיניים, שכן
שם תחילת הטיפול דחופה במיוחד. מעבר לטיפול האנטי-נגיפי יש להקפיד על סיכת העין עם
טיפות מתאימות, בייחוד למטופלים עם רפלקס מצמוץ פגום. למנוע נזק לאפיתל של הקרנית.
טיפולים נוספים כוללים משככי כאבים, טיפות עיניים אנטיביוטיות, להגנה על פני העין
או טיפות קורטיקו-סטרואידיות. 

כיצד להתגבר על
הכאבים האופייניים של הרפס זוסטר?

כאשר הכאבים מתונים, משככי כאבים הם פרצטמול או
ibuprofen (הידועים כדקסמול וכן
כאדביל, מוטרין ונוירופן),  כאשר הכאבים חזקים יותר משככי כאבים אופיואידיים
הם חלופה. יש הממליצים על משחת לידוקאין, וכן תכשירים חוסמי מעבר פולסים עצביים.
משחה המכילה
calamine
יעילה אף היא במקרים של נגעי-עור פתוחים למניעת כאב וגרד.
Calamine היא משחה שיש עדויות
לשימוש בה לפני 3,500 שנה והיא מכילה שילוב של אבץ אוקסיד ושל 0.5% 
ferric oxide או Fe2O3.  

כאבים בנוירלגיה
פוסט-הרפטית:

בכאבים קלים עד מתונים ניתן לטפל בתרופות לא-סטרואידיות נוגדות דלקת (
NSAIDs) או בפרצטמול, לבד או
בשילוב עם משככי כאבים אופיואידים דוגמת קודאין או טרמדול (
Wu וחב’ ב-Pain משנת 2000, Rowbotham וחב’ ב-JAMA משנת 1998, ו-Watson וחב’ ב-Neurology משנת 1998).
שימוש מקומי במשחת
Capsaicin
עשוי אף הוא להקל על הכאבים (
Bernstein וחב’ ב-Journal of the American Academy of
Dermatology
משנת 1988, Backonja וחב’ ב-Lancet Neurology משנת 2008, ו-Derry וחב’ ב-Cochrane Database System Review
משנת 2017).
ניתן גם לטפל בכאבים מתונים עד חמורים בטווח הקצר עם משככי כאבים אופיואידים חזקים
יותר כגון
oxycodone
או מורפין. כאשר הטיפולים האחרונים אינם יעילים ניתן לטפל בנוגדי דיכאון
תלת-ציקליים כגון
amitriptyline
(על פי
Saarto
ו-
Wiffen
ב-
Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry
משנת 2010, או בתכשירים נוגדי-פרכוסים כגון
gabapentin ו-pregabalin (על פי Roth וחב’ ב-Current Medical Research Opinion
משנת 2010, ו-
Wiffen
וחב’ ב-
Cochrane Database System Review משנת 2017, ו-Semel וחב’ ב-BMC Family Practice משנת 2010).
מטה-אנליזה לא מצאה כל הבדל בשיכוך הכאב בין
gabapentin ונוגדי-דיכאון
תלת-ציקליים (
Chou
וחב’ ב-
Journal of General Internal Medicine משנת 2009). 

בברכה, פרופ’
בן-עמי סלע.

 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים