חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

נתונים מעיקים אחדים על תעוקת החזה – אנגינה פקטוריס, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם


פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


אל תעוקת חזה יציבה ניתן להתייחס כאל תעוקת חזה צפויה, שכן התכונה המאפיינת שלה היא כמות המאמץ או רמת ההתרגשות, המעוררים את האפיזודה של תעוקת חזה יציבה.


לחלק מהסובלים מסוג זה של תעוקת-חזה, מדובר במגבלות קלות בפעילותם הגופנית, כגון במגבלה לטפס בגרם מדרגות כפי שנהגו לבצע ללא היסוס בימים הטובים של בריאות מלאה. לאחרים, פעילות גופנית כלשהי עלולה להפוך אתגר, בגין אותה תחושת מועקה.


הופעת תסמינים של תעוקת-חזה יציבה עלולה להשתנות באופן משמעותי בשעות היום השונות, כנראה בגלל שינויים במהלך היממה באופן בו עורקים מתכווצים או מתפשטים, מה שנהוג לכנות “גמישות כלי הדם” (vascular tone).


היציבות היחסית באופן בו מתרחשים תסמיני תעוקה-יציבה, נובעת מכך שגם הרובד הטרשתי (plaque) המצר את העורקים הכליליים, יציב אף הוא לפחות בשלבים המוקדמים של תהליך פתולוגי זה. אנשים לומדים לחיות שנים עם תעוקת חזה יציבה, תוך שהם מקציבים יותר זמן למנוחה, רגיעה, או אף השלימו עם נטילת טבלית של ניטרוגליצרין מתחת ללשון, הפתרון המהיר והיעיל המרחיב את כלי הדם ומקל על תחושת הלחץ ומועקה. 


 


יציבות יחסית זו אינה נחלתם של אלה עם תעוקת-חזה בלתי יציבה, בה התסמינים אינם כה צפויים והם מתרחשים כהרף עין ובמפתיע, ואף במנוחה ורגיעה מוחלטת. כאשר רובד טרשתי שהיה יציב עד כה נתלש מתאחיזתו בדופן העורק הכלילי, הוא יחסום אותו כליל. אם כי תסמיני הלחץ והכאב עלולים להיות דומים באופיים לאלה שבתעוקה יציבה, הם הרבה יותר תכופים, וחמורים יותר בעוצמתם, עד כי תחושות הלחץ והדחק גורמות לכאב של ממש, הכרוכה לא אחת בהחשת הסובל לחדר מיון לביצוע בדיקות שהרי התייחסות לתעוקה בלתי-יציבה היא לעתים כאל תהליך מקדים לאוטם שריר לב (preinfarction).  


 


כצפוי, הרופא בחדר המיון ינסה לדלות מהמטופל נתונים על גורמי סיכון אפשריים כעישון, סוכרת, יתר לחץ-דם, או סיפור משפחתי של מחלות לב.


הרופא יקשיב לרחשי הלב כדי לנסות ולזהות קולות המעידים על בעיות עם שסתומי הלב או עם כשל הלב.


כמעט כל אדם עם תעוקת-חזה, יעבור בדיקת א.ק.ג. המנטרת את הפעילות החשמלית של הלב. בדיקת א.ק.ג. עשויה לגלות אי-ספיקה של שריר הלב, גם כאשר אין מדובר במצב של תעוקת החזה. א.ק.ג. עשוי גם לסייע לרופא בגילוי קצב פעימות לב בלתי סדיר, העלול להיגרם על ידי אי-ספיקת שריר הלב, או על ידי התעבות שריר הלב כתוצאה ממאמץ-יתר כרוני בפעילות הלב.


לעתים עשוי הרופא לבצע בדיקת א.ק.ג. במאמץ, תוך הליכה מהירה על מסוע משופע (treadmill) או בעת רכיבה על אופניים נייחות. מבחני עקה או מאמץ אלה, יראו כיצד מגיב הלב בהפעלת מאמץ, בתנאי מאמץ מבוקרים.


אי-ספיקה של שריר הלב, שלא זוהתה בא.ק.ג. במנוחה, עלולה לבוא לביטוי ולהתגלות במבחן במאמץ.


חלק מאלה עם תעוקת חזה המגיעים לבית החולים, יעברו בדיקת אכוקרדיוגרפיה במאמץ, בה משתמשים בגלי על-שמע (ultrasound) לבחון את צלליות הלב (images), ואחרים יעברו בדיקות כגון צנתור העורקים הכליליים להעריך את דרגת חסימתם.


בדיקות אחרות הנמצאות בשימוש הולך וגובר בברורים של מצבי תעוקת חזה, הם סריקת CT במהירות גבוהה, ואף יותר מכך מיפוי עורקי הלב הכליליים על ידי הזרקת חומר מצב לעורקים בעזרת צנתר, שמאפשר תמונת רנטגן ברורה יותר לגילוי חסימה עורקית.


 


הטיפול בתעוקת חזה:


במקרים של תעוקה יציבה קלה עד מתונה, הטיפול יהיה כמעט תמיד שמרני-תרופתי. כאמור, ניטרוגליצרין, היא התרופה האיקונית מרחיבת כלי הדם, שיעילותה לפתרון מהיר ככל האפשר של התסמינים שרירה ועדיין קיימת שנים רבות.


אך ניטרוגליצרין מרחיב ורפה יותר ורידים מאשר עורקים. אך גם בכך יש כדי לסייע ללב, שהרי ורידים גדולים המורחבים מפעולת ניטרוגליצרין, יפחיתו את מהירות החזרת הדם ללב, ובכך יפחיתו את העומסים עליו. יחד עם זאת יש דור חדש של תרופות מקבוצת הניטראטים לטווח-ארוך, שניתן ליטול אותן על בסיס קבוע בגישה מניעתית.


יש גם טיפולים בניטראטים הניתנים בצורת משחה על פני העור, דיסקיות-עור בשחרור איטי של ניטראטים לטווח פעילות ארוך, כל אלה יותר בגישה מניעתית של תסמיני התעוקה, שכן הניטראטים פועלים על ידי הפחתת דרישות החמצן של שריר הלב.


 


אלה עם תעוקת-חזה יציבה מטופלים בדרך כלל בתכשירים חוסמי-ביתא, שכן על ידי הפרעה לפעולת מערכת העצבים הסימפאתטית ופעילות ההורמונים אפינפרין ונוראפינפרין, חוסמי-ביתא מסייעים להאטת פעילות הלב והפחתת הדרישה שלו לאספקת דם מחומצן.


חוסמי ביתא מקובלים למטרה זו הם carvedilol וכן  propranolol ו-atenolol.


אם חוסמי ביתא אינם יעילים, או שתופעות הלוואי שלהם בלתי נסבלות, חלופה מקובלת היא בטיפול בתכשירים חוסמי תעלות סידן, שכן האחרונים מרחיבים את העורקים הכליליים וכן מפחיתים את הדרישות האנרגטיות של הלב.


כל השרירים זקוקים לדרגות שונות של סידן לפעילותם, ועל ידי הפחתת כמות הסידן החודרת לתאי השריר בחסימת תעלות הסידן, התכווצויות השרירים (spasms) הגורמים לכאבים בחזה פוחתות. תכשירים חוסמי תעלות סידן מקובלים הם nifedipine (שם מותג Adalat), וכן amlodipine.


מטבע הדברים גם תכשירים המעכבים את האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE), וגם תכשירים חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין, מפחיתים לחץ-דם ומביאים להרפיית עורקים בגוף, יש להם שימוש סביר במצבי תעוקת חזה.


 


גם תכשירים נוגדי טסיות דם (platelets) יש להם משמעות בטיפול בתעוקת חזה, שהרי בהפיכת טסיות הדם לפחות “דביקות”, תפחת הסכנה ליצירת קריש דם, וממילא אף לחסימת עורקים כליליים עם כל המשתמע מכך.


לכן בגישה מניעתית נטילה יומית של אספירין במינון נמוך של 75 עד 100 מיליגרם, או clopidogrel  (שם מותג Plavix) לאלה שאספירין גורם אצלם לתופעות לוואי לא נסבלות, גם כן בשימוש בסובלים מתעוקת החזה.


תכשיר חדש יחסית בשם ivabradine המביא להפחתה ממשית בקצב הלב, וממילא להשפעה נוגדת אי-ספיקת שריר הלב, ונוגדת סבל של תעוקת החזה, שייך למשפחה חדשה הידועה כ-If inhibitor. תרופה זו פועלת על ידי הפחתת קצב הלב במנגנון השונה מזה של חוסמי ביתא או חוסמי תעלות הסידן, והיא נותנת פרק זמן ארוך יותר לדם לזרום ולהגיע לשריר הלב. היא אושרה לשימוש באירופה בשנת 2005, ומומלצת לאלה עם תעוקת-חזה יציבה, לאלה עם קצב סינוס נורמאלי של הלב, שאינם מגיבים טוב לחוסמי ביתא, ונמצא שיעילותה אינה נופלת מזו של atenolol או של amlodipine.


 


נראה שבשורה של ממש בתחום התרופות החדישות לטיפול בתעוקת חזה היא התרופה נוגדת התעוקה  ranolazine או Ranexa, שאושרה בינואר 2006 על ידי ה-FDA לשימוש בארה”ב. תרופה זו פועלת כנראה על ידי שינוי ברמת הנתרן התוך-תאי, ובכך משפיעה בעקיפין על פעילות תעלות הסידן הנמצאות בתלות בנתרן, ובכך נמנעת העמסת יתר בסידן הידועה כמעודדת אי-ספיקת שריר הלב.


למעשה, ה-FDA אישר תרופה זו כתרופת קו-ראשון לטיפול בתעוקת-חזה כרונית. בין שאר יתרונותיה של התרופה מדגישים ב-FDA שהיא מפחיתה הפרעות קצב הלב, כולל הפרעות קצב לב חדרי הלב, מפחיתה פרפור פרוזדורים וכן היא מפחיתה את האטת קצב הלב המסוכנת הידועה כ-bradycardia.


פרופ’ Eugene Braunwald מהרווארד, מהקרדיולוגים המובילים בעולם, מדגיש שתרופה זו גם מורידה את מדד ההמוגלובין A1C, דהיינו משפרת את איזון הסוכר בחולים עם סוכרת, שזהו ערך מוסף של תרופה זו. 


באפריל 2008 אושרה תרופה זו באירופה תחת שם המותג Latixa, לטיפול באלה עם תעוקת-חזה יציבה.


 


פרט לטיפולים התרופתיים יש עוד כמה חלופות להקל את תעוקת החזה. באופן אולי מפתיע נמצא שפעילות גופנית מתונה טובה כטיפול לטווח ארוך לתעוקת החזה, כנראה על ידי שיפור לחץ הדם, ושפיעה משופרת בעורקים הכליליים. ברור שבאותם מקרים מתקדמים של תעוקת-חזה, בהם  ההחמרה של מדדים קרדיאליים מגיע לכדי סיכון ממשי לחיים, נגיע לשלב הגישה החודרנית, אם על ידי החדרת צנתר ובערתו פתיחת עורקים כליליים על ידי בלון או תומכן (stent), או בגישה האולטימטיבית של ניתוח מעקפים, ופתיחתם של העורקים הכליליים למעבר דם סדיר עד כמה שניתן.


 


בערך 6.3 מיליוני אמריקנים (המהווים למעלה מ-2% מהאוכלוסייה שם) חווים תסמיני תעוקת חזה, יותר נשים מאשר גברים, והתופעה כצפוי עולה עם הגיל.


נתונים דומים מוכרים בארצות מערביות מתועשות, ושכיחותם נמוכה יותר בארצות העולם השלישי. פיזור דמוגרפי זה אולי צפוי, שכן אימוץ דיאטה מערבית כמו גם עלייה בהשמנה בסוכרת בעולם המערבי, כמו גם גורמי סיכון אחרים יענישו גם בתעוקת החזה, שאינה אלא סימפטום של מחלת כלי-דם.


מחקרים בסין, מוכיחים שאימוץ אורח חיים מערבי באוכלוסיה הסינית המסורתית, כבר החל לתת אותותיו בעלייה בתעוקת החזה במדינה מתעוררת זו. מה שאולי מוכיח שכלי הדם והלב הם האינדיקטורים המדויקים והרגישים ביותר לאכילה “מערבית” רוויית שומן וקלוריות, ולאורח חיים מודרני, מאומץ, רב-התרגשות ונטול מנוחה. 


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע


 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים