נתונים והערות על סרטן הערמונית המעורר תמיד התלבטויות ותהיות לגבי דרך הטיפול הנכונה, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

על פי הערכות מושכלות, בשנת 2008 יחלו 186,320 גברים אמריקנים בסרטן הערמונית, ובאותה שנה ימותו שם 28,660 גברים ממחלה זו. נתון זה מציג את סרטן הערמונית במעמד הלא מחמיא של סוג הסרטן השכיח ביותר בין גברים בארה"ב, אם כי מבחינת נתוני הפטירות מסוגי סרטן שונים במדינה זו מופיע סרטן הערמונית רק במקום השני, כאשר הבכורה בקטגוריה עגומה זו נופלת בחיקו של סרטן הריאות, ממנו ימותו בשנת 2008 בארה"ב 90,810 גברים.

כלומר, מבחינת קטלניותו נחשב סרטן הערמונית כסרטן קטלני רק באופן מתון יחסית, שכן רק 15.0% מהמאובחנים בסוג סרטן זה, ימותו במחלה. זאת בהשוואה לסוגי סרטן קטלניים יותר, שבראשם ניצב ללא עוררין סרטן הלבלב, עם שיעור תמותה של 93%, ואחריו סרטן הריאות הקטלני ב-79% מהמקרים.

אם נמשיך לסקור את דרגת הקטלניות של סוגי סרטן מוכרים ונפוצים בארה"ב, נמצא את הלויקמיה הקטלנית ב-49.5% מהמקרים, סרטן המעי הגס ופי הטבעת הממית 31.4% מהלוקים בו, לימפומה (non-Hodgkin) הקטלנית ב-27.6 מהמקרים, סרטן חלל הפה והלוע הממית 20.5% מהגברים האמריקנים הלוקים בו, סרטן הכליות ש-24.4% מהחולים בו ימותו, סרטן שלפוחית השתן ממנו נפטרים בארה"ב 19.4% מהגברים המאובחנים איתו, ומלאנומה של העור ההורגת 15.4% מהגברים הנושאים אותה בארה"ב.

מכל אלה נובע שאמנם באופן מוחלט מתים מדי שנה באופן מוחלט רבים מהגברים האמריקנים עם קרצינומה של הערמונית, אך באחוזים סרטן זה הוא הפחות קטלני מכל סוגי הסרטן שהוזכרו.

העובדה שסרטן הערמונית הוא שכיח כל כך בקרב גברים אם כי אינו קטלני כפי שרבים נטו לחשוב, מסמלת אולי יותר מכל את ההתקדמות המרשימה שנעשתה בשנים האחרונות במחקר הבסיסי ובהבנה טובה יותר של הגורמים לו, וכן גם בטיפול בו. אף על פי כן, נותרו בלתי פתורות מספר סוגיות בסיסיות בקשר לסרטן הערמונית, וכתוצאה מכך עדיין רבות ההחלטות החשובות באשר להתנהלות במקרי סרטן הערמונית, המצויות בידי המטופל ולא בידיו של רופאו.

כבר בשלב האבחון המוקדם אנו נתקלים בהססנות וחוסר הפסקנות שאנו מייחסים להתנהלות עם סרטן הערמונית. האם לבצע בדיקת סקר מוקדמת לרמת האנטיגן PSA המקובל כסמן של סרטן הערמונית, וכן האם לבצע את המבדק הדיגיטאלי הרקטאלי (RDE), המתבקש כאשר תוצאת PSA מתקבלת מוגברת?

רבים מאלה המצדדים במדידת PSA, מצביעים על כך ששיטה זו היא היעילה ביותר לגילוי מוקדם ככל האפשר של סרטן הערמונית, בשלבים שהטיפול בהם יעיל ביותר. לעומת, הספקנים טוענים שלא מעט המקרים בהם תוצאה חיובית-כזובה של מדידת רמת PSA, גורמת יותר נזק מאשר המחלה עצמה. 

זאת באשר להתלבטויות בשלב המקדים את המחלה. אך אם כבר אובחן ראובן עם סרטן הערמונית, החלטותיו מקבלות כעת אופי שונה האפוף תהיות וספקות. ברוב הממאירויות האחרות, אבחונן מלֻווה על ידי תכנית טיפולים ברורה ובטוחה בעצמה.

לא כך עם סרטן הערמונית. במקרה זה הרופא המודיע על אבחון הממצא, צפוי להציג בפני החולה את כל החלופות ולשאול איזה מהן הוא מעדיף. פירושו של דבר, שבמקרה של סרטן הערמונית, אין המטופל משוכנע לאיזה אסכולה משתייך הרופא המטפל בו, ואיזה כיוון של טיפולים הוא יבחר?

הממסד הרפואי מתלבט שנים רבות בתחום חשוב זה: בשנת 1995, ושוב בשנת 2007, איגוד האורולוגים האמריקאי (AUA) פרסם דו"חות על ידי פנל מומחים בתחום סרטן הערמונית. בשני התאריכים הנ"ל, עשרות מומחים בחנו אלפי ניסויים ומחקרים, ואף על פי כן לא הצליחו להגיע למסקנות חדות וחלקות. במקום אלה, הגיעו המומחים למסקנה שישנן מספר חלופות טיפוליות, וההמלצה הייתה שהרופאים המטפלים ידווחו למטופליהם על חלופות אלה, על יתרונותיהן ומגבלותיהן, על מנת לאפשר לכל מטופל לבחור לעצמו את החלופה הנראית לו.

גם בשנת 2008 התפרסמה סקירה נרחבת שפסקה ש"קביעת היעילות היחסית או הנזקים של טיפול בסרטן הערמונית בשלב המוקדם בו השאת עדיין ממוקמת בבלוטת הערמונית, היא קשה בשל אי אחידות במסקנות בכל המקרים הנבחנים".

אכן, דומה כי אין עוד סוג סרטן בו כה רבות ההתלבטויות לגבי ארבעת כיווני הטיפול האפשריים: מעקב צמוד ופעיל, ניתוח להרחקת הגידול, טיפול הקרינה, או טיפול הורמונאלי. ולאלה מתווספים בשנים האחרונות טיפולים חדשניים או אפילו כאלה הנחשבים בשלב הניסוי כמו cryotherapy או שימוש במחטים מקוררות-ביתר, המוחדרות לגידול ואמורות להרוס את תאי הסרטן, פגיעה בגידול על ידי גלי אולטרה-סאונד, כימותרפיה מתוחכמת, אימונותרפיה בעזרת נוגדנים ספציפיים לאנטיגנים של תאי הסרטן, ואפילו גישה דיאטתית.

 אך בראש ובראשונה מעניין להבין מדוע שונה סרטן הערמונית מסוגי ממאירויות אחרים, ומדוע קשה להגיע להסכמה גורפת באשר להתנהלות איתו.  

כבר לגבי הסיבות להיווצרות סרטן הערמונית קיימת אי-וודאות רבה, אם כי יש מספר גורמים מסייעים. תורשה ודאי משחקת תפקיד בהופעת המחלה, כאשר גברים שאבותיהם או אחיהם לקו במחלה, הם בעלי סיכון גבוה פי-1.5 עד פי-3.0 לחלות בה בעצמם, בהשוואה לאלה ללא סיפור משפחתי.

גם הורמונים הם בעלי חשיבות, כאשר טסטוסטרון ואנדרוגנים (הורמונים זכריים) אחרים, מעודדים גדילתם של תאי ערמונית, בריאים וסרטניים כאחד. יחד עם זאת אין כל קשר ישיר ומיידי בין רמות טסטוסטרון בדמם של גברים וסיכונם ללקות במחלה. גם סגנון חיים עשוי להיות חשוב, שכן סרטן הערמונית שכיח הרבה יותר בגברים לבנים בארה"ב בהשוואה ליפאנים ביפאן או לסינים בסין, אך כאשר בני אסיה אלה מהגרים לארה"ב, שיעור מחלה זו נוסק אצלם תוך שנים אחדות ומשיג את רמתה בקרב אמריקנים לבנים.  

 גם המזון והדיאטה משחקים כנראה תפקיד לא שולי. שומנים במזון בעיקר שומנים רוויים מן החי, מזרזים כנראה את הופעת סרטן הערמונית, כמו גם ריכוזים גבוהים מאוד של סידן או גם חומצה אלפא-לינולנית (ALA או α linolenic acid), שהיא חומצה שומן מסוג אומגה-3 הנמצאת בשמן פשתן או בשמן קנולה, שהשפעתם רעה על התרחשות סרטן זה.

לעומת זאת, עגבניות וירקות אחרים, מוצרי סויה, דגים, וחיטה מלאה דווקא יכולים להמעיט את הופעת סרטן הערמונית. גם השמנת-יתר קשורה להגברת הסיכון לסרטן הערמונית, ומה שבולט הוא שסרטן זה הוא איטי יחסי בהתפתחותו, ולכן הגיל יקבע רבות באשר לטיפול המומלץ: ככל שנאריך לחיות, הסיכון לקבל סרטן זה גדל, לכן בתוחלת החיים הממוצעת היום של גברים אמריקנים, יש ל-30% מהם סיכון לפתח מה שיתגלו במיקרוסקופ כתאים סרטניים בערמונית, אם כי הסיכון לפתח סרטן ערמונית של ממש הוא רק של 16%.

כאמור, הסיכון של האמריקני הלבן הממוצע למות ממחלה זו הוא רק של 3%, ואם הוא שחור סיכונו גדול פי-2. כאמור סרטן הערמונית בא לביטוי עם הגיל המתקדם: בבני 50 עד 59 שנה הסיכון לחלות בו נע בין 10% ל-42%; בגיל שבין 60 ל-69 שנה הוא יופיע בתדירות שבין 17% ל-38%; בגיל שבין 70 ל-79 שנה הסיכוי לחלות בו הוא של 25% עד 66% ואילו אלה מעל גיל 80 שנה עלולים לחלות בסרטן הערמונית בשכיחות של עד 90%.  

ברוב סוגי הסרטן, גילויו והטיפול המהיר בו הולכים בד בבד. סרטן הערמונית שונה מכל סוגי הסרטן האחרים במהלך המחלה. סרטנים אחרים מתנהגים באופן שניתן לחזות אותו, לא כך סרטן הערמונית, שלעתים הוא אגרסיבי ומסוכן, אך בדרך כלל הוא אטי ואפילו לא מסוכן.

הוא מתפתח באופן כה אטי, ולעומת ממאירויות רבות אחרות בהן שרידות של 5 שנים שקולה כנגד ריפוי מלא כתוצאה מטיפול יעיל, הרי שרוב המאובחנים עם סרטן הערמונית שורדים יותר מ-5 שנים בכל צורת טיפול, או אף ללא טיפול כלל.

מחקר קלאסי משנת 1995 מצא שרוב הגברים עם סרטן הערמונית, מחלתם רדומה משך 10 עד 15 שנה לאחר האבחון, אפילו ללא טיפול. אך לאחר פרק זמן זה שיעור מקרי המוות ממחלה זו עולה פי שלושה.

האבחון של סרטן הערמונית השתנה באופן ניכר החל מראשית שנות ה-90. לפני שנת 1992, לרוב מחלה זו הייתה מתגלה כתוצאה מבדיקה דיגיטאלית-רקטאלית, או על ידי בחינה פתולוגית של ביופסיה שהייתה נלקחת מרקמת הערמונית  בתהליך הידוע כ-TURP של חיתוך הערמונית המתבצע על ידי מכשיר הידוע כ-resectoscope המוחדר דרך הפין והשופכה, ובעזרתו ניתן לחתוך ברקמת הערמונית.

הליך זה בדרך מתבצע באלה עם שגשוג שפיר של בלוטת הערמונית (BPH או benign prostate hyperplasia) הגורם בין השאר למתן תכוף ביותר של שתן.

כיום, סרטן הערמונית מאובחן לעתים קרובות כתוצאה ממדידת רמת PSA בדם, וזו הפכה כידוע לבדיקת סקר וסריקה השכיחה ביותר. בדיקה המונית זאת הביאה לגילוי של מקררים רבים של סרטן הערמונית בעיקר באנשים צעירים יחסית, עם מחלה מוקדמת, אם כי הביאה גם לריבוי מקרים בהם שגשוג לא סרטני של הבלוטה הגיב בהעלאת רמת PSA, מה שמגביר את החיפושים אחר מדדים יותר ספציפיים לסרטן הערמונית. ייתכן שההודעות על מדד חדש CgA, או Chromogranin A, יבשילו בעתיד הקרוב לבדיקת סקר נוספת. 

אך גם הטיפול במקרים של סרטן הערמונית עובר תמורות של ממש. שנים רבות, האופציות לטיפול אקטיבי במחלה היו מוגבלות לניתוח להרחקת הערמונית, להקרנת הבלוטה, או לטיפול הורמונאלי. במרוצת השנים התווספו לארסנל הטיפולים הרלוונטיים במקרים של סרטן הערמונית טיפולים נוספים כגון brachytherapy בו "שותלים" חלקיקים רדיואקטיביים באזור הנגוע, בהנחה שקרינה רדיו-אקטיבית מזערית ממוקדת תפגע בגידול באופן מבוקר.

כמו כן כבר הוזכר למעלה טיפול הקפאת התאים (cryotherapy), והטיפול המשולב של הקרנות והורמונים. אך עד כמה שמעודדת הוספת טכנולוגיות טיפוליות חדישות, היא ודאי הופכת למסובכת יותר את ההחלטה הסופית באיזה מטיפולים אלה כדאי לבחור.

מתברר שמעטים מאוד הניסויים הקליניים רחבי היריעה שהגיעו לסיומם, ואשר בהם הִשוו את החלופות הטיפוליות השונות במאובחני סרטן הערמונית.

כאשר ניסה איגוד האורולוגים האמריקני (AUA) להשוות את התוצאות של טיפול בגישות השונות, דהינו מעקב צמוד, ניתוח או הקרנה, הקשיים בניסיון השוואה זה היו רבים. מספר המשתנים בכל הניסויים הללו היה גדול, כגון גיל המטופל, דרגת המחלה, וצורת המעקב אחר מטופלים אלה, באופן שהקשה על המסקנות. הניסויים הנערכים בעצם הימים האלה להשוואת שיטות הטיפול השונות, לא אמורים להסתיים בקרוב.

הקושי להסיק מסקנות בשאלת הטיפולים בסרטן הערמונית הוא לעתים קושי אובייקטיבי, כפי שנדגים בדוגמה הבאה: ניקח לדוגמה את שני האחים התאומים הזהים, ראובן ושמעון, אשר כל חייהם הראו דמיון מוחלט במאפיינים הבריאותיים שלהם. בגיל 50, החליט ראובן להתחיל לבצע מדידה שנתית של PSA, אך שמעון החליט לוותר על כך.

בגיל 60, העלתה מדידת PSA והבדיקה המלווה אותה, שראובן אמנם לקה בסרטן הערמונית. הוא עבר בעקבות כל כריתה מלאה של הערמונית, אך המחלה חזרה והרימה ראש 10 שנים לאחר מכן כאשר ראובן היה בן 70 שנה, ומקץ 5 שנים נוספות נפטר ראובן ממחלתו.

ומה עלה בגורלו של אחיו שמעון? האחרון חש בטוב עד הגיעו לגיל 70 שנה כאשר תקפו אותו כאבי עצמות, ואז התברר בדיעבד ששמעון חולה במחלת סרטן הערמונית מתקדמת עם גרורות לעצמות. הוא החל בטיפול הורמונאלי אך נפטר בגיל 75.

כאשר משווים את מצבם של שני האחים הללו, לא קל להסיק מצבו של מי מהשניים שפר עליו בעקבות ההחלטה להתחיל במדידה סדירה של PSA או להימנע ממנה.  לכאורה, ראובן זכה ל-15 שנים של שרידות לאחר הניתוח שעבר בגיל 60 שנה, ואילו שמעון שרד רק 5 שנים לאחר גילוי המחלה אצלו. אך למעשה, למרות ששני אחים אלה אובחנו כחולים בסרטן הערמונית בשלבים שונים של חייהם, הם נפטרו באותו גיל עצמו.

שיקול נוסף: גידולים סרטניים איטיים נוטים להיות "שקטים" מבחינה קלינית, והם מתגלים בדרך כלל בעקבות בדיקות סקר אקראיות. לעומתם, גידולים סרטניים אגרסיביים יתגלו לעתים קרובות יותר בעקבות התסמינים הקליניים האופייניים להם.

כתוצאה מכך, רבים יותר המקרים בהם סרטן הערמונית המתגלה כיום כתוצאה מבדיקה אקראית של רמת PSA, הוא גידול סמוי ושקט ואינו תסמיני.

לעומת זאת  רבים מהמקרים של סרטן הערמונית שנתגלו בעבר כאשר בדיקותPSA  עדיין לא היו מקובלות היו בשלב התסמיני של גידול מתקדם בשלב האגרסיבי שלו. יהיה זה בלתי אפשרי לנסות ולהשוות את אחוזי ההישרדות ללא מחלה פעילה בעידן ה-PSA מאז שנת 1993, לאלה בעידן הקודם ללא בדיקת PSA.

בדו"ח של החברה האמריקנית לסרטן (ACS) משנת 2006, צוין שאחוז המקרים בהם נרשמה שרידות של 5 שנים בכל שלבי המחלה, עלה במהלך 20 השנים מאז 1986, מ-67% בתקופה שלפני מדידות PSA, עד כמעט 100% מהמקרים בימים אלה. אמנם זו נשמעת בשורה טובה, אך איך ניתן לפרש אותה? האם היא תיזקף לגילוי המוקדם של המחלה בזכות  מדידת PSA, או שמא היא משקפת התקדמות בטיפול הרפואי במחלה זו.    

במחקרים רבים נמצא שמאובחני סרטן הערמונית המטופלים על ידי ניתוח, היו בממוצע צעירים יותר, היו אלה בהם המחלה התגלתה מוקדם יותר, ולכן מחלתם הייתה בשלבים ראשוניים יותר, וממילא סיכויי ההחלמה שלהם היו טובים יותר בהשוואה למטופלים שקבלו טיפול בהקרנה. בדומה לכך, מטופלים הנמצאים במעקב ללא טיפול, נוטים להיות בממוצע מבוגרים יותר, ובמצב גופני כללי פחות טוב.

כיצד ניתן להשוות ביו שתי גישות טיפוליות באוכלוסיות שונות כל כך. אמנם, מתגבשת הסכמה בין הרופאים שלגבי רום הנבדקים, יש עדיין יתרון לגישה הניתוחית על זו השמרנית של המעקב הסבלני, אך גם למסקנה זו נמצא תומכים ומתנגדים.

אבחון של סרטן הוא תמיד בשורת איוב מפחידה וטורפת חושים. גברים המקבלים אבחון של סרטן הערמונית בשלביו המוקדמים, עומדים בפני החלטה האם להתחיל בתקופה של מעקב סבלני, ללא טיפול מיידי, או לעבור ניתוח רדיקאלי להרחקת הבלוטה הסוררת, לעבור הקרנות, או במרכזים אחדים לעבור קריותרפיה-טיפול בקור עמוק.

רבים מהם חשים לחוצים בצורך להגיע למסקנה מהירה במה מכל החלופות הללו לבחור, אם כי דווקא בשל איטיותו המוכרת של סוג גידול זה, אולי דווקא לא רצוי להיחפז בהחלטה. כל החלטה על סוג הטיפול אין להקל בה ראש, שהרי משמעותיה כבדות באשר לתפקוד המיני בעתיד.

כדאי להתייעץ עם יותר מרופא אחד כמובן, ואם אפשר מתחומי התמחות שונים כאורולוג, וכן אונקולוג העוסק בטיפול קרינתי. נמשיך ונדון בהתנהלות עם סרטן הערמונית בפרק ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע