חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

נתונים אחרונים על תופעות לוואי בצריכת Fosamax (alendronate) למניעת אוסטאופורוזיס

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע ,מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


בשנת 1995 אישרה רשות המזון והתרופות בארה”ב (FDA) את התרופה alendronate (שם מותג Fosamax) לטיפול בנשים בגיל חידלון הווסת בהן יש התפתחות של אוסטאופורוזיס, אותו מצב של היחלשות העצם הפוגע בארה”ב ביותר מ-8 מיליון נשים, ואחראי ישירות שם ל-1.5 מיליון מקרי שבר מדי שנה.


Fosamax משפיע בהגברה של צפיפות המינראלים בעצם, ומפחית באופן משמעותי את מקרי השבר בעמוד השדרה, בצוואר הירך ובשורש כף היד, בנשים עם אוסטאופורוזיס וגם באלו עם צפיפות עצם נמוכה (מצב הידוע כ-osteopenia) שאינן בהכרח מוגדרות כאוסטאופורוטיות.


שברי עצם הם כידוע סיבה מרכזית לנכות, ירידה בתפקוד ומוות בנשים בגיל המתקדם. שבר צוואר הירך (hip fracture) מוביל לאשפוז, ובדרך כלל גם לניתוח, ולעתים מזומנות בעקבותיו יש צורך במעבר למסגרת תומכת במוסדות מתאימים.


רק 40% מבין המקרים של שבר צוואר הירך חוזרים לתפקוד מלא ועצמאי, וכמעט 25% מהם מסתיימים במוות תוך שנה מהאירוע. שברים בעמוד השדרה עלולים לגרום לכאבים בלתי נסבלים המנטרלים את הסובל, ואף הם מגדילים את התמותה טרם-עיתה.


 


Fosamax שייך למשפחת התרופות הידועה כביפוספונאטים, הפועלת על ידי האטת תהליך ספיגת העצם. תרופה זו היא הוותיקה מבין הביפוספונאטים, והיא כמובן התרופה שנלמדה ונחקרה לאורך תקופה ארוכה יותר בהשוואה לביפוספונאטים האחרים.


ביפוספונאטים נספחים באופן בררני למינרל העצם, עם זיקה גבוהה ליוני סידן, ומעכבים ספיגת עצם ע”י פעולה ישירה על התאים הורסי העצם, האוסטאוקלאסטים: הם נכנסים לתוך האוסטאוקלאסטים ומעכבים אנזימים תוך תאיים.


ביספוספונאטים גם משרים אפופטוזיס ( מוות מתוּכנת של תאים) באוסטאוקלסטים, מתערבים בתהליכי התמיינות והתבגרות של אוסטאוקלאסטים, ומעוררים תאים בוני-עצם, אוסטאובלאסטים, ליצור פקטור המעכב אוסטאוקלאסטים.


 


אנו יודעים לדוגמה, ש-Fosamax משפרת את צפיפות העצם לפחות לאורך 10 שנות טיפול בה, מה גם שרוב הנשים הנוטלות אותה, אינן סובלות מתופעות לוואי יוצאות דופן כאשר התופעות השכיחות ביותר הן תחושת צריבה בוושט, ולעתים יותר רחוקות עלול להיגרם כיב קיבה.


בשנים האחרונות החלו מופיעים דיווחים הקושרים שימוש בביפוספונאטים עם מצב הידוע כאוסטאונקרוזיס של הלסת וכן עם פרפור פרוזדורים, שני מצבים קליניים שלכאורה אינם קשורים זה לזה.


כדאי להקדיש כמה שורות למצב של נמק העצם (osteonecrosis) שנגרם מפגיעה בכלי הדם המזינים את העצם, וכך ייגרם מותם של תאי-עצם ומוח העצם, וכאשר לא ננקט טיפול יתבטא הדבר בהרס העצם. מצב זה המבטא למעשה נמק על רקע אי-ספיקה מוכר גם בשמות AVN או avascular necrosis, וכן ischemic necrosis of the bone, שכיח יותר במפרק הירך (hip), אך עלול כאמור להופיע גם בעצמות אחרות כגון בלסת.


 


כבר משנת 2002 החלו מופיעים דיווחים על קשר אפשרי בין טיפול בביפוספונאטים והופעת אוסטאונקרוזיס של הלסת. מנתח פה ולסת מפלורידה, דיווח בשנת 2002 על 3 מטופלים שלו שטופלו בביפוספונאטים וסבלו מהרס של עצם הלסת. בשנים 2003 ו-2004 עוד שלושה מנתחי פה ולסת, דיווחו באופן בלתי תלוי על 104 חולי סרטן מטופלים בביפוספונאטים עם אוסטאונקרוזיס של הלסת, ועד דצמבר 2006, נסק מספר המקרים ל-3,607.


חברת התרופות Novartis AG יצרנית הביפוספונאטים, דֻווחה על 575 מקרים של בעיות בלסת דווקא בחולי סרטן דוגמת מיאלומה או אלה עם גרורות בעצמות על רקע גידולים מוצקים.


מדובר בשתי תרופות ממשפחת הביפוספונאטים, pamidranate disodium הידועה כ-Aredia, ו zelodronic acid הידועה כ-Zemora. באשר ל-Fosamax חששות אלה דווקא הורגעו שכן המשתמשים בתרופה זו פיתחו לעתים נדירות אוסטאונקרוזיס של הלסת, וגם הקשר האפשרי להופעת פרפור פרוזדורים עדיין שנוי במחלוקת.


אך ממש לאחרונה, דאגות חדשות הועלו לאור דיווח על שברים בלתי רגילים בעצם הירך שהופיעו במטופלים ב-Fosamax לטווח זמן ארוך.


אין אמנם הנחיות המבוססות על נתונים אפידמיולוגיים כיצד אמורים המטופלים לצרוך Fosamax במובן של מינון ומשך הטיפול, אך נשים לא מעטות ורופאיהן, מביעים לאחרונה דאגה ושאלה האם כדאי להפסיק זמנית נטילת Fosamax.


 


בתחילת שנת 2008 פרסמו רופאים מסינגפור מאמר ובו תוארו 17 נשים בגיל חידלון הווסת (גיל ממוצע 66 שנה), שחוו שברים לאורך עצם הירך, שלא נוצרו כתוצאה מחבלה או טראומה כלשהי. כל הנשים הללו נטלו Fosamax  במשך 5 שנים בממוצע, ו-13 נשים מתוכן סבלו מכאבים עזים בירך לפני התרחשות השברים. בעקבות ממצאים אלה מסינגפור, רופאים בבית החולים הניו-יורקי לניתוחים אורטופדיים המסונף למרכז הרפואי של Cornell, זיהו 70 מטופלות שסבלו משברי נפילה בשנים 2002-7, ומתוכן 25 נשים (36% מהקבוצה האמורה), שהיו נוטלות באופן סדירFosamax .


השברים הופיעו בנקודות שונות לאורך הירך, ומה שהתברר שכל אלו שסבלו משברים אלה נטלו Fosamax למשך 7 שנים לפחות.


מבחינת מנגנון אפשרי הקושר Fosamax לשברים אלה בעצמות, יש לציין שאמנם האטת תהליך ספיגת העצם מושג על ידי Fosamax בטווח הטיפול הקצר, אך בטווח הארוך עלולה התרופה לפגוע ביצירת עצם חדשה, ולהפחית את יכולתן של העצמות לתקן סדקים מיקרוסקופיים הנגרמים כתוצאה מבלאי ושחיקה טבעיים.


 


יש ראיות מניסויים בחיות מעבדה שאמנם Fosamax מסוגל למנוע תיקון של נזקים זעירים בעצמות, ולאורך זמן עלול נזק זעיר זה להצטבר ולתפוח עד כדי גרימת שבר.


בנוסף, כתוצאה מהשפעת התרופה, בה בשעה שתהליך ספיגת העצם מדוכא, נמשך תהליך המינרליזציה באופן שעלול להביא ליצירת עצם עם “עודף מינראלים”, שעלולה להיות אף שבירה יותר ופחות עמידה לנזקי בלאי. יחד עם זאת יש להדגיש שהאפשרות האחרונה מבוססת על השערה “הגיונית” שלא הוכחה בהכרח.


 


כרגע העצה היא לא להגיב בבהלה, במה שקרוי תגובת-יתר. Fosamax היא תרופה עם ניסיון מוכח ביכולתה למנוע שברים, וממילא את כל המצוקה ואף המוות שאלה גורמים למטופלים המבוגרים. התחזית של הקרן הלאומית בארה”ב לאוסטאופורוזיס (NOF) היא שעד שנת 2010 יאובחנו  12 מיליון אמריקנים עם אוסטאופורוזיס, ויותר מ-40 מיליון אמריקנים יסבלו מ-osteopenia, דהינו מסת עצם נמוכה. רוב המומחים מאמינים שכאשר Fosamax נלקח באופן מושכל וסדיר, יתרונותיו עולים על נזקיו. חברת Merck, יצרנית Fosamax, הודיעה כבר שהיא תנהל מחקר נוסף על השפעות תרופה זו על העצם, ותנטר יחד עם ה-FDA דיווחים עתידיים ונוכחיים של מקרים רלוונטיים.


 


הקלינאים מאבחנים אוסטאופורוזיס על ידי מדידת צפיפות המינראלים בעצם בטכניקה הידועה כ-DXA או dual-energy X-ray absorptiometry, הנחשבת למדד הזהב.


במהלך הבדיקה מכוונות שתי אלומות קרני רנטגן בעלות רמות אנרגיה שונות אל עצמות הנבדק ונספרים הפוטונים שחלפו דרך הגוף מבלי להיספג ברקמות.


השימוש בשתי אלומות שונות מאפשר לקזז מהתוצאה את הקרינה שנספגה ברקמות הרכות ולחשב את צפיפות העצם.


לרוב נבדקים צוואר הירך וחוליות עמוד השדרה אך הבדיקה יכולה להיערך גם בעצמות אחרות כגון החישור ועצם העקב. צפיפות עצם, כפי שמכשירי DXA מודדים, מתארת את כמות המינראלים בשטח שנסרק ומבוטאת ביחידות של גרם לסנטימטר מרובע. התוצאות אינן משקפות במדויק את צפיפות העצם שכן הן אינן מתארות את צפיפות החומר האמיתית או את מסת המינרלים של העצם בנפח מסוים (שתבוטא ביחידות של גרם לסנטימטר מעוקב), אך הן מדויקות דיין לצרכים קליניים.


 


תוצאות הבדיקה מושוות לממוצע צפיפות העצם באוכלוסייה צעירה, בה מסת העצם נמצאת בשיאה, ומחושב ההפרש מהממוצע במספר סטיות התקן המכונה T-score.


תוצאה תקינה משמעה שצפיפות העצם שנבדקה גבוהה מהממוצע ותוצאה פתולוגית משמעה שצפיפות העצם נמוכה מהממוצע.


הבדל של סטיית תקן אחת עד שתיים וחצי סטיות תקן (מינוס) מפורש כחוסר מינרלים בעצם (osteopenia) והבדל הגדול משתיים וחצי סטיות תקן (מינוס) מפורש כאבחנה של דלדול עצם.


דרך נוספת להערכת התוצאה היא השוואתה לממוצע צפיפות העצם באוכלוסייה דומה לנבדק מבחינת גיל ומין (Z-score).


 


מומלץ שנשים אוסטאופורוטיות עם T-score  נמוך מ-2.5-, תשתמשנה ב-Fosamax, להפחית סיכונן לשברי עצם.


נכון להיום אין עדיין הסכמה למשך כמה זמן צריך לצרוך ביפוספונאטים, ועד שלא תושג הסכמה זו מומלץ שנשים הנוטלות Fosamax בגלל אוסטאופורוזיס קשה, או אלה שכבר חוו שברי עצמות בעבר, תמשכנה בנטילת תרופה זו ללא הגבלה.


אך מחקר עדכני הידוע כ-FLEX  שמטרתו הייתה לבחון התערבות תרופתית ארוכת-טווח למניעת שברים שמסקנותיו הופיעו בשנת 2006, הציע שיש נשים שיכולות להפסיק, או לפחות ליטול פסק זמן זמני משימוש ב-Fosamax.


במחקר זה, נשים שנטלו Fosamax חמש שנים לפחות, חולקו לשתי קבוצות: אלה שהמשיכו בנטילת התרופה ואלה שטופלו בפלצבו 5 שנים נוספות נוטלות פלצבו הראו ירידה הדרגתית בצפיפות העצם, ועליה קלה בהתרחשות שברים בחוליות השדרה. יחד עם זאת, הסיכון לשברים בצוואר הירך היה זהה בשתי הקבוצות.


 


היכן אנו עומדים כרגע בסוגיה זו? כמו בהחלטה להתחיל להשתמש בכל תרופה, אין כמובן להתחיל ולהשתמש ב-Fosamax, אלא אם כן הרופא משוכנע שיש לעשות זאת.


אם אתן נוטלות Fosamax  למשך זמן ארוך, וחוששות מתופעות לוואי העלו את הנושא לדיון עם הרופא המטפל, שמא ימליץ להפסיק לתקופה מסוימת או בכלל.


אנו יודעים שהביפוספונאטים נותרים בעצמות משך שנים, כך שלא בהכרח בנטילת “פסק זמן” ההשפעות של תרופות אלה תתפוגגנה.


 


בכל מקרה כדאי להמשיך ולבצע מדידה של צפיפות עצם אחת לשנה או שנתיים, ואם נמשכת הירידה בצפיפות העצם, כדאי לחזור לתרופה. ובלי שום קשר, ואולי דווקא בקשר הדוק עם בריאות העצם, תמשיכו ליטול 1,200 עד 1,500 מיליגרם סידן ו-800 יחידות ויטמין D מדי יום, תמשיכו לבצע אחת ליומיים 30 דקות של התעמלות שיש בה משום מאמץ של השלד, ואם אתן מעשנות, נא להשליך מיד את הסיגריות ואת המאפרות לכל הרוחות.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים