חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

נמשכות ההתלבטויות סביב PSA, המדד המעבדתי המקובל להערכת סרטן הערמונית, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.



 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


המאפיינים של סרטן הערמונית:


גידול זה שכיח ביותר ועל פי הערכות עדכניות כ-17% מהגברים האמריקנים יאובחנו כלוקים בו במרוצת חייהם. כלומר לכל גבר “מערבי” יש סיכון של אחד מששה ללקות במחלה זו, מה שנשמע בהחלט מפחיד.


 


הנתונים האפידמיולוגיים הם כדלקמן: 


בגיל שבין 50 עד 59 שנה, 10 עד-42% מהגברים ילקו במחלה, ואז חלה מעין התמתנות מסוימת בין הגילים 60 עד 69 שנה (בין 17 ל-38% מהגברים ילקו במחלה), ושוב עליה משמעותית בטווח הגילים בין 70 ל-79 שנה בו ילקו בין 25 ל-66% במחלה, והסיכון הגבוה ביותר הוא מעל גיל 80 שנה בו עד 90% מהקשישים עלולים ללקות בסרטן הערמונית.


נתונים אלה מבוססים על תוצאות של ניתוחים לאחר המוות שהתבצעו בשנות ה-70 וה-80 בתקופה של לפני בדיקות PSA, שהראו גידולים קטנים בערמונית שהיו “שקטים” מבחינה קלינית, שהיו הרבה יותר שכיחים מאשר אובחנו בפועל כמחלה פעילה.


מסתבר אם כן שהסיכוי של גבר אמריקני ממוצע למות מסרטן הערמונית אינו עולה על 3%, כלומר רק אחד מתוך ששה גברים מאובחנים במחלה זו, ימות בה.


העובדה היא שרבים מבין סרטני הערמונית, אינם מגיעים לעולם לממדים שיאפשרו את הגילוי הקליני. לסיכום, ניתן לומר שהרבה יותר גברים ימותו מסיבות אחרות “עם סרטן הערמונית” מאשר אלה שימותו “כתוצאה מסרטן הערמונית”.


 


מדידת PSA אינה יכולה אם כן להבדיל בין המקרים הרבים של גידולים בערמונית שהם איטיים, לא-מכאיבים, ובלתי מסוכנים מאלה המעטים יותר שהם אגרסיביים, וקטלניים באופן פוטנציאלי, מה שמגלים בעזרת הדירוג על פי סולם Gleason.


אם כן, באותם מקרים בהם PSA יאפשר גילוי מוקדם של סרטן ערמונית אגרסיבי, טיפול מציל חיים עשוי להיות יתרון גדול של בדיקת PSA.


אך כאשר בדיקות סקר (screening) של PSA מגלות גידולי ערמונית שלא היו מגיעים לעולם לידי גרימת נזק או כדי סיכון הנבדק, זאת אנו מגדירים באבחון-יתר על המידה (over-diagnosis)., וזהו החיסרון הגדול של בדיקותPSA  באוכלוסיה הכללית, שהרי גילוי כזה מוביל בדרך כלל לטיפולים ואלה נושאים בחובם סכנות רבות ותופעות לוואי כגון פגיעה בתפקוד המיני ובתפקוד של דרכי השתן.


 


שתי האסכולות ביחס למדידת PSA:


אלפי מאמרים ומאות רבות של מחקרים נכתבו בסוגיה זו של PSA. ויכוח זה פלש וחרג כבר מזמן מהזירה הרפואית לזו של הציבור הרחב. עד כה התחלקות הרופאים לשני מחנות, בעד ונגד המשך בדיקות הסקר של PSA.


 


 א. המצדדים בבדיקה: החברה האמריקנית לסרטן (ACS), ממליצה שהרופא ידון עם כל מטופל מעל גיל 50 שנה שתוחלת חייו הצפויה היא מעל 10 שנים על משמעות מדידה חד שנתית של PSA. כמו כן ממליץ גוף רפואי זה שרופאים ידונו בנושא עם כל גבר מעל גיל 45 שנה, שהוא בדרגת סיכון מוגברת לסרטן בערמונית, על רקע מקרי סרטן אלה במשפחה.


על פי ה-ACS, אם המטופל אינו יכול להחליט, ראוי שרופאו ימליץ על ביצוע הבדיקה.


גם איגוד האורולוגים האמריקנים (AUA), ממליץ על מדידות סקר של PSA, ועד שנת 2009 היו להם המלצות דומות לאלה של רופאי ACS, אך לאחרונה הפכה המלצתם גורפת יותר והם מציעים שהיא תתבצע בכל גבר מעל גיל 40 שנה.


המצדדים בבדיקת הסקר מצביעים על הנתון שיש בה כדי לגלות 80% מהמקרים של סרטן הערמונית, ובלעדי הבדיקה 40% מהמקרים לא מאובחנים, עד שהם כבר הגיעו לשלב מתקדם שאינו ניתן לריפוי.


 


ב.  המתנגדים לבדיקה: כוח המשימה הקנדי לרפואה מניעתית ואיגוד האורולוגים בקנדה, ממליצים נגד ביצוע מדידות סקר של PSA  בגברים הנראים בריאים.


כוח המשימה האמריקני ושירותי הבריאות המניעתיים בארה”ב ממליצים לא לבצע מדידת PSA בגברים בגיל 75 שנה ומעלה, כמו גם בגברים עם תוחלת חיים הקצרה מ-10 שנים.


לגבי אחרים, מדגיש הגוף האמריקני האמור, ש”קל יותר להוכיח את הנזק הפוטנציאלי של מדידות אלה, מאשר למצוא בהם יתרונות”.


המכללה האמריקנית של הרופאים (ACP) והאקדמיה האמריקנית של רופאי-משפחה (AAFP), מסכימים “שגברים ייוועצו ברופאיהם על היתרונות הבלתי וודאיים והחסרונות המוכחים בביצוע בדיקה זו, לפני שהם עוברים אותה”.


 


כדי לסייע לפתור את המחלוקת החריפה בין תומכי ומתנגדי PSA, ניעזר בשני מחקרים וחשובים שהתפרסמו לאחרונה.


המחקר האמריקני הידוע בשם PLCO או The Prostate, Lung, colorectal & Ovarian Cancer screening Trial, החל ללמוד את משמעות מדידות סקר של PSA בשנת 1993.


במשך 8 השנים לאחר מכן התנדבו 76,693 גברים בגיל שבין 55 עד 74, להשתתף במחקר שנערך ב-10 מרכזים רפואיים בארה”ב. מחצית המשתתפים עברו מדידות PSA אחת לשנה משך 6 שנים וכן בדיקה רקטאלית דיגיטאלית שנתית משך 4 שנים, כאשר אלה בהם נמדדה רמת PSA  מעל 4 ננוגרם למיליליטר.


 


משתתפי המחקר בהם נמצאו PSA מעל 4.0 ננוגרם למיליליטר, או שנתגלו בהם סימנים לא תקינים בבדיקה הרקטאלית-דיגיטאלית, קבלו המלצה לבצע ביופסיה של הערמונית.


הגברים בקבוצת הביקורת המשיכו בשגרת הבדיקות השגרתיות שלהם.


משתתפי המחקר בכל אחת משתי הקבוצות שאובחנו עם סרטן הערמונית טופלו על ידי רופאיהם האישיים, כאשר שיטות הטיפול היו דומות בין שתי הקבוצות.


משך 7 שנים היו כל משתתפי מחקר PLCO במעקב צמוד, ונמצא שבקרב הגברים בקבוצה בה בוצעו מדידות שנתיות של PSA, התגלו כצפוי 22% יותר מקרים של סרטן הערמונית. יחד עם זאת, למרות שבדיקות סקר שנתיות של PSA  שפרו את אבחון סרטן הערמונית, השורה התחתונה הייתה שלא היה שיפור בקרב הגברים בקבוצות ה- PSA  מבחינת הישרדותם (survival).


למעשה, בקבוצת ה- PSA נרשמו במהלך 7 שנות המעקב 50 מקרי מוות מסרטן הערמונית, כאשר בקבוצת הביקורת שלא עברו ניטור שנתי לרמת ה- PSA  נרשמו רק- 44 מקרי מוות מסיבה זו, אם כי העלייה של 13% במקרי המוות בקבוצת ה- PSA לא הייתה משמעותית מבחינה סטטיסטית. ניסוי PLCO נמצא עדיין בעיצומו שכן תוצאות הביניים של מעקב 7 השנים אכן משקפות את הממצאים לתקופה קצרה יחסית, בעוד שהתכנון הוא שהמעקב יימשך עוד 6 שנים, ובסך הכול- 13 שנות מעקב שתאפשרנה הסקת מסקנות לטווח זמן רחוק יותר.


 


במקביל לניסוי PLCO  האמריקני, החל באירופה בתחילת שנות ה- 90 ניסוי קליני גדול שזכה לכינוי ERSPC או European Randomized Study of screening for Prostate Cancer.


בסך הכול גויסו לניסוי 162,243 גברים בגיל שבין 55 ו- 69 שנה. כאן נבחרו באקראי מחצית המשתתפים לעבור בדיקות של PSA אחת ל- 4 שנים, והמחצית השנייה נותרה ללא הליך זה.


הניסוי נערך ב- 7 מדינות וברוב המרכזים הקליניים המשתתפים בניסוי הוחלט שרמת PSA  של 3.0 ננוגרם למיליליטר תביא לביצוע ביופסיה של הערמונית.


לאחר 9 שנים של מעקב נמצא ש- 214 גברים בקבוצת ה- PSA  נפטרו כתוצאה מסרטן הערמונית, בעוד שבקבוצת הביקורת נפטרו מסיבה זו 326 גברים.


ממצאים אירופיים אלה אמנם הדגימו הפחתה של 20% במוות מסרטן הערמונית בקבוצת ה- PSA, נתון שהוא על גבול המובהקות הסטטיסטית, אך חסכון זה בחיי אדם לא בא ללא מחיר משמעותי: כדי לחסוך חיי אדם אחד, נאלצו 48 גברים שבדיעבד לא נפטרו מהמחלה לעבור הליך של ביופסיה של הערמונית כדי להיווכח שאין הם לוקים במחלה, וזאת בעקבות תוצאותPSA  הגבוהה מ- 3.0 ננוגרם למיליליטר.


בדומה ל- PLCO גם ניסוי ERSPC באירופה יימשך עוד שנים אחדות להערכת נתוני תמותה, כמו גם לבחון השפעת הטיפול על איכות החיים של המטופלים. אם לוקחים בחשבון את הנתון לפיו הסיכון של הגבר האמריקני הממוצע למות מסרטן הערמונית הוא של 3% בלבד, הרי שהשיפור של 15-20% בנתוני התמותה של אלה המנוטרים בבדיקתPSA  הנובעים מניסויי PLCO ו- ERSCP , משמעותו שהסיכון של הגבר האמריקני ה”מנוטר” על ידי בדיקת PSA יקטן ל- 2.4%, או ירידה של מוחלטת של 0.6% בסיכון למות מרטן הערמונית. זו בהחלט ירידה צנועה ביותר.


 


אך טבעם של ניסויים קליניים רחבי היקף מסוג אלה שמגבלותיהם לעתים מאפילים על מסקנותיהם. הדבר כרוך באי-אחידות של ביצוע מדידותPSA  בעשרות המעבדות השונות המשתתפות בניסוי, בעובדה שהניסוי האירופי מתנהל ב- 7 מדינות עם שיטות ביופסיה וטיפולים רפואיים לא אחידים, וכמובן בעובדה שלא תמיד ניתן לערוב למידת ההיענות (compliance) של משתתפי ניסויים אלה, במובן של התייצבות מוקפדת לבדיקות ועוד.


פרט לכך, תמיד תעלה הטענה שבגלל אופיו המאוד איטי לעתים של סרטן הערמונית, מוטב היה שהמעקב אחרי משתתפי הניסויים יימשך 15-20 שנה, ואין צורך להיחפז למסקנות ביניים כבר לאחר 7 שנות מעקב.


זו הסיבה שלעולם איננו מסתפקים בניסויים הקיימים, וצופים לעברם של ניסויים נוספים, אולי משופרים יותר באמות-המידה שלהם, וכך ממש בימים אלה מתנהל בארה”ב ניסוי PIVOT, ואילו בבריטניה מתנהל ניסוי בשם PROTECT, אף הם בנושא סקירת PSA ומשמעותה לסרטן הערמונית.


 


לאחר כל הנתונים הללו, תמה ודאי הקורא מהי השורה התחתונה? האם מוטב שנבצע בדיקות PSA גם בבריאות טובה לכאורה?


הנתונים האפידמיולוגיים המתוארים, מרמזים לכאורה שבדיקות סקר של PSA תורמות אך מעט לשיפורי נתוני התמותה מסרטן הערמונית. זאת ועוד, ניסויי PLCO ו-ERSPC, מצביעים על כך שתופעות הלוואי הנפשיות והגופניות של “אבחון-יתר” ו”טיפול-יתר”  במקרים של PSA  מוגבר, גורמים לגבר יותר נזק מאשר תועלת.


אך מדיניות בריאות ציבורית אינה בהכרח מחייבת את ההעדפות האישיות של כל אחד מאיתנו בתחום הרפואה. בייחוד בסוגייתPSA  ההחלטה נתונה בסופו של דבר בידי כל אחד מהגברים המגיעים לנקודת הצומת בשאלה המציקה של הערמונית הסוררת, וזאת לאחר התייעצות עם רופא אחד או אף יותר, וכן עם עצמו, וכמובן עם האישה שלצידו.


 


ומה הלאה? סרטן הערמונית הוא עדיין הסרטן הנפוץ ביותר בקרב גברים בארה”ב כאשר מדי שנה מתגלים 186,000 מחקרים חדשים, ו- 29,000 מתוכם נפטרים ממנו מדי שנה.


נתונים אלה הופכים את סרטן הערמונית לסוג הסרטן השני במעלה בקטלניות שלו בקרב הגברים האמריקנים.


כמות עצומה של מאמץ מחשבתי, זמן ומשאבים כספיים, הושקעו עד כה במחקר על הכדאיות של בדיקות הסקר של PSA. ייתכן שאנו צפויים בעתיד לסמן טוב יותר, אולי בדמותו של cGA (chromogranin A). ייתכן שהישועה תגיע דווקא מגילויים על הביולוגיה של סרטן זה והסיבה שגורמת להתרחשותו.


כך או כך, סרטן הערמונית ימשיך להטריד אותנו שנים רבות, ובכך אין כל הפתעה.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים