חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ניאצין (וויטמין B3): תרופה יעילה לטיפול בדיסליפידמיה הנמצאת בצילם של הסטאטינים

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ניאצין (וויטמין B3): תרופה יעילה לטיפול בדיסליפידמיה הנמצאת בצילם של הסטאטינים

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אם חברת תרופות כלשהי החליטה לייצר את התרופה האידיאלית להפחתת רמת כולסטרול בדם, הייתה ודאי רואה לנגד עיניה תרופה זולה המורידה את רמת כולסטרול-LDL והטריגליצרידים, ומעלה את רמת כולסטרול-HDL. מכל התרופות שנוסו במרוצת השנים, ניאצין-מתקרבת ביותר לתכונות המפורטות, ואמנם לאנשים רבים עם בעיות כולסטרול, ניאצין היא בחירה טובה, אם כשלעצמה או בשילוב עם תרופות אחרות. למה אם כן אין שומעים רבות על ניאצין כתרופה יעילה לטיפול בבעיות כולסטרול, ולבטח תרופה זו מוצנעת בצילם של משפחת הסטאטינים ששמם הולך לפניהם? נראה שהסיבה העיקרית בתופעת לוואי מציקה אם כי ניתנת לשליטה, ומדובר בהופעת הסמקה ואדמומיוּת (Flushing), אם כי קיימת גם אי-וודאות לגבי סוגי הניאצין השונים בשוק התרופות, בפרט כיוון שחלקם נמכרים כוויטמין ללא מרשם רופא, ולאחרים נדרש מרשם.

ניאצין לא החל דרכו כתרופה להורדת כולסטרול, ואכן כשאומרים ניאצין נזכרים כמעט אוטומטית במחלת העור-פּלגרה. כבר בשנת 1937, למדו רופאים שהטיפול היעיל במחלת העור האחרונה הוא במתן שני חומרים הדומים לניקוטין, חומצה ניקוטינית וניקוטינאמיד. פלגרה מופיעה ככתמים אדומים סימטריים בעור, הדומים לכוויות בעיקר בחשיפה לשמש. בהמשך עלולות להופיע הפרעות במערכת העיכול, כבחילה ושלשולים, ובסופו של תהליך מופיעים שינויים נפשיים כאדישות, ובהמשך תתפתח אנצפלופאתיה עם בלבול, חוסר התמצאות במרחב הזיות, ליקויי זיכרון, ואף מאניה-דפרסיבית. פלגרה מתחילה כהפרעה תזונתית הנובעת מחסר ניאצין. גם חסר של חומצת האמינו טריפטופן ההופכת במטבוליזם שלה לניאצין, עלול לסייע להתפתחות פלגרה. הטיפול בפלגרה הוא בבליעת ניאצינאמיד, שהיא נגזרת של ניאצין, במשולב עם ויטמינים מקבוצת B, כגון B1 ,B2 ו-B6. מבוגרים זקוקים למנה יומית של 12-18 מיליגרם ניאצין ביום באופן סדיר.
באקראי מצאו רופאים עוד בשנות ה-50 שמתן של חומצה ניקוטינית במינון של כ-1.5 גרם ליום, שיפר משמעותית את רמות כולסטרול בדם. החל משנת 1956, החלו משתמשים בניאצין כטיפול היעיל הראשון להפחתת רמת כולסטרול, והסתבר שטיפול זה אף הפחית את מקרי התקפי הלב. נמצא אמנם שניאצין מהווה חלופה טובה לאנשים עם HDL נמוך, בכך שהוא ממריץ את רמת HDL טוב יותר מתרופות אחרות לטיפול בכולסטרול. ניאצין טוב גם לאלה עם טריגליצרידים גבוהים ועם רמות מוגברות של (Lp(a –ליפופרוטאין a. ניאצין מפחית את הסינטיזה של טריגליצרידים, של VLDL (הקודמן של LDL) ושל LDL על ידי הפחתת ניצולן של חומצות שומניות מרקמת השומן של הגוף בתהליך יצירת שלושת התוצרים האחרונים. יש אף ראיות שניאצין עשוי לעזור לאנשים עם סוכרת type 2, או אלה עם תסמונת מטבולית.

תופעות הלוואי של ניאצין: המרשמים המקוריים של ניאצין להפחתת רמת כולסטרול היו למעשה חומצה ניקוטינית גבישית טהורה, שנכנסת במהירות לזרם הדם בצורה מסיסה, ולכן פעולתה מיידית (fast acting). כתוצאה מכך חלה עלייה תלולה ומהירה ברמת ניאצין בדם הגורמת להופעת מה שמכנים “Niacin flush” כמעט בכל מי שאינו רגיל לתרופה. זו תחושה בלתי נוחה של חום המתפשט בגוף, גירוד, עקצוץ בעור, או אדמומיות. האדמומיות מופיעה בחלק הגוף העליון, והיא מתחילה דקות מעטות מנטילת התרופה בכ-92% מצורכי ניאצין, ודועכת כעבור כשעה, והיא נובעת בעיקר מהרחבת כלי-דם הנגרמת על ידי פרוסטגלנדינים. אמצעים אחדים מומלצים להפחית את תופעת האדמומיות העורית. מומלץ להתחיל בנטילת ניאצין במינון נמוך של 50-100 מיליגרם ליום, והגדלתו בהדרגה. כן ניתן ליטול טבלית אספירין (325 מיליגרם) חצי שעה עד שעה לפני נטילת ניאצין. כן מומלץ ליטול את הניאצין לאחר הארוחה, או אף ליטול את התרופה על ידי חלוקתה לשלוש מנות ביום.

תופעות לוואי פחות שכיחות (6-14%) הן הופעת רגישוּת במערכת העיכול כבחילה, צרבת והופעת גזים, וכן תחושת טשטוש וכאב ראש קל בייחוד בעת התרוממות ממצב ישיבה. ואכן, כדי למזער את תופעת האדמומיות והתחושות הנלוות, פותחו תכשירי-ניאצין בהן שחרור התרופה לדם נעשה באיטיות משך שעות אחדות, מה שמפחית את עוצמת תופעות הלוואי אם כי לא מונע אותם באופן מוחלט. אך החיסרון בתכשיר ניאצין לשחרור איטי הוא בכך שרמה מוגברת של ניאצין בדם נמשכת לאורך שעות רבות, ובכך נאלץ הכבד להתמודד שעות ארוכות עם עיבוד ופירוק החומר האמור. וכך נרשמו מספר מקרים של כשל של הכבד עד הצורך במקרים נדירים בהשתלת כבד!! בשלב זה החלו מייצרים ניאצין בתכשיר המשווק כ-Niaspan המאושר על ידי ה-FDA המהווה כעין פשרה, בכך ששחרור התרופה מתבצע תוך פרק זמן ממוצע של כ-3 שעות ובנוסף התכשיר נצרך לפני שנת הלילה, וכך תופעות האדמומיות והתחושות הבלתי רצויות מתרחשות בשעת השינה. כיון שתוצרי פרוק התרופה מורחקות מהגוף עם מתן השתן בבוקר, ההכבדה על הכבד מתונה יותר.
כן שווקו מספר מותגים תחת הכינוי “No flush”, בהן 6 מולקולות של חומצה ניקוטינית קשורות למוליקולה אחת של הסוכר הפשוט אינוזיטול. הרעיון של המותג האחרון אף הוא בשחרור איטי לכאורה של מוליקולות החומצה הניקוטינית מהקומפלקס הסוכרי שלהן, אם כי בפועל, לא נמדדה עלייה ברמת חומצה ניקוטינית בדם, ולא הייתה השפעה על רמת כולסטרול. אנשים עם סוכרת type-2, אמורים להימנע משימוש בניאצין, בשל האפשרות שתרופה זו תחמיר אצלם את תופעת ה-hyperglycemia, או אף את העמידות לאינסולין. גם בחולים בסוכרת נעורים התלויה באינסולין, עלול שימוש בניאצין להעלות את רמת הסוכר בדמם.

ההתפתחות של תהליך טרשת העורקים (aterosclerosis) כתוצאה מרמה מוגברת מתמשכת של שומנים בדם מוכחת מעבר לכל ספק. באופן מסורתי ייחסו לרובד הטרשתי (plaque) את המשמעות המכרעת למחלת העורקים הכליליים שכן ייחסו לו את חסימתם של כלי-דם אלה. יֶדע מאוחר יותר מייחס חשיבות רבה יותר לתופעות של התנתקות הרובד הטרשתי (plaque rupture) ויצירת תסחיף או להופעת קרישי-דם כגורמים העיקריים לאירועי לב חריפים. בעשור האחרון החלו אף מייחסים משמעות וחשיבות לתהליכים דלקתיים סמויים שאינם באים בהכרח לביטוי במחלת חום, אלא שנוכחות חיידק כמו Chlamydia או נגיפים מקבוצת הרפס, באזור יצירת הרובד הטרשתי, עלולה לגרות תהליך יצירת טרשת עורקית.

קיימת הסכמה גורפת שמוליקולות קטנות ודחוסות של LDL המגיעות אל דופן העורק עוברות תהליכים מחמצנים, ואז נוצרים “תאי קצף” המצופים כולסטרול, ומתחילה התרבצות של פסי-שומן (fatty (streaks. בהמשך תוך סיוע של ציטוקינים (גורמי גידול) ואיגור של טסיות (platelets aggregation) מתחילה התפיחה התלת-ממדית של הרובד הטרשתי. ובאותה מידה ש-LDL מגביר הטרשת העורקית, ל-HDL יש סגולות נוגדות-טרשת, שכן האחרון יכול לעודד מעבר כולסטרול מתאים היקפיים בחזרה לכבד ומשם יופרש כולסטרול זה במיצי המרה. מאמר מאוד מצוטט של Kwiterovich משנת 1998 מדגים ש-apolipoprotein של HDL מפחית את תהליכי החמצון שלLDL המתחילים כזכור את התהליך הטרשתי.

בעבר לא יוחסה חשיבות רבה לתפקידם של טריגליצרידים מוגברים להתפתחות מחלת לב כלילית, אך אנו יודעים כיום שהחלקיקים הקטנים והדחוסים של טריגליצרידים הם מרכיב חשוב בתחלואה זו. בעיקר עלולה רמה גבוהה של טריגליצרידים להיות חמורה בנשים ובאלה המאובחנים עם סוכרת type 2. גם מוליקולת (Lp(a נחשבת כאתרוגנית (מחוללת טרשת), בשלל נטייתה לשקוע על פני דופן העורק, והן בשל היותה מפריעה לתהליך המסת קרישי דם-פיברינוליזה. אמנם (Lp(a דומה במבנהו לפלסמינוגן אך הוא מונע באופן תחרותי של השפעול של האנזים פלסמין, וכך נמנע פירוקו של קריש הפיברין, ומתגבר תהליך יצירת קרישי הדם.
(Lp(a נחשד גם בהגברת שקיעת LDL לתוך רובדי הטרשת הטריים, ובכך מגביר את התהליך הטרשתי. בהמלצות של ועדת ההדרכה האמריקאית הלאומית משנת 1993 נקבע ערך סך-כולסטרול שמעל 200 מיליגרם לדציליטר כערך מוגבר שיש לטפל תרופתית על מנת להפחיתו, כאשר ערך HDL הנמוך מ-35 מיליגרם לדציליטר נחשב לערך נמוך מדי שיש לשאוף להגברתו. כן נקבע שלמטרות מניעת תחלואת-לב ראשונית ערכי LDL בדם צריכים להישמר נמוכים מ-130 מיליגרם לדציליטר, ובאלה שכבר סובלים ממחלת לב כלילית וטרשת עורקים, יש להקפיד במסגרת מניעה משנית של אירועים חוזרים, על ערכי LDL הנמוכים מ-100 מיליגרם לדציליטר.

יתרונו החשוב של ניאצין שבנוסף לפעילותו להפחתת LDL וטריגליצרידים, הוא הטיפול התרופתי היחיד הידוע המפחית ריכוזי (Lp(a , ומכאן פעילותו החיונית כנוגד קרישה. יש להדגיש יחד עם זאת, שיעילותו בהפחתת רמת LDL מעט נמוכה יותר מזו של הסטאטינים. מטופלים עם רקע של דלקת חריפה של הלבלב, חייבים להישמר שבעתיים מרמות גבוהות של טריגליצרידים, ובאלה נחוצה גישה אגרסיבית להפחתת טריגליצרידים. ניאצין יהיה הטיפול המתבקש שמטופלים עם ערכים גבוהים במיוחד של טריגליצרידים, שאינם מגיבים לדיאטה דלת שומנים. ניסוי בן שנתיים בקרב 517 מטופלים עם הניאצין שאושר על ידי ה-FDA בשם המותג Niaspan, הביא להפחתה של 20% ברמת LDL, עלייה של 28% ברמת HDL, הפחתה של 28% ברמת טריגליצרידים, והורדה נמרצת יותר של 40% ברמת (Lp(a. לסיכום, ניאצין מהווה תרופה יעילה ורבגונית בשיפור מספר מדדים שומניים בדם, ואם הועם זוהרה בשנים האחרונות, בעיקר בשל ההצלחה המסחררת של סטאטינים, יש עדיין מצבים קליניים בהם טיפול בניאצין מומלץ ויעיל.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים