פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
מחלות שיכולות לגרום לנוירופתיה הן מחלת Lyme, HIV, טראומה, מחלות נוירולוגיות משפחתיות או עיווגים בשלד (Karam ו-Dick ב-Seminars in Neurology משנת 2015).
גם נסיעות וטיולים למדינות עם דרגת גהות נמוכה בעת האחרונה עלולים לגרום לנוירופתיות בגין הידבקות במזהמים סביבתיים או היחשפות לטוקסינים.
היסטוריה של מגושמות בילדות, מצב של כף רגל מוקשתת (high arch או pes cavus) בו משקל הגוף נוחת על העקב והחלק הקדמי של כף הרגל (תמונה למטה), יכולים להעיד על נוירופתיה תורשתית (Rossor וחב' ב-Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry משנת 2017).
גם חיקויים של נוירופתיה היקפית צריכים להילקח בחשבון.
אלה כוללים מחלות בקטגוריה של upper neuron motor, מיאלופתיות, תרחיש הידוע כ-syringomelia (שהיא יצירת ציסטה מלאה בנוזל בעמוד השדרה), מפגעים בעמודה הגבית (dorsal column) של עמוד השדרה, כגון tabes dorsalis (או סוג של נוירוסיפיליס המתפתח בדרך כלל 15 עד 20 שנה לאחר הופעת הזיהום.
במחלה זו חוט השדרה נפגע בהדרגה. אטקסיה, בריחת שתן וכאביo הם התסמינים העיקריים. המטופל אינו יציב ללכת והולך ברגליים זו מזו. רעידות ועוויתות מתרחשות בכל הגוף.
האדם מאבד רגישות לכאב ולכן עלולות להופיע פציעות במפרקים), וכן תסמינים נוירוגניים. העיתוי וצורת התסמינים של נוירופתיה, יכולים לספק רמזים אבחוניים.
חשיפה לטוקסינים עלולה לגרום לתסמינים פִּתְאוֹמִיים ואַלִּימים (פולמיננטיים) המתקדמים מהר יותר מאשר גורמים אחרים לנוירופתיה. במקרים בהם נוירופתיה היקפית מושרית על ידי תרופות, התסמינים הם יותר כרוניים והתפתחותם נמשכת שבועות או אף חודשים (Misra וחב' ב-Annals of the Indian Academy of Neurology משנת 2008).
תסמינים נוירופתיים הכרוכים בטראומה או באוטם איסכמי, הם בדרך כלל חריפים ומאוד חמורים בראשית התפתחותם. גורמים אפשריים נוספים של תסמינים חריפים, כוללים vasculitis, מפגעים אוטו-אימוניים וכן קריוגלובולינמיה (Younger ב-Current Opinion of Neurology משנת 2004). נוירופתיות על רקע דלקתי או מטבולי הן בדרך כלל תת-חריפות או כרוניות
המתפתחות במהלך של שבועות או חודשים.
בדיקה גופנית:
בדיקה זו צריכה לכלול בחינה נוירולוגית כוללנית, בחינת עצבי הגולגולת, בדיקה פונדוסקופית של קרקעית העין, הערכה של הטונוס השרירי, והערכה של פסיקולציות (או קפיצות שרירים), תופעה שאינה כרוכה בתנועה ממשית של האיבר, עלולה להופיע בכל שריר בגוף – גפיים, כתפיים, גב ובטן, פנים, ריסים ועוד. הסיבה לקפיצות שרירים הם תאי עצב המייצרים פעילות חשמלית במצב מנוחה. התופעה בולטת בקרב חולי ALS, לדוגמה.
סימנים של נוירופתיה ארוכת-טווח כגון calf atrophy כאשר אחת השוקיים מדולדלת יותר (תמונה למטה),
או hammer toes (שהיא אצבע של הרגל שיש לה כיפוף בלתי נורמלי בפרק האמצעי המשווה לה צורת פטיש) (תמונה למטה)
צריכים להגביר את החשש לנוירופתיה תורשתית.
Nerve compression או נזק עצבי כתוצאה מטראומה או מפרוצדורות קליניות צריכה להילקח בחשבון. גורמים שכיחים ל-compression כוללים את העצבים ה-sciatic, הפיבולרי וה-femural cutaneous.
נוירופתיות היקפיות כתוצאה מ-compression שכיח, הן תסמונת התעלה הקרפלית, תסמונת ה-cubical tunnel, ורדיקולופתיה מניוון של חוט השדרה. עד 50% מהמקרים של נוירופתיה היקפית עלולים להיות לא מזוהים, בעיקר כאשר התסמינים מתונים.
בנבדקים עם סיכון גבוה לנוירופתיה כגון חולי סוכרת, יש צורך בבדיקות ייחודיות כגון שילוב של בחינתvibratory sensation עם בדיקת 128-Hz tunning fork, או עם בחינה תחושתית עם Semmes-Weinstein monofilament, המגבירות את הרגישות ואת הספציפיות של אבחון נוירופתיה היקפי, בהשוואה עם בדיקה נפרדת של כל אחת משתי הבדיקות האחרונות בחולי סוכרת (Watson ו-Dyck ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2015).
בדיקות מעבדה:
בדיקות התחלתיות בנבדקים עם חשד לנוירופתיה היקפית צריכות לכלול ספירת דם כוללנית, פרופיל מטבולי מלא, בדיקת סוכר בצום (המתקבלת גבוהה ב-11% מהמקרים), בדיקת הורמוני התירואיד, רמת ויטמין B12(על פי Willison ו-Winer ב-Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry משנת 2003).
מטופלים עם נוירופתיה היקפית הם בעלי שכיחות גבוהה של חלבונים מונו-קלונליים, ולכן האקדמיה האמריקנית לנוירולוגיה ממליצה על ביצוע אלקטרופורזה של חלבוני הנסיוב (המתקבלת א-נורמלית ב-9% מהמקרים) (England וחב' ב-Neurology משנת 2009).
בדיקות אלקטרו-אבחוניות והדמייתיות:
אבחון נוירופתיה היקפית סביר אם הממצאים בבדיקות אלקטרו-אבחוניות מתקבלים חיוביים, כולל מבחני הולכה עצבית, ואלקטרו-מיוגרפיה, אם כי יש חלוקי דעות בנושא: מחקר רטרוספקטיבי אחד של מטופלים עם פולי-נוירופתיה דיסטלית סימטרית, מצא שבדיקות אלקטרו-אבחוניות שינו את האבחון או את ההתנהלות רק בשניים מתוך 368 נבדקים (Bodofsky וב' ב-Muscle & Nerve משנת 2017), והם בעלי שימושיות מוגבלת במהלך האבחון, ולכן אינם מומלצים לביצוע בשגרה (Callaghan וחב' ב-JAMA Neurology משנת 2014).
יחד עם זאת, יש להפנות מטופלים עם סימנים מחשידים לבדיקות אלקטרו-אבחוניות (כגון הופעה פתאומית של תסמינים, הופעת תסמינים א-סימטריים, שהם בעיקר מוטוריים או אוטונומיים המתפתחים באופן מהיר).
בניגוד לרדיקולופתיה בה יש שינוים תחושתיים, גם למיאלופתיה בה יש שינויים מוטוריים, יש צורך בבדיקות הדמייה בחשד לנוירופתיה היקפית. סקירה סיסטמתית לא מצאה רגישות או ספציפיות גבוהות בביצוע MRI (Kwee וחב' ב- AJR American Journal of Roentgenologyמשנת 2014).
יש לקחת בחשבון ביצוע של ביופסיית עצב, בדרך כלל העצב ה-sural, על מנת לאשש אבחון לפני תחילת טיפול אגרסיבי, או אם האבחון אינו חד-משמעי (Gabriel וחב' ב- Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry משנת 2000, ו-Hughes ב-British medical Journal משנת 2002).
מחקר עדכני של מטופלים מבוגרים יותר מצא שביופסיות היו אבחוניות ב-24% מהנבדקים, וסייע לאבחון חיובי או שלילי ב-81% מהנבדקים (Anish וחב' ב-Age & Ageing משנת 2015).
עקרונות הטיפול:
אסטרטגיות לא פרמקולוגיות כגון היגיינה ראויה של כפות הרגליים, גריבת גרביים תואמות, איבוד משקל, וצעידה סדרתית, עשויות לשפר סימפטומים של נוירופתיה היקפית של הגפיים התחתונות. מספר תרופות פומיות עשויות להקל על כאב נוירופתי. תרופות אלו בין השאר הן גבא-פנטינואידים (שם מותג Neurontin), pregebalin (שם מותג Lyrica), כמו גם נוגדי-דיכאון כגון amitriptyline, nortriptyline (שם מותג Pamelor), venlaxafine, duloxetine (שם מותג Cymbalta), bupropione (שם מותג Wellbutrin) נראים יעילים באופן מתון, ומומלצים כתרופות קו-ראשון (Finnerup וחב' ב-Lancet Neurology משנת 2015, ו-Attal וחב' ב-Journal of Neurology משנת 2010).
טיפולים טופיקליים במריחה מקומית כוללים לידוקאין ו-capsaicin עשויים לשמש כעזר לטיפולם הפומיים. אופיואידים הם טיפולי קו-אחרון, ואינם מומלצים לטיפול בגלל יעילותם המוגבלת, דאגה בטיחותית לטווח ארוך, והחשש מפני התמכרות.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
11/07/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
