חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

נוירופתיה היקפית: אבחנה מבדלת וטיפול – חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

נוירופתיה היקפית מהווה את אחת מהבעיות הנוירולוגיות השכיחות ביותר בהן נתקלים רופאי משפחה (Doughty ו-Seyedsadjadi ב-American Journal of Medicine משנת 2018, ו-Barrell ו-Smith ב-Medicine & Clinics North America משנת 2019).

נוירופתיה היקפית יכולה להיות מקוטלגת קלינית על ידי המתווה האנטומי של התסמינים כמו גם על ידי התוצאות של המחקרים האלקטרו-אבחוניים של מחלות אקסונליות או מפגעים של דה-מיאלינציה (Mayans ו-Mayans ב-Journal of Family Practice משנת 2015).
עצבים היקפיים מורכבים מסיבי עצבים מוטוריים, תחושתיים ואוטונומיים. חשוב להבדיל בין נוירופתיה היקפית לבין מפגעים אחרים עם התבטאות קלינית דומה, על מנת להתייחס לסיבות לנוירופתיה זו, ועל מנת להעניק את הטיפול המתאים.

 

האפידמיולוגיה:

השכיחות של נוירופתיה היקפית באוכלוסייה הכללית נעה בין 1-7% והיא פוגעת יותר בבני 50 שנה ומעלה (Callaghan וחב’ ב-JAMA משנת 2015, ו-Hanewinckel וחב’ ב-European Journal of Epidemiology משנת 2016).
הסיבות השכיחות ביותר של נוירופתיה היקפית כוללות סוכרת, פגיעה עצבית או דחיסה עצבית, צריכת אלכוהול, חשיפה לטוקסין, מחלה תורשתית או חסרים תזונתיים.
נוירופתיה היקפית משפיעה על 25-50% מהחולים בסוכרת בתלות בגיל, במספר השנים מאז אובחנה הסוכרת, ובמידת השליטה וההתנהלות עם סוכרת (Spallone וחב’ ב-Clinical Journal of Pain משנת 2012, ו-Gwathmey ו-Pearson ב-British Medical Journal משנת 2019).
נוירופתיה היקפית נובעת מסיבות עלומות (אידיופתית) ב-25-46% מהמקרים (Hanewinckel וחב’ ב-Neurology משנת 2016).

 

גישות לאבחון נוירופתיה היקפית:

הפתו-פיזיולוגיה של נוירופתיה היקפית נובעת מפגיעה בסיבי-עצב בעלי קוטר קטן או גדול. הנזק יכול להתרחש בגוף תא העצב, באקסון שלו, או במעטפת המיאלין העוטפת את האקסון, או בשילוב של נזקים אלה, מה גורם לתסמינים כגון קהיון, עקצוץ, כאב או חולשה (Arnold ב-Physical & Medical Rehabilitation Clinics of North America משנת 2018).
סיבי עצב גדולים מתווכים בתפקודים מוטוריים, תחושתיים, וִיבְּרַצְיָה ופרופריוספציה (תחושה של תנועתיות ומנח הגוף המתוארת לעתים כ”חוש השישי”). סיבי העצבים הקטנים מתווכים תחושות כאב, טמפרטורה ותפקודים אוטונומיים.

 

כדי להעריך ולהתנהל עם מטופלים הלוקים בנוירופתיה היקפית יש צורך להפעיל גישה סיסטמתית (Azhari וחב’ ב’-American Family Physician משנת 2010). ההבדלה בין נוירופתיה היקפית לבין פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית (CNS) היא צעד התחלתי חשוב.
נגעים של ה-CNS צריכים להיחשד כאשר המטופלים סובלים מהפרעה בדיבור, משיגשון (אטקסיה), מהפרעות ראייה, ממעורבות של עצבי הגולגולת, או מאי-שליטה על שלפוחית השתן.

מטופלים סוכרתיים מפתחים לעתים תסמונות המאופיינות בלחץ עצבי (Nerve Compression) הידוע גם כ-“לחץ נוירופתי” (Neuropathic compression).
דוגמה שכיחה היא תסמונת התעלה הקרפלית עם תחושות נימול, כאבים וחולשה בכף היד שמקורם בלחץ על העצב המדיאני האחראי על תחושות בכף היד הנובעות מהֵיצרות התעלה הקרפלית שבשורש כף היד בה עובר עצב זה. תרחיש אחר ידוע כרדיקולופתיה (או עצב צבט).

 

רדיקולופתיה (Radiculopathy), המכונה עצב צבט (גם ‘צבוט’), מתייחס למצבים בהם עצב אחד או יותר פגועים ואינם פועלים כראוי מה שעלול לגרום לכאב מוקרן, חולשה, תחושה קהיון או קושי בשליטה על שרירים ספציפיים במבנים המעוצבבים על ידי העצב הצבוט.

ברדיקולופתיה, הפגם מתרחש בשורש העצב או לידו, במרחק קצר מיציאתו מחוט השדרה. לפיכך, הכאב והתסמינים האחרים העלולים להופיע מקרינים לעיתים קרובות על החלק של הגוף המעוצבב על ידי אותו עצב.
לדוגמה, רדיקולופתיה צווארית עלולה לגרום כאב וחולשה באמה. בנוסף, רדיקולופתיה באזור הגב התחתון או באזור עצם העצה, יכולה להתבטא בתסמינים לאורך הרגל. כאמור, ברדיקולופתיה יש דחיסה מכנית של שורש עצב, בדרך כלל ביציאה דרך הנקב הבין חולייתי. מצב זה עלול להיגרם כתוצאה פריצת דיסק, מחלת דיסק ניוונית, דלקת מפרקים ניוונית, כאשר גורמים נדירים יותר של רדיקולופתיה עשויים לכלול סוכרת (שעלולה לגרום איסכמיה או חוסר זרימת הדם לעצבים), מחלות סרטניות, או כל תהליך הפוגע בקרומי המוח (המקיפים גם את חוט השדרה).

 

תרחישים אלה יכולים להילקח בחשבון בנבדקים עם תסמינים בלתי סימטריים, תחושות קהיון, חוסר שיווי משקל, מעידות, שיגשון והירדמות של הרגליים (פרסטזיה), וכן כאבים או תחושות דרמטומליות המתבטאות בנימול של אצבעות הרגליים מה שיגרם לקלינאי לבחון את הגב התחתון.
קצות עצבים באצבעות הרגליים מתחילות דרכן מאזורים ספציפיים בחוט השדרה. העצבים המעצבבים את אצבעות הרגליים מקורם באזור המותני של חוט השדרה. דחיסה או לחץ על עצב זה יבואו לביטוי באצבעות הרגליים.

 

אם נחשד מצב של נוירופתיה היקפית, חלק מתהליך האבחון כולל בירור של ההיסטוריה הקלינית ובדיקה גופנית (Alport ו-Sander ב-Continuum משנת 2012).
הפיזור האנטומי של תסמיני נוירופתיה היקפית יכול להיות מקומי, רב-מקומי או סימטרי (Poncelet ב-American Family Physician משנת 1998).
נוירופתיה היקפית סימטרית יכולה להיות רחיקנית (דיסטלית) או קריבנית (פרוקסימלית).
מתווים פחות שכיחים של נוירופתיה היקפית כוללים את עצבי הגולגולת, את העצבים האוטונומיים, ואת העצבים של איברי קצה עליונים.

 

נתאר להבא את האבחון של נוירופתיה היקפית:

כאשר מגיע לבדיקה מטופל עם תסמינים דיסטליים של קיהיון, נימול, כאב וחולשה, יש היתכנות של שלוש אפשרויות:
א) אם התסמינים כוללים גם קשיי דיבור, ראייה כפולה, שיגשון, מעורבות של עצבי גולגולת, הפרעה בתפקודי מעי ושלפוחית שתן, יש לקחת בחשבון נגעים של ה-CNS.

ב) אם קיים חשד לנוירופתיה היקפית, יש לבצע אבחון מבדיל בעזרת ההיסטוריה של הנבדק ובדיקה גופנית לפי פירוט שיופיע בהמשך. יש להזמין בדיקות מעבדה בסיסיות כגון ספירת דם כללית, בדיקות מעבדה להערכה מטבולית, מדידת גלוקוזה בצום, בדיקת הורמוני בלוטת התירואיד, רמת B12, ואלקטרופורזה של חלבוני הנסיוב. אם תוצאות בדיקות המעבדה אינן נורמליות, יש לטפל בסיבות הגורמות לאנומליה של תוצאות המעבדה. לעומת זאת, אם תוצאות בדיקות המעבדה נורמליות יש לבצע בדיקות אלקטרו-אבחוניות.

ג) אם התסמינים א-סימטריים, או מצביעים על מתווה דרמטומלי, או אם הם כרוכים בפגיעה בשיווי משקל, בנפילות, בשיגשון או בתחושות באצבעות הרגליים, יש לשקול דחיסה או פגיעה בשורשי העצבים, אפשרות של רדיקולופתיה או נגעים אחרים בשורשי עצבים היקפיים.

 

באשר לבדיקות האלקטרו-אבחוניות:

א) אם התוצאות מתקבלות מעורבות ולא פסקניות, יש לשקול בירור אפשרות של מחלת דה-מיאלינציה או נזק לאקסונים מסוג אחר.
ב) אם התוצאות מתקבלות נורמליות, יש לבצע את הבדיקה שנית.
אם התוצאות של א) ו-ב) מתקבלות שליליות יש לשקול ביופסיה של העצב.
ג) אם הממצאים מעידים על דה-מיאלינציה, זו יכולה להופיע בשני סוגים: דה-מיאלינציה אחידה הנובעת מנוירופתיה תורשתית, או דה-מיאלינציה בלתי-אחידה שיכולה להיות תת-חריפה או כרונית במצב הידוע כ-chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, או שהיא חריפה כמו בתסמונת Guillain-Barre.

 

במקרה שהתסמינים אקסונליים יש לשקול ביצוע בדיקות לאפשרות של סוכרת, או שימוש בתרופות בעלות השפעה טוקסית, חסר ויטמינים, vasculitis, ביצוע בדיקת ANA (או anti-nuclear antibodies), ביצוע בדיקת rheumatoid factor, ביצוע בדיקת ANCA, ביצוע בדיקת rapid plasma reagin (שהיא בדיקה מהירה לזיהוי נוגדנים לא-ספציפיים בדמו של חולה עם עגבת או הדבקה בטריפונמה, ביצוע בדיקת HIV, ביצוע בדיקת נוגדנים ל-Lyme, בחינה של היסטוריה משפחתית ובחינה של נטילת תרופות.
אם התוצאות של סעיף ג) מתקבלות שליליות, יש לשקול בחינה של מצבים פחות שכיחים כגון בדיקת שתן לנוכחות של מתכות כבדות, בדיקת פורפיריה, אלקטרופורזה של חלבוני שתן עם אימונו-פיקסציה, ובחינה של מצבים פארא-נאופלסטיים נדירים יחסית המופיעים באנשים עם מחלה סרטנית. אם כל הבדיקות האחרונות מתקבלות שליליות, יש לבצע בדיקות גנטיות.

 

היסטוריה:

היסטוריה מפורטת של התסמינים חיונית. אופי תחילת התסמינים והתזמון שלהם חשובים ביותר בצמצום האפשרויות של האבחנה המבדלת. החמרת התסמינים או שמא רגיעתם, עשויים להוות מפתחות לנוכחות סיבות אקסוגניות לנוירופתיה היקפית, וכן יש לבצע סקירה מלאה של מערכות הגוף להערכת תסמינים אוטונומיים או ווזומוטוריים.

תסמינים מוקדמים של נוירופתיה היקפית יכולים לבוא לביטוי כשינויים תחושתיים ההולכים לרוב ומתקדמים כגון אובדן תחושה, קיהיון, כאב, או תחושת בערה בעיקר בכפות הידיים והרגליים התחתונות במה שמכונה “stocking and glove distribution” (תמונה למטה):

 

שלבים יותר מאוחרים יכולים לכלול קיהיון פרוקסימלי, חולשה דיסטלית, או אטרופיה. בערך שליש מהמאובחנים עם נוירופתיה היקפית, סובלים מכאב נוירופתי.
תסמינים שכיחים אחרים כוללים תחושת דקירה או שוק חשמלי, אלודיניה (שהיא תסמין חריג שיכול לנבוע מכמה מצבים הקשורים לעצב. מדובר בתחושת כאב הנובעת מגירויים שבדרך כלל לא גורמים לכאב.

 

לדוגמה, מגע קל בעור או הברשת שיער עלולים לגרום לכאב), היפראלגזיה (כאב מוגבר כתגובה לגירויים חלשים וחזקים כאחד), או היפר-אסטזיה שהיא הגברה ברגישות התחושות כגון הראייה, השמיעה, הריח והמישוש .(על פי Vinik בNew England Journal of Medicine-משנת 2016).

 

מטופלים יכולים גם לתאר תסמינים אוטונומיים כגון אי-סבילות אורתוסטטית במעבר משכיבה או ישיבה לעמידה, או גסטרופרזיס (מצב בה נפגעת פעולת שרירי הקיבה האחראיים לתנועתיות הקיבה המסייעת למזון לרדת למעי הדק, והא נגרמת כנראה מפגיעה בעצב התועה), או שינויים בתפקוד המעי ושלפוחית השתן, פגיעה בזיקפה, ראייה מטושטשת, או תסמינים וזו-מוטוריים כגון יובש בעיניים, בפה או בעור וכן תחושת בערה והסמקה.

ההיסטוריה צריכה לכלול גם חשיפה לתרופות ולטוקסינים כמפורט להלן:

א) תרופות אנטי-אפילפטיות כגון ליתיום, ו-phenytoin (שם מותג Dilantin).
ב) תרופות אנטי-מיקרוביאליות ואנטי-נגיפיות כגון כלורוקווין, dapson, תריאזולים, didanosine, אינטרפרון-α, ethambutol, איזוניאזיד, stavudine, מטרונידזול (פלג’יל), nitrofurantoin.
ג) תרופות למחלות קרדיו-וסקולריות כגון amiodarone (פרוקור), hydralazine, סטאטינים, procainamide.
ד) תכשירים כימותרפיים כגון epothilones, ציספלטין, oxaliplatin, וינקריסטין, paclitaxel, תלידומיד, bortezomib (שם מותג Velcade).
ה) תרופות אחרות כגון amitriptyline, קולכיצין, cimetidine, לבודופה, suramin, פירידוקסין, dusulfiram (שם מותג Antabuse), ניטרוס אוקסיד (NO), מיזופרוסטול (שם מותג Cytotec) ומעכבי TNF-α.
ו) מתכות כגון תליום, זהב, עופרת, כספית, ארסן.
ז) ממיסים כגון אתילן אוקסיד, אקריל אמיד, דבק מגע, פחמן חד חמצני (CO), פחמן דיסולפיד, הקסה-קרבונים, אסטרים אורגנו-זרחניים, 2,4-dichlorophenoxy-acetic acid.

 

נמשיך ונדון בנוירופתיה היקפית במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
04/07/2021
   לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים