נדודי שינה (Insomnia): לא מחלה במובן של הגדרת התופעה, אך טיפול תרופתי עשוי לעזור, חלק א`.

פרופ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

נדודי שינה היא אחת התופעות השכיחות ביותר
בהן נתקלים רופאי משפחה ברחבי העולם, ובארה"ב בלבד מדובר על 5.5 מיליון
ביקורים אצל רופאי המשפחה בתלונות בנושא ספציפי זה (Ford וחב' ב-Sleep משנת 2014).
האקדמיה האמריקנית לרפואת שינה מגדירה "נדודי שינה" כקושי סובייקטיבי
להירדם, או להתמיד בשינה איכותית, זאת למרות התנאים הנאותים לשינה טובה, מצב הגורם
לסוגים שונים של הפרעות תפקוד בשעות היום.
טפול הקו-הראשון המומלץ אינו בהכרח פרמקולוגי, והוא מתבסס לדוגמה על תרפיה של stimulus control, שיטה שכוונתה להפחית את רמת הדאגנות ואת
דרגת העוֹררוּת (arousal) של הסובלים מאינסומניה
לפני עלותם על משכבם.
באופן ספציפי, ההנחיות למטופלים מתוכננות כדי ליצור במטופל קשר תת-מודע בין חדר
שינה ושינה, והן כוללות עליה על המשכב רק בעת עייפות ממש, ירידה מן המיטה כאשר
מתקשים להירדם, שימוש בחדר השינה רק לצורך שינה או קיום יחסי מין, ולא לצורך קריאת
ספר או צפייה בטלוויזיה, יקיצה משינה באותה שעה בכל בוקר, והימנעות מנמנום.

שיטה לא-פרמקולוגית נוספת לטיפול בנדודי
שינה שזכתה להצלחה בקרב מטופלים רבים ידועה כטיפול להגבלת השינה (sleep restriction therapy או SRT).
למרות שגישה זו נשמעת נוגדת את ההיגיון הצרוף, הניסיון לרכז את שעות השינה הזמינוֹת
לתוך "חלון שינה קבוע" עשוי לסייע בהדברת אינסומניה. מעשית, המתקשה
בשינה קובע לעצמו שעות קבועות של התחלת שינה ושעת יקיצה משינה, והוא אמור להיצמד
ולהקפיד על שעות אלו.
משך הזמן המוקדש לשינה נקבע על בסיס ההערכה כמה שעות המטופל אמנם ישן בממוצע בשעות
הלילה. אם המטופל מבלה כל לילה בממוצע 8 שעות במיטתו, אך מתוכן הוא ישן למעשה רק 6
שעות, הוא צריך לקדיש במסגרת ה-STR
שלו רק 6 שעות לשינה. נאסר על המטופל לעלות על משכבו מוקדם ולהקיץ מאוחר, וכן נאשר
עליו להקדיש זמן נמנום בשעות היום. כמו בכל הטיפולים, גם שיטת טיפול לא תרופתית
כמו SRT, עלולה להביא את המטופל
לתלונות.
אכן, מחקר בסקוטלנד מצא שרבים מהמטופלים בשיטת SRT סבלו מעייפות, מנטייה לנמנום בשעות היום,
ומכאבי ראש. אך הסיכוי שרופא המשפחה הממוצע ינקוט בשיטת SRT
אינו גדול, והפיתוי שלו ושל המטופל לנקוט בשיטה הבדוקה של
"כדורי-שינה".

נשים אמורות להיפגע מתופעת השינה הנודדת
פי-2 יותר מאשר גברים (Masters ב-Annals of Internal Medicine משנת 2014, ו-Ohayon ב-Sleep Medicine Review משנת 2002).
השכיחות של אינסומניה בקרב נשים גדלה עם השינויים ההורמונאליים, כגון בטרימסטר
ההיריון השלישי, ולאחר מועד חידלון הווסת. נדודי שינה עלולים להטריד בכל גיל, אך
הם שכיחים יותר במבוגרים יותר, עם תסמינים שעלולים להופיע ב-65% מאלה בני 65 שנה
ומעלה (Morphy וחב' ב-Sleep משנת 2007, ו-Foley וחב' ב-Sleep משנת 2005). מטופלים עם מחלות רקע נוספות
כגון מחלת ריאות, אי-ספיקת לב, מחלה נירולוגית, או כאבים כלליים נמצאים כצפוי
בסיכון מוגבר לנדודי שינה (Taylor
וחב' ב-Sleep
משנת 2007(.שכיחות גדולה יותר של
אינסומניה היא מנת חלקם של אלה עם מפגעים פסיכיאטריים הכוללים דיכאון, דאגנות,
שימוש בסמים אסורים, או אלה עם מפגע של עקה פוסט-טראומטית (Baglioni וחב' ב-Journal of Affective Disorders משנת 2011, ו-Spiegelhalder וחב' ב-Current Psychiatry Report משנת 2013). מחקרים
באוכלוסיות גדולות, רומזים לכך שאינסומניה שכיחה יותר בקרב אנשים שחוו לאחרונה
מוות של בן-משפחה או בקרב אנשים שאינם מועסקים, בקרב אלה שהתגרשו, בקרב אלמנות,
פרודים, אן בקרב אלה ממעמד חברתי נמוך יותר (Gellis וחב' ב-Journal of Abnormal Psychology משנת 2005, ו-Paine וחב' ב-Sleep משנת 2004). גם באלה הנגמלים מאלכוהול או
מסמים אופיאטיים, שיעורי האינסומניה גבוהים יותר.

מספר המרשמים לטיפול בנדודי שינה נסק
בארה"ב מ-5.3 מיליון בשנת 1999, ל-20.8 מרשמים בשנת 2010, וכיוון שהשימוש
בתכשירים השונים כה רווח, קריטי להבין את היתרונות כמו גם הסיכונים בשימוש זה.
להלן טבלה ובה פירוט התכשירים השכיחים ביותר כיום לטיפולי בנדודי שינה:

(נתוני הטבלה על פיRudolph  וחב' ב-Nature משנת 1999, ו-Rudolph ו-Knoflach ב-Nature Review of Drug Discovery משנת 2011).

אגוניסטים של GABA: בנזודיאזפינים.

הבנזודיאזפינים פועלים דרך המודולציה של
הקולטנים של חומצה גאמא-אמינו-בוטירית (GABA)
על פני נוירונים, מה שגורם לקוטביות-יתר של תאים אלה (Griffin וחב' ב-Ochsner Journal משנת 2013). GABA משמש בתור נוירו-טרנסמיטור מעכב במערכת
העצבים המרכזית, המחליש את הגירוי העצבי. על ידי גירוי של הקולטנים ל-GABA, בנזודיאזפינים מחלישים דאגנות, גורמים
להרגעה, מביאים לרפיון שרירים, ולאמנזיה רטרוגרדית (Retrograde amnesia).

למרות שרבים מהבנזודיאזפינים משמשים לטיפול
באינסומניה, רק 5 מהם מאושרים על ידי ה-FDA
למטרה זו. מספר הבדלים משמעותיים צריכים להילקח בחשבון כאשר רושמים בנזודיאזפין
לטיפול בנדודי שינה, כולל ההבדלים באתחול השינה משך פעילותו והמטבוליזם שלו.
קצב המטבוליזם של הבנזודיאזפין חשוב במיוחד במטופלים עם תפקוד לקוי של הכבד או של
הכליות, או מטופלים בגיל מתקדם, זאת כיוון שמטבוליטים אלה נוטים להצטבר ברקמות גוף
שונות, ועלולים לגרום לתופעות לוואי כגון פגיעה בזיכרון, איבוד קואורדינציה,
ונמנמת בשעות היום. מלבד תופעות הלוואי המידיות, שימוש כרוני בבנזודיאזפינים עלול
לפגוע באיכות השינה על ידי עיוות של מרקם השינה והפחתת שעות השינה העמוקה, מה
שיכול להסביר את העובדה שאלה הנוטלים בנזודיאזפינים לטווחי זמן ארוכים מתלוננים על
עייפות גדולה בהרבה מזו שהיא מנת חלקם של אלה שאינם משתמשים בתכשיר זה (Bastien
ב-Sleep משנת 2003).

גם הסיכון לפתח תלות בבנזודיאזפינים גבוה, ואמנם
15-40% של צורכים תכשיר זה לתקופה ארוכה מדווחים על תסמיני גמילה קשים כאשר פסקו
ליטול את התכשיר (Hood וחב' ב-British Journal of Clinical Pharmacology משנת 2014).
אפילו לאחר מספר שבועות של טיפול בבנזודיאזפין, יש מטופלים שממשיכים לסבול
מנדודי-שינה, ומדאגנות מוגברת (Kales
וחב' ב-JAMA משנת 1979). השימוש
בבנזודיאזפין בתקופת ההיריון וההנקה. תכשיר זה אסור גם לשימוש על ידי מטופלים עם דום
נשימתי חסימתי בשינה (sleep apnea), או על ידי אלה עם מחלת
ריאות כרונית.

נמשיך ונדון בנושא הפרעות השינה במאמר
ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.