פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
מספר מפגעים רפואיים כרוכים בנדודי-שינה כרוניים, כולל יתר לחץ-דם, אסתמה, חסימה כרונית של הריאות COPD), חסימת נשימה במהלך שינה, גדילה שפירה של בלוטת הערמונית BHP)), כאבים כרוניים, דיכאון, דאגנות, עקה בתר-טראומטית, מחלת ההחזר הוושטי ((GERD ומפגעי צריכת חומרים דוגמת קפאין, אלכוהול, גריינים, ואופיואידים (Sutton ב-Annals Internal Medicine משנת 2021, ו-Bhaskar וחב' ב-Journal of Family Medical Primary Care משנת 2016).
נדודי שינה הם תופעה כלל עולמית נפוצה למדי. מעריכים כי 95% מהאוכלוסייה סובלים מנדודי שינה בשלב כלשהו בחייהם.
כ-15% מהאוכלוסייה סובלים מנדודי שינה קשים או כרוניים. נדודי השינה נפוצים יותר בקרב מבוגרים מעל גיל 60, אצל נשים יותר מגברים וכן במקרים בהם יש היסטוריה של דיכאון.
הערכה וטיפול התחלתי: הערכה כוללנית של המטופל אמורה לכלול את ההיסטוריה הרפואית והפסיכיאטרית שלו, קביעה מפורטת של התנהגות ותסמינים הכרוכים בשינה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה חיוניות.
כמו כן ש לברר הרגלי שינה של המטופל כגון שעות השינה המקובלות שלו, הערכה של חדר השינה במובן של חשיכה ושימוש בחדר זה רק למטרות שינה וקיום יחסי מין.
תרפיה של ההתנהגות הקוגניטיבית בנדודי שינה (להלן (CBT-1היא קו הטיפולים הראשון, וכאשר גישות לא-פרמקולוגיות אינן יעילות, יש לשקול תרופות לפרק זמן קצר של פחות מ-3 חודשים.
תרפיות לא-פרמקולוגיות:
תרפיה התנהגותית-קוגניטיבית בנדודי שינה:
כוללות באופן אופייני חינוך בדבר התנהגויות המשפרות את השינה (Gunn וחב' ב- Sleep Medical Clinics משנת 2019).
פעילות גופנית משפרת את איכות השינה במבוגרים צעירים או במבוגרים בגיל מתקדם, ועשויה לשפר את יעילות השינה.
במבוגרים בגיל מעל 65 שנה, הליכה היא הדרך הטובה ביותר לשיפור איכות השינה (Hasan וחב' ב-Sleep Medical Review משנת 2022, ו-Xie וחב' ב-Frontiers in Psychaitry משנת 2021).
מדיטציית mindfulness מדגישה את המודעות ואת תשומת הלב כדי לגרום להגברת רגיעה והרפיית הגוף והנפש.
הפחתת העקה המבוססת על mindfulness מסייעת לתרפיה במקרים של נדודי-שינה. טיפולי mindfulness משפיעים על העקה באופן מרבי כאשר הם מתבצעים בשילוב עם CBT-1 (Kay-Stacey ו-Attarian ב-British Medical Journal משנת 2016, ו-Ong וחב' ב-Sleep משנת 2014).
שיטות מדיטציה כגון יוגה ו-Tai Chi, עשויות להיות יעילות בשיפור איכות השינה, אך הראיות לכך נתונות במחלוקת (Wang וחב' ב-Sleep Medical Review משנת 2016).
אקופונקטורה עשויה לשפר את משך השינה, את מועד העוררות מהשינה, ואת איכותה (Zhao וחב' ב-Sleep Medicine משנת 2021) כאשר הטיפולים על ידי דיקור כללו 12 טיפולים.
CBT-1 נמצא מגביר אתstage N2 כשמדובר בשינה קלה, ללא תנועות עיניים מהירות (REM), את stage N3 שהיא שינה עמוקה ללא REMואת שינת REM, בעוד שהוא מפחית את העוררות, ואת שינת stage N1שהיא הדקה הראשונה עד השביעית לאחר שהמטופל נרדם, מה שמשפר את כל מבנה השינה (Cervena וחב' ב-Journal of Sleep Research משנת 2004).
CBT-1 מסייע במיוחד למטופלים עם נדודי-שינה כרוניים, ומצבי תחלואות רפואיות שונות בעת ובעונה אחת, כגון כאבים כרוניים, דיכאון, עקה בתר-טראומטית, סרטן, ומחלת ריאות כרונית חסימתית (COPD).
טיפולים פרמקולוגיים:
כאשר גישות לא-פרמקולוגיות אינן יעילות, יש לשקול טיפול תרופתי. במטופלים עם נדודי-שינה כרוניים, תרופות יכולות לשמש כשלעצמן או במשולב עם CBT-1, אך טיפול לטווח ארוך של מעל 3 חודשים אינו מומלץ (De Crescenzo וחב' ב-Lancet משנת 2022).
מספר סוגי תרופות נמצאות בשימוש לטיפול בנדודי-שינה (Matheson ו-Hainer ב-American Family Physician משנת 2017).
תרופות מרגיעות-היפנוטיות:
בנזודיאזפינים הם אגוניסטים של הקולטן של חומצה γ-אמינו-בוטירית ((GABA בנוירונים , הפועלים להרגעת הגירוי הנוירונלי, גורמות להרגעה, מפחיתו, דאגנות, וגורמות להרפיית שרירים (Griffin וחב' ב-Ochsner Journal משנת 2013).
חמישה בנזודיאזפינים אושרו לשימוש על ידי ה-FDA והם: temazepam ,triazolam ,quazepam ,Flurazepam ו-estazolam. בנזדיאזפינים כרוכים בסיכון פיתוח תלות בהם, ויש להם השפעות לוואי שליליות כולל תנומתיות בשעות היום, ataxia או שיגשון כלומר הליכה לא יציבה), נפילות, הפרעה קוגניטיבית, דיכוי נשימתי, נדודי-שינה חוזרים, ו-antergrade amnesia או שיכחון למאוחר (שהוא מושג מתחום הפרעות הזיכרון (אובדן זיכרון של מה שקרה לאחר גורם האמנזיה(, בשונה משיכחון למוקדם שבה אירועים שלפני גורם האמנזיה נשכחים) (Brandt ו-Leong ב-Drugs משנת 2017, ו-Droverב-Clinical Pharmacokinesis משנת 2004).
תרופות Z:
תכשירים היפנוטיים שאינם בנזודיאזפינים ידועים כ-Z drugs וכוללים zaleplon
,zolpidem ו-eszopiclone (שם מותג Lunesta).
שלושת התרופות האחרונות הן התרופות הנרשמות ביותר לטיפול בנדודי-שינה. בדומה לבנזודיאזפינים התרופות הללו נקשרות לקולטן של GABA וגורמים להיפר-פולריזציה של הנוירונים, אלא שם גם נקשרים באופן יותר סלקטיבי לתת-יחידות של קולטן זה ובכך הם מכוונים כנגד ההשפעות המרגיעות של הקולטן, במקום לגרום להשפעה מפחיתת חרדה ((anxiolytic Winkelman) ב-New England Journal of Medicine משנת 2015).
יחד עם זאת, תרופות Z כרוכות עם התנגשות כלי-רכב, נפילות ושברים.
התנהגויות מורכבות הקשורות בשינה כגון הליכה בשינה או אכילה בשינה, יכולות להתרחש והן שכיחות יותר באלה עם היסטוריה של הליכה בשינה. קלינאים אמורים לרשום תרופות Z במינון הנמוך ביותר, ולהדריך את המטופלים ליטול אותן בסמוך לשעת התחלת השינה.
תרופות Z לא אמורות להילקח במשולב עם תרופות מרגיעות אחרות. מבין האגוניסטים של הקולטן של GABA, יש ל-eszopiclone הנתונים הטובים ביותר ליעילות בנדודי-שינה לטווח הארוך.
תרופות נוגדות אפילפסיה:
Gabapentin ו-pregabalin (שם מותג Lyrica) נרשמות off label במקרים של נדודי שינה. יש אמנם ראיות מוגבלות לשימוש בתרופות אלו, אך gabapentin יכול להיות יעיל במטופלים אלה הסובלים גם מתסמונת הרגליים הלא רגועות.
שימוש בתרופות אנטי-אפילפטיות עלול לגרום רגיעה בשעות היום, עלייה במשקל ותחושת טשטוש (Mayer וחב' ב-Sleep משנת 2009).
אגוניסטים לקולטן של מלטונין:
תרופות הפועלות כאגוניסטים של הקולטן למלטונין, פועלות על ידי קישור ושפעול קולטן זה במוח, לווסת את מחזור השינה-התעוררות.
לאגוניסטים של הקולטן של מלטונין, דרגה נמוכה של התמכרות או של abuse והם בדרך כלל נסבלים היטב.
ה-FDA אישר את השימוש של שני אגוניסטים לקולטן של מלטונין: Ramelteon (שם מותג Rozerem ) ו-tasimelteon (שם מותג Hetlioz ) (Erland ו-Saxena ב-Journal of Clinical Sleep Medicine משנת 2017).
התכשיר tasimelteon אושר על ידי ה-FDA רק למחדל של 24 שעות של שינה-התעוררות ומחירו יקר ביותר.
תופעת הלוואי השכיחה ביותר של התכשיר היא סדציה של שעות היום שהיא נדירה. לתכשיר האחר ramelteon , ישנם יתרונות קלים עד מתונים במקרים של הַשְׁהָיָה או עִכּוּב של השינה, אך אין לו יתרונות משמעותיים לגבי משך השינה או ההתעוררות לאחר שינה.
תכשירי מלטונין ללא מרשם רופא (OTC) אינם מפוקחים על ידי ה-FDA, ודרגת הניקיון שלהם משתנה בין המותגים השונים (Cohen ב-JAMA משנת 2023).
מטה-אנליזה מצאה יתרון קל מבחינת עיכוב התחלת השינה ולגבי משך השינה. מלטונין יכול להיחשב כתכשיר פרמקולוגי של הקו הראשון לבעיות שינה בגיל המבוגר יותר, כולל במאושפזים או בשוהים במתקני דיור מוגן, במינון של 0.5 מיליגרם ליום (Scammell ו-Winrow ב-Annual Review of Pharmacological Toxicology משנת 2011).
אנטגוניסטים דואליים של הקולטן של orexin:
אורקסינים הם נוירופפטידים הנקשרים לנוירונים אורקסינרגיים, המסייעים לעוֹרְרוּת באזורי מוח. אנטגוניסטים דואליים של הקולטן של orexin
נקשרים באופן הפיך לקולטני orexin, מה שמעכב שפעול של מערכת העוררות (Khazaie וחב' ב-Frontiers of Psychiatry משנת 2022).
קבוצת תכשירים זו יעילה במטופלים עם נדודי-שינה או עם התחלת השינה. ה-FDA אישר את השימוש ב-daridorexant (שם מותג Quviviq), ב- lemborexant (שם מותג Dayvigo ) וב-suvorexant (שם מותג Belsomra ). מטה-אנליזה משנת 2020, שהשוותה בין lemborexant לבין suvorexant, , הראתה ששני התכשירים היו יעילים יותר מפלצבו, בהקשר של הַשְׁהָיָה של תחילת השינה או של משך השינה, אך מצאה שהשפעת-lemborexant הייתה גדולה יותר מזו שלsuvorexant (Langford וחב' ב-Sleep Medicine משנת 2012).
ל-ramborexant הייתה גם היעילות החזקה ביותר כאשר היה בשימוש למשך יותר מ-4 שבועות, ותופעת הלוואי השכיחה ביותר שלו הייתה רגיעה בשעות היום (Hermes וחב' ב-Sleep משנת 2013).
תכשירים נוגדי דיכאון, ונוגדי היסטמינים:
Dopexin הוא נוגד דיכאון תלת-ציקלי, הפועל כאנטגוניסט של הקולטן של היסטמין, תוך תחזוק משך השינה. ה-FDA אישר את השימוש ב-dopexin במינון של 3-6 מיליגרם ליום. מספר נוגדי-דיכאון משמשים off-label לטיפול בנדודי-שינה, כגון trazodone ,mirtazapine ,amitriptyline nortriptyline וtazodone- אינו מומלץ בגלל חוסר ראיות קליניות ליתרונותיו. למרות שאנטי-היסטמינים כגון diphenhydramine או doxylamine מאושרים על ידי ה-FDA לטיפול בנדודי-שינה, אך חסרות ראיות ליעילותם, פרט ל-doxylamine היעיל לשימוש עד 4 שבועות.
תכשירים אנטי-פסיכוטיים:
מספר תכשירים מקבוצה זו דוגמתolanzapine (שם מותג Zyprexa ) וכן quetiapine ו-risperidone, משמשים off-label לטיפול בנדודי-שינה, אך ראיות ליעילותם מעטות.
דרך ניהול קוגניטיבי:
CBT-1 יוצר אמונות ותקוות שמטופלים אמורים להפחית דאגנות במקרי שינה לא ראויה. הקלינאים אמורים ליצור תקוות בליבם של מטופלים לשינה של 5-6 שעות בלילה ולהתמקד ולסייע לשינה בשעות היום (Soong וחב' ב-British Medical Journal משנת 2021). שליטה על גירוי השינה מפחיתה גירויים שמגבירים עוררות לפני ובמהלך השינה.
מטופלים אמורים לכרוך את המיטה רק עם שינה וקיום יחסי מין, ולצאת מהמיטה רק אם יש להם בעיות שינה.
ההיגיינה של שינה משתפרת בהימנעות משינה קצרה וחטופה, כמו גם להימנע מצריכת קפאין או אלכוהול לפני מועד השינה. טיפול הרפייתי משפר את איכות השינה, כמו גם את ההערכות והאמונות לשינה משופרת (Edinger וחב' ב-Journal of Clinical Sleep Medicine משנת 2021).
טכניקות הרפייה, כולל הרפיית שרירים מתקדמת, נשימה בטנית, מדיטציה, mindfulness, או "קשיבות" או "מודעות קשובה", היא סוג של מדיטציה ואחת הגישות הנחקרות והמוכחות ביותר כיעילות להתמודדות עם לחץ ומתח.
מדיטציית מיינדפולנס מלמדת את המתרגלים לשים לב לזרם המחשבות דרך שינוי המיקוד המחשבתי והתבוננות בתהליכי הגוף והנפש באופן מכוון ולא שיפוטי. כך, תרגול מיינדופלנס מאפשר למתרגלים להיות נוכחים יותר בחייהם ולהגיב בצורה יעילה ומאוזנת למצבים מורכבים ומאתגרים, ומתיחות פיזית לפני השינה. מגבלת שינה היא המרכיב החשוב ביותר של CBT-1, היא משפיעה על איכות השינה המדווחת עצמית ואת חומרת נדודי השינה, ומפחיתה את השכיחות של העוררות.
מרכיב זה מגביר את התשוקה לשינה על ידי הגבלת הזמן הנדרש להירדם. קלינאים אמורים לבקש ממטופליהם לנהל "יומן שינה" למשך שבוע-שבועיים, ולאחר מכן לתעד את היקיצה מהשינה והיציאה מהמיטה.
הגדלת משך השינה אינה מתאימה למטופלים עם תחלואות נוספות, המחמירות את משך השינה כגון תסמונת דו-קוטבית, מפגעי כיווץ שרירים, או מניעת שינה חסימתית.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
28/04/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
