נגיף נוֹרוֹ Norovirus: כמעט לא מוכר בציבור, אך מדבק מאוד וגורם עיקרי לדלקת מעיים

יש תחושה הרווחת בציבור הרחב, שתופעות מציקות במעיים, הבאות לביטוי בדרך כלל בבחילות, כאבי- בטן, שלשולים ואף הקאות, משקפות מצבים שפוקדים אותנו מדי פעם מכורח של כוח עליון.

יש המייחסים זאת למצבים פסיכוסומאטיים של עצבנות או אירוע נפשי קשה, יש המאשימים בכך הרעלת מזון, יש המצטטים את תסמונת המעי הרגיז, ובל נשכח בעיות בכיס המרה, ולעתים ריבוי גזים.

כמעט כל הדרכים מובילות לתסמונות מעיקות בבטן, ונוסיף לכל אלה נגיף, שזוהה רק לפני 40 שנה, ואפילו שמו הנוכחי ניתן לו רק בשנת 2002, והוא מחולל נכבד של דלקות מעי שיש המכנים אותן "שפעת של המעי".

מדובר בנגיף נוֹרוֹ, שהוא נגיף-RNA קטן ממדים (כ-30 ננומטר), האחראי לכ-90% מכלל המקרים של דלקת המעיים (gastroenteritis) בעולם כולו, שאינם נגרמים על ידי חיידקים.

בארה"ב מעריכים שנגיף נורו גורם למחצית ההתפרצויות של דלקת מעיים הנגרמות מהרעלות מזון, התוקף בכל הגילים, ומתבטא בבחילה, הקאה, שלשולים וכאבי-בטן, ולעתים אף חום נמוך, כאבי שרירים וראש, ותשישות כללית.

הידבקות בנגיף נורו מביאה להתרבותו במעי הדק, כאשר יום או יומיים לאחר ההידבקות ההתרחשות של המחלה פתאומית ללא סמנים מקדימים, והיא נמשכת יומיים עד 5 ימים וחולפת בדרך כלל ללא סיבוכים.

נגיף נורו נקרא עד שנת 2002 נגיף Norwalk, על שמה של העיירה במדינת אוהיו, בה הייתה בשנת 1968 התפרצות של דלקת מעיים חריפה בילדים בבית ספר יסודי. לאחר מכן הסתבר שאותו נגיף היה אחראי להתפרצויות של זיהומי ודלקות מעיים בעיקר בספינות שעשועים (cruises), ואכן לראשונה זיהו בעזרת מיקרוסקופ אלקטרוני את הנגיף בשנת 1972 בצואת מודבקים בו.

כיום, הזיהוי הספציפי נעשה על ידי שיטות PCR בזמן אמת, הנותנות תוצאה כבר לאחר שעות אחדות, ויתרון שיטות אלה ברגישותן הגבוהה באופן שניתן לזהות את הנגיף גם אם רק 10 חלקיקי נגיף מצויים בדגימה.

הנגיף מדבק מאוד וקל להידבק בו ישירות באמצעות מגע מאדם לאדם, או באופן בלתי ישיר ממזון או מים מזוהמים בנגיף.

ההדבקה בנורו היא ברוב המקרים בזיהום צואתי המגיע לפה, אך הנגיף ניתן להעברה גם באוויר מאירוסול של התעטשות או מחומר הקאה.

נגיף נורו מדבק באופן יעיל במיוחד, והמקרים המתועדים של התפרצות מחלת מעיים סביבתית אכן מרשימים.

התפרצות מגפת נורו במחנה ג'מבורי בינלאומי של צופים בהולנד, הראה שכל נדבק בנגיף הדביק בסביבתו הקרובה 14 צעירים לפני שהתגלה ונוטרל מקור הזיהום. במאי 2006 עשרה כדורגלנים של קבוצת טוטנהאם נפלו למשכב לאחר ארוחת ערב במלון לונדוני. בנובמבר 2006, נדבקו בנגיף 679 מתוך 3,970 נוסעים ואנשי צוות של ספינת השעשועים מהגדולות בעולם,Carnival Liberty , והשביתו את המשך ההפלגה.

בדומה, ביולי 2009 ספינת השעשועים Marco Polo, שהובילו 769 תיירים לשייט סביב בריטניה, נאלצה לשוב לנמל כבר לאחר יום שכן 400 נוסעים ואנשי צוות נדבקו בנגיף ובילו את זמנם בחדרי השירותים במקום על הסיפון.

ביוני 2009 ערכה הכנסייה הרפורמית הנוצרית סינוֹד בעיירה באילינוי, ובעקבותיו 75 מאמינים רותקו למיטה לאחר שנדבקו בנגיף, שזיהם כנראה את המים "הקדושים" שמצאו דרכם טבולים בדיסקית התמימה שהכומר הניח על לשונות צאן מרעיתו.

באוקטובר 2008 הדביקו בנגיף נורו, שני עובדי מטבח בקפטריה של אוניברסיטת ג'ורג'טאון היוקרתית בוושינגטון 210 סטודנטים ואנשי סגל שנפלו למשכב. במקרה זה היה ברור שמקור ההדבקה בשני אנשי המטבח, על סמך העובדה שהם עצמם נפלו למשכב 2-3 ימים לפני שהופיעו תסמיני המחלה

בכל הסועדים התמימים. גם הסטודנטים באוניברסיטה של דרום קליפורניה זכו למפגש לא עם הנגיף באוקטובר 2008. כאן מפיצי המחלה היו הסטודנטים עצמם, כאשר חמישה מתוך 275 הלוקים במחלה, נפלו למשכב ימים אחדים לפני מאות חבריהם לספסל הלימודים. רק איש סגל אחד לקה במחלה באירוע זה, מה ששלל אפשרות של זיהום מזון בקפטריה וחדר האוכל המשותפים לסטודנטים ולמרצים שלהם.

באוקטובר 2008 נאלצו לסגור ל-5 ימים את מכללת Hope לאומנות במישיגן, בשל התפרצות נגיף נורו, שהפילה למשכב 521 סטודנטים.

אחד המקורות החשובים לזיהום והדבקה המונית בנגיף נורו מקורו פירות וירקות הנאכלים בדרך כלל ללא בישול, וכן באכילת צדפות הנאכלות ללא בישול.

זו הסיבה לריבוי התפרצויות נגיף נורו בהונג-קונג השוקקת במסעדות פירות ים, וצדפות ללא בישול. ואגב, מקורן של צדפות אלה אינו בהכרח מהדייג המקומי, שכן Lim במאמר משנת 2005 ב-Journal of Medical Virology, מצא שמשלוחי צדפות המגיעים לקאולון מ-11 ארצות רובן מאירופה נגועים בנגיף, באופן שכ-10% מ-507 משלוחי צדפות הכילו גם את הנגיף.

דווקא אנגליה השמרנית אינה נוהגת כבוד במנהגי סניטציה בסיסיים: מסעדת היוקרה The Fat Duck, בעיר האנגלית Bray שנפתחה ב-1995 על ידי השף המהולל Heston Blumenthal, והיא רק אחת מ-3 מסעדות באנגליה ואירלנד, עם דרוג "3 כוכבים" של Michelin, וזכתה לכינוי "המסעדה הטובה בעולם" על ידי מגזין Restaurant רב היוקרה בשנת 2005,  ולדרוג "המסעדה הטובה ביותר בבריטניה" בשנים 2008-9, במדריך לתיירים "The Good Food", סבלה בפברואר 2009 ממפגע של נגיף נורו, כאשר 400 מסועדיה לקו בשפעת המעיים בנוסח נורו, באוכלם צדפות מזוהמות בנגיף.

נראה שהנגיף קטן הממדים נעלם אפילו מעיניו הבוחנות של השף בלומנטל….אכן, בריטניה למדה את נחת זרועו של נגיף נורו, גם בקרב אלה שידם אינה משגת לסעוד במסעדת "האווז השמן". בחורף של 2007-8, כ-3 מיליוני בריטים נדבקו בנגיף, ולקו במה שהאנגלים נוהגים לכנות "Winter vomiting disease".

מגפה רצינית זו הביאה לסגירתן של 100 מחלקות בבתי חולים באנגליה ובווילס, בהן היו מקרים הידבקות רבים.

היה צפוי לכאורה, שנגיף שכיח כל כך, בעל כושר הדבקה יעיל כל כך, הגורם להדבקות מסיביות באוכלוסיות גדולות, היה אמור לעורר באוכלוסייה הנדבקת חסינות מפניו, באופן שיגן עליה במפגשים הבאים עם הנגיף.

אך מתברר שחסינות כזו, אם אמנם מושרית, אינה מלאה וזמנית מבחינת משך יעילותה.

מצד אחד יש נטייה גנטית להיחשף לנגיף בחלק מהאוכלוסייה, בה במידה שחלק אחר יגלה עמידות רבה יותר לנגיף. לדוגמה, אנשים עם סוג דם O נדבקים ביתר קלות בנגיף נורו, בעוד אלה עם סוגי דם B ו-AB, הם בעלי עמידות חלקית לנגיף.

חלק גדול מאי התפתחות חסינות לנגיף לאחר הדבקה ראשונית, יש לייחס לשוֹנוֹת הרבה (variability) של זנים רבים יחסית שלו. יש מספר זנים של נגיף נורו שאופיינו, כמו Desert Shield, Lordsdale, Mexico, Hawaii, Snow Mountain ,Norwalk ו-Southhampton.

זני הנגיף שמבודדים מהמקרים של דלקת מעיים חריפה, שייכים לשני קבוצות: GI הכוללת את זני Norwalk, Desert Shield ו-Southhampton, וקבוצה GII הכוללת את זני Bristol, Lordsdale, Toronto, Mexico, Hawaii ו-Snow Mountain.

גנטית, ניתן לחלק את נגיף נורו ל-5 קבוצות גנטיות  (GI, GII, GIII, GIV ו-(GV, כאשר כל אחת מאלה מתחלקת לחלוקות משנה לגנוטיפים.

לדוגמה, GII שהיא הקבוצה השכיחה ביותר באדם, מכילה 19 גנוטיפים. קבוצות GI, GII ו-GIV, מדביקות בני אדם, כאשר GIII מדביק בקר, ואילו GV מדביק עכברים.

הזן GII.4 הוא זו נורו האחראי לרוב מקרי דלקת המעיים  בקרב מבוגרים ברחבי העולם. אך גם סוג נגיף זה מחולק לתת-קבוצות, כמו הזן US95/96 שהיה אחראי להתפרצויות בעולם באמצע שנות ה-90, הזן Farmington Hills שתקף את אירופה וארה"ב בשנים 2002 ואילו ב-2004, היה זה זןHunter  שתקף באירופה, אוסטרליה ויפאן.

בשנת 2006 הייתה שוב מתקפה של נגיף נורו ברחבי העולם, כאשר שני זנים חדשים של GII.4, שכונו 2006a ו-2006b היו אחראיים ל-80% מכלל המקרים. חברת Ligocyte

הודיעה אמנם בשנת 2007 שהיא מתחילה בייצור תרכיב לחסן כנד נגיף נורו, אך לא דווח מאז על התקדמות בנושא.

מאמר שהתפרסם בשנת 2008 על ידי מדענים מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת וושינגטון ב- St. Louis, מציע שהחלבון MDA-5 בגוף האדם עשוי לשמש בתור חיישן (sensor) לזהות את נוכחות נגיף נורו בגוף, ולכאורה אנשים עם שינויים או חסרים בחלבון זה עלולים להיות יותר רגישים להדבקה עם הנגיף.

הבה נקדיש כמה שורות ל-MDA-5:

נגיפי RNA דוגמת נגיף נורו, מהווים כ-80% מכלל הנגיפים והם גורמי מחלות ידועים לשמצה באדם. למרות ההבדלים הרבים ביניהם מבחינת תכונות הגנום הנגיפי ושיטות ההתרבות שלהם בתאי הפונדקאי האנושי, נגיפי RNA יכולים להשרות בתאים המודבקים יצירת מרכיבים חלבוניים או אחרים בעלי אופי דומה, כדי שאלה יביאו ליצירת תגובה חיסונית טבעית (innate) כקו הגנה ראשון של הגוף כנגד נגיפים פולשים אלה, עוד לפני יצירת נוגדנים או תגובה חיסונית תאית של המערכת החיסונית המרכזית. 

לדוגמה, היצירה המהירה של אינטרפרון אלפא ואינטרפרון ביתא, היא מרכיב מרכזי וחיוני של אותה תגובה הגנתית ראשונית של הגוף בתגובה לפלישת נגיפים, והיא מובילה לביטוי של מאות גנים המושרים על ידי אינטרפרון, כאשר תוצרי גנים אלה מכוונים לפעילות אנטי-נגיפית ואימונו-מוֹדוּלאטורית , כלומר כזו המאפננת תגובה חיסונית להגבלת ההדבקה הנגיפית.

שני גנים בציטופלסמת התאים המודבקים על ידי נגיפי RNA, הם RIG-I או retinoic acid-inducible gene I , ו-MDA-5 או melanoma differentiation-associated gene 5, ושניהם אחראיים לגילוי בתוך התאים המודבקים של תוצרים גנומיים של חומצת הגרעין הנגיפי (RNA).

כאשר הם מגלים תוצרים נגיפיים אלה, תוצרי שני גנים אלה מאותתים ליצירת אינטרפרון אלפא וביתא בתאים המודבקים. שני מרכיבים תאיים אלה RIG-I ו-MDA-5, מגיבים באופן מועדף לנגיפי RNA שונים, ונמצא שבמקרה של נגיף נורו דווקא ה-MDA-5 הוא הרלבנטי בכל המכלול של התגובה החיסונית הראשונית של התאים המודבקים.

מסתבר גם, שבני אדם שונים, בעלי דרגות שונות של פעילות MDA-5 יגיבו באופן שונה, או "בדרגת נחרצוּת" שונה להדבקה עם נגיף זה.

 ולאחר כל המידע הזה, הבה נעבור לחלק החשוב ביותר: כיצד נמנעים ממפגעי המעיים בנוסח נגיף נורו?

בדרך הפשוטה ביותר המקובלת, שמירה על תנאי סניטציה ונטילה הגונה של ידיים לאחר ביקור בחדר השירותים אם כי כאן יש לציין שנגיף זה אינו רגיש לאלכוהול, או לדטרגנטים שכן אינו לו מעטפת שומנית, אך הוא כן רגיש לחומרי ניקוי המכילים כלור.

כן תעזור שטיפת הגונה של פירות וירקות, והימנעות מאכילת צדפות לא מבושלות, גם אם מדובר במסעדה הטובה ביותר בעולם, The Fat Duck.

בברכה, פרופ'- בן- עמי סלע