נגיף הפפילומה האנושי- מספר הערות על החיסון כנגד נגיף הפפילומה האנושי

פרופ בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

דומה שאין חיסון שעורר ויכוחים יותר נוקבים מאשר החיסון כנגד נגיף
הפפילומה האנושי (להלן (HPV, וזאת לאו דווקא מפאת
הספק בדבר יעילותו הקלינית אלא מסיבות פסבדו-סוציולוגיות: האם ראוי לחסן נערות או
אפילו ילדות (שלא לדבר על חיסון בנים) בתחילת שנות העשרה שלהן כנגד נגיף שההדבקה
בו מקורה בקיום יחסי מין.
אם כן שהתשובות להורים המהססים בשאלה זו נמצאות בתחום שיפוטם של גינקולוגים, רופאי
משפחה ורופאי ילדים, וחשוב לשוב ולצייד את העוסקים ברפואה בנתונים חיוניים בתחום
הרגיש הזהה.

HPV הוא בפירוש פתוגן המועבר ביחסי מין, כאשר ההדבקה היא לרוב
א-תסמינית. בחלק מהנדבקים בנגיף זה, הזיהום שורד זמן ממושך, במהלכו הוא גורם
ליבלות באיברי המין, ואף לסרטן של האגן, אם כי גם לסרטן פי הטבעת, הפין, סרטן הפה,
הלוע והגרון. כפי שמתואר בתרשים למטה.

מבין 200 הזנים של HPV יש רק אחדים המזוהים עם
התחלואה המתוארת, ואמנם שני הזנים 16 ו-18 מהווים ביחדכ-70% מכלל מקרי סרטן האגן
(על פי נתוני מרכז הבקרה של מחלות באטלנטה משנת 2012, וכן Kitchener וחב' ב-British Medical Journal משנת 2013, ו-Stillo וחב' ב-Expert Opinion on Drug Safety משנת 2015).
חיסון מניעתי כנגד HPV ניתן כחלק מגישה חיסונית
לאומית כוללנית במדינות רבות כולל ישראל. התרכיב מחולל יצירת נוגדנים ספציפיים
כנגד HPV, הנקשרים לנגיף ומונעים את זיהום האגן.
שלושה סוגי התרכיבים הזמינים כיום הם:

החיסון עם תרכיב Cervarix שהוא תרכיב דו-ערכי המגיב
כנגד זני הנגיף 16 ו-18 והוא מאושר לחיסון נערות-נשים בטווח הגילים 10-25 שנה.
תוצרת חברת GlaxoSmithKline.

החיסון עם תרכיב Gardasil שהוא
ארבע-ערכי מגיב כנגד זני הנגיף 16 ו-18, אך גם כנגד הזנים 6 ו-11 המחוללים יבלות
במבושים ובפי הטבעת. מאושר לחיסון צעירים וצעירות בטווח הגילים 9-26 שנה. תוצרת
חברת Merck
& Co..

החיסון עם תרכיב Gardasil 9 שהוא תרכיב תשע-ערכי
המגיב כנגד זני הנגיף 16 ו-18, 6 ו-11 אך גם כנגד הזנים 31, 33, 45, 52 ו-58
האחראיים יחדיו ל-14% של HPV הגורם
לסרטן בנשים, ול-4% מהמקרים בהם HPV גורם לסרטן בגברים (Joura וחב' ב-New England Journal of
Medicine משנת 2015). מאושר לשימוש
בצעירות וצעירים בטווח הגילים 9-26 שנה. תרכיב  Gardasil 9תוצרת Merck & Co..

הכיסוי הגלובאלי של החיסון כנגד HPV אינו אחיד.
משאלים בקרב הורים מוצאים שהסיבות העיקריות של התנגדות לחיסון ילדיהם כוללות חוסר
ידע והבנה על תכונות החיסון, אמונה שאין כל צורך בו, ההנחה שילדיהם אינם פעילים
מינית, והחשש מפני בטיחותו (Kamerow ב-British Medical Journal משנת 2016, McCarthy באותו כתב עת משנת 2014 ו-Dobson וחב' ב-JAMA משנת 2013).
לכן כה חיוניים ההסברים להורים והמעורבות של הרופא המטפל בשכנוע על חיוניות החיסון
(Rambout וחב' ב-Canadian Medical Association Journal משנת 2007).

במחקרים אקראיים מבוקרים בהיקפי משתתפים רבים, נמצא ששני התרכיבים, Cervarix ו-Gardasil, יעילים בלמעלה מ-99%
במניעת נגעים קדם-סרטניים הנגרמים על ידי הזנים 16 ו-18 של הנגיף בנשים צעירות ללא
כל עדות להדבקות קודמות עם הנגיף (Garland וחב' בעלי מחקר FUTURE I ב-New England Journal of Medicine משנת 2007 ומחקר  FUTURE IIבאותו כתב עת ובאותה שנה). מחקר[סבפ1]   FUTURE Iהראה גם ש-Gardasil היה יעיל ב-96-100% במניעת
יבלות במבושים ובפי הטבעת.

ראוי לציין שטיטר הנוגדנים המתפתחים לאחר חיסונים אלה גבוהים באופן
מרשים. מעקב ארון טווח הדגים שהיעילות של התרכיב הדו-ערכי Cervarix לאחר 9.4
שנים מהחיסון הייתה של 95.6% כנגד הזנים 16 ו-18 (De Vincenza וחב' ב-International Journal of Womens' Health משנת 2014).
באשר לתרכיב הארבע-ערכי Gardasil, מעקב של 5 שנים לאחר
החיסון לא מצא אף לא מקרה אחד של יבלות גניטליות הקשורות לזנים 16, 18, 6 ו-11. מחקרים
בהם המעקב הוא לפרקי זמן ארוכים יותר יקבע האם ניתן להסתפק בחיסון אחד או שצריך
להוסיף חיסון נוסף (Booster) במרוצת השנים. יש להדגיש
להורים ואף לצעירים המתחסנים, שלמרות שהחיסון אמור למנוע הידבקות עם נגיף
אונקוגני, אין להימנע מבדיקות סריקה מקובלות של האגן.

מי רצוי שיתחסן? החיסון כנגד HPV בדרך כלל מומלץ לנערות
בגיל שלפני התחלת קיום יחסי מין, ובאופן אופייני בגילים 9-14 שנה. להלן דוגמאות של
המלצות של גיל החיסון במדינות שונות בעולם:

באוסטרליה מומלץ החיסון הארבע-ערכי בנערות ונערים בגילים 12-13 שנה
בשלושה מינונים בזמנים 0, 2 ו-6 חודשים. באוסטריה מומלץ החיסון הארבע-ערכי בילדות
וילדים בגיל 9, ב-2 מינונים בזמני 0 ו-6 חודשים.
בקנדה הגישה יותר שמרנית ושם מומלץ על חיסון דו-ערכי לילדות בגיל 9-14 שנה ב-2
מינונים בזמני 0 ו-6 חודשים, או לצעירות בגיל 15-27 שנה ולנשים בסיכון גבוה מעל
גיל 27 שנה, ב-3 מינונים בזמנים 0, 1 ו-6 חודשים. לחילופין, מומלץ בקנדה החיסון
הארבע-ערכי לילדות ולילדים גילאי 9-14 שנה עם שני מינונים בזמנים 0 ו-6 חודשים, או
לצעירות וצעירים בגילים 14-27 שנה, כמו גם לצעירות וצעירים בסיכון גבוה מעל גיל
27, וכן להומוסקסואלים מתחת גיל 27 שנה כאשר בכל אלה החיסון ניתן בשלושה מינונים
בזמנים 0, 2 ו-6 חודשים).
כן מומלץ בקנדה על התרכיב התשע-ערכי לצעירות וצעירים בגיל 9 עד 27 שנה, לצעירות
וצעירים מעל גיל 27 בסיכון גבוה, ולהומוסקסואלים מתחת גיל 27 כאשר החיסון ניתן ב-3
מינונים בזמני 0, 2 ו-6 חודשים.

בדנמרק מומלץ על התרכיב הדו-ערכי לילדות בגיל 12-13 שנה ב-2 מינונים
בזמני 0 ו-6 חודשים, או לילדות בגיל 13-14 שנה ב-3 מינונים בזמני 0, 2 ו-6 חודשים.
בנים וצעירים פטורים בדנמרק מחיסונים. בהונג-קונג מומלץ התרכיב הדו-ערכי לילדות
בגיל 9-14 בשני מינונים בזמני 0 ו-6 חודשים, ולנערות בגיל מעל 15 שנה ב-3 מינונים
בזמנים 0, 2 ו-6 חודשים.
התרכיב הארבע-ערכי מומלץ שם לילדות וילדים בגיל 9-13 שנה במינון כפול, או לנערות
ונערים מעל גיל 14 שנה במינון משולש. בהונג-קונג מומלץ על התרכיב התשע-ערכי לילדות
וילדים בגיל 9-14 שנה ב-2 מינונים, או לנערות ונערים מעל גיל 15 שנה ב-3 מינונים.
ביפן הממשלה הסירה את ההמלצות לחיסון כנגד HPV בגלל אי הסכמות וחילוקי
דעות בקרב הציבור.
בקוריאה מומלץ על התרכיב הדו-ערכי לילדות בגיל 11-12 שנה ב-3 מינונים, או לילדות
בגיל 9-14 שנה במינון כפול. לחילופין מומלץ בקוריאה על התרכיב הארבע-ערכי לילדות
בגיל 11-12 שנה במינון משולש, או לילדות בגיל 9-13 שנה במינון כפול. במלזיה מומלץ
על התרכיב הארבע-ערכי לילדות בנות 13 שנה במינון כפול.

בסינגפור מומלץ על התרכיב הדו-ערכי לילדות בנות 9-13 שנה במינון כפול,
ולצעירות בנות 14-25 שנה במינון בדרום אפריקה משולש. לחילופין מומלץ בסינגפור על
התרכיב הארבע-ערכי לילדות בגיל 9-13 שנה במינון כפול, או לצעירות בגיל 14-26 שנה
במינון משולש.
בדרום אפריקה מומלץ על התרכיב הדו-ערכי לילדות בנות 9-14 שנה במינון כפול, או לנערות
מעל גיל 15 שנה במינון המשולש. לחילופין מומלץ שם על התרכיב הארבע-ערכי לילדות
ולילדים בגיל 9-14 שנה במינון הכפול, או לנערות ונערים בגיל מעל 14 שנה במינון
המשולש.
בשוודיה ההמלצה היא על התרכיב הארבע ערכי לילדות בנות 10-12 שנה בלבד במינון
משולש. בטאיוואן מומלץ על התרכיב הדו-ערכי לנערות בגיל 10-25 שנה בשלושה מינונים, ועל
התרכיב הארבע ערכי לנערות בגיל 9-26 שנה ב-3 מינונים. בבריטניה מסתפקים בהמלצה
לתרכיב הארבע-ערכי בילדות בנות 12-13 במינון כפול, ולנערות מעל גיל 15 שנה במינון
המשולש. ונקנח רשימה בינלאומית זו בארה"ב שם מומלצים התרכיבים הדו-ערכיים
והתשע-ערכיים לבנות ובנים בגיל 11-12 שנה בשני מינונים, ולנערות ונערים מעל גיל 15
שנה במינון המשולש.

ומה בישראל?

משרד הבריאות ממליץ שכל הבנים והבנות בגיל 13–14 שנים יקבלו את החיסון
גרדסיל על מנת להגן עליהן מפני סרטן צוואר הרחם וסרטנים נוספים אחרים ומפני יבלות.
שני החיסונים מכילים רק מעטפת ריקה של הנגיף.
החיסונים אינם מכילים חומר גנטי של הנגיף (DNA) כך שאין אפשרות של הדבקה בנגיף בעת מתן החיסון.
שני החיסונים ניתנים בזריקה לשריר הזרוע  ב-2-3 מנות בתקופה של חצי שנה. ילדים
המתחילים את סדרת החיסון בכיתה ח' מקבלים שתי מנות חיסון ברווח זמן של 6 חודשים לפחות בין המנות.
ילדים המתחילים את סדרת החיסון מכיתה ט' ואילך, מקבלים שלוש מנות חיסון  בתקופה של שישה חודשים: מנה ראשונה, מנה שניה לאחר חודש
עד חודשיים ומנה שלישית כ-6 חודשים
מהמנה הראשונה.

יש שתי הסיבות שבגללן מומלץ מתן החיסון בגיל צעיר:
א. חשוב לקבל את החיסון לפני התחלת הפעילות המינית. אפשר להידבק בנגיף HPV  כבר בפעם הראשונה שמקיימים
מגע מיני עם אדם אחר.
ב. התגובה החיסונית טובה יותר כאשר ניתן בגילאים אלו בהשוואה לגילאים מבוגרים יותר.

החיסונים המאושרים בישראל עומדים בתקנים מחמירים ביותר. 
חיסון ה-HPV  נחקר בעולם במשך למעלה מ-15 שנים
עם מעקב קפדני אחר תופעות לוואי. שני החיסונים נבדקו על מאות אלפי בני אדם
ברחבי העולם כאשר למעלה מ-250 מיליון מנות כבר ניתנו ברחבי העולם עד כה.
המחקרים לא איתרו תופעות לוואי חמורות. מחקרי הבטיחות של החיסונים הללו ממשיכים
להראות שהחיסונים נגד HPV הינם בטוחים. בשנים
האחרונות בישראל ניתנו יותר מ-240,000 מנות לבנות כתה ח'.

בברכה, פרופ' בן – עמי סלע