נגיף הזיקה – לפתע הכול מגלים זיקה לנגיף Zika.

פרופ'
בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה
מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת
תל-אביב.

לפני
כשבועיים, ב-16 בינואר, התייחסנו במאמר באתר זה לראשונה במקומותינו לנגיף  ה-ZIKA. 

נגיף זה בודד לראשונה מקוף Rhesus ביער Zika שבאוגנדה, ומכאן שמו, אך הוא נותר עלוּם שם למעלה מ-6 עשורים, ולפתע הייתה
לו עדנה. לאחרונה הוא החל לתת אותותיו במדינות החלק הצפוני של דרום אמריקה דוגמת
ברזיל, כמו גם במדינות אמריקה התיכונה דוגמת מקסיקו.
ומעניין שנגיף זה מרתק תשומת-לב כה מרובה, למרות שתסמיני המחלה שהוא גורם לאלה
שנדבקו בו הם בהחלט מתונים, אך פגיעתו רעה דווקא בעוּבּרים הנישאים ברחמן של נשים
הרות שנעקצו על ידי יתוש הנושא את נגיף ה-Zika:
אחוז בהחלט לא מבוטל של עובּרים אלה, מתגלים בלידתם כבעלי היקף ראש קטן, תופעה
הידועה כ-microcephalus. תופעה זו, מעבר למשמעות האסתטית שלה, עלולה
להיות ברת משמעות באשר למבנה המוח, וההתפתחות השכלית והמוטורית של התינוקות הלוקים
בה.

היה
ברור שהיתוש הספציפי והנגיף שהוא נושא אתו, לא יסתפקו בחלק זה של העולם, שהרי
בימינו עם תרבות התיירות הענפה, ניתן היה להניח שתוך פרק זמן קצר יחושו את טביעת
אצבעותיו של הנגיף ברחבי העולם.
וגם לארצנו הגיעה הבשורה עם משפחת מהגרי-עבודה מקולומביה שחזרה בימים אלה מחופשת
מולדת, כמו גם בגבר שחזר מחופשה דומה בקוסטה-ריקה, והנגיף נמצא מקנן בגופם.
מטבע הדברים, מי שחוששים יותר מכל מהידבקות ב-Zika, הם
דווקא זוגות צעירים, כאשר האישה בהיריון והיא חרדה לבריאותו של התינוק ברחמה.
אכן, ממש לפני יומיים טלפן אלי מנהל של אחת מחברות התיירות המוכרות בישראל, ושאל
האם יש דרך להרגיע מטיילים צעירים, מוּצ'לֶרוֹס, המתכננים את "הטיול
הגדול" לדרום אמריקה ממנה עוברים בדרך כלל את מקסיקו בדרכם לארה"ב.
חלקם של צעירים אלה מהססים כעת האם כדאי לדחות את הטיול עד יעבור זעם. לכן, נחזור
בשורות הבאות ונספק נתונים נוספים לגבי Zika,
והתחלואה או המפגעים להם הוא אחראי.

נגיף
Zika שייך למשפחת נגיפי Flavo
המחוללים מפגעים כמו yellow
fever,
קדחת Dengue, קדחת הנילוס המערבי ו- Japanese encephalitis, ומראה בימים אלה פוטנציאל של התפרצות גלובאלית, וכבר זוכה לכינוי
"גורם מגיפה פאנדמית", שכן הוא מתגלה במקביל באפריקה, בדרום-מזרח אסיה,
באיי האוקיינוס השקט, וביבשת אמריקה (Fauci ו-Morens ב-New
England Journal of Medicine
מינואר 2016).
מאז הדיווח במאי 2015 על נגיף זה ועוללותיו בברזיל, הדבקות של הנגיף דווחו ב-20
מדינות נוספות באמריקה, כאשר האחרונה בהן היא פוארטו-ריקו שמסרה נתונים על הדבקות
עם Zika בדצמבר 2015, ומשם קצרה הדרך לארה"ב
שפוארטו-ריקו היא שטח חסות שלה.

היתוש
הנשא (vector) של Zika הוא
ממשפחת יתושי Aedes, הידוע כיתוש אגרסיבי שנוטה לעקוץ דווקא
בשעות היום, והוא נשא גם של נגיפי Dengue, קדחת צהובה ונגיף ה-chikungunya, פעיל ברחבי העולם, וכאן טמונה הסכנה להדבקה פאנדמית. ההדבקה
היחסית משמעותית עם נגיף Zika בברזיל, מעלה אפשרויות  ברורות של נשיאתו על ידי תיירים רבים מרחבי
העולם המבקרים ממש בימים אלה בברזיל לרגל הקרניבלים המסורתיים, וחוזרים אתו
למדינות אמריקה אחרות, כמו גם לאירופה ולאסיה (Bogoch וחב' ב-Lancet מינואר 2016), מה שמחייב את רשויות הבריאות
בעולם להיערך לקראת הרעה.

כאמור
הדבקה עם נגיף זה היא בדרך כלל נטולת תסמינים, או שהיא גורמת לכל היותר למחלה עם
תסמינים מתונים כגון חום, פריחה עורית, כאבי שרירים או מפרקים, ודלקת לחמית העין (conjunctivitis), בעיקרם תסמינים המתפוגגים מעצמם תוך 7 ימים.
מחלה קשה או אף תמותה כתוצאה מהדבקה בנגיף זה, אינה שכיחה. יחד עם זאת, רשויות הבריאות
חוקרות תסמינים חמורים יותר שעלולים להיות קשורים במישרין או בעקיפין לנגיף, כמו
תחלואות נוירולוגיות וכאלה דמויות מחלה אוטו-אימונית, בעיקר תסמונת Guillain-Barré (שמאות מקרים חדשים שלה התגלו בשנה האחרונה בברזיל), ומפגעים
נוירולוגיים מולדים.
עיקר הדאגה קשורה לקשר האפשרי בין נגיף Zika
ומקרי מיקרוצפאלוס שהתרבו באופן בולט בברזיל לאחרונה, כמו גם למקרים אלה שהיו
מוכרים באיי פולינזיה הצרפתית בתקופה שהנגיף נתן שם אותותיו.

בשנת
2015, דיווחה ברזיל על כ-4,000 מקרי מיקרוצפאלוס, המבטאים עליה של פי-20 ממספר
מקרים אלה במהלך השנים 2010-2014.
אכן, במדינת הענק-ברזיל, עם אוכלוסייה של 204 מיליון איש, נרשמו לפני שנת 2015 בסך
הכול בין 130-150 מקרים של מיקרוצפאלוס בשנה, כאשר ב-9 החודשים הראשונים של שנת
2015 הוכפל במדינה זו מספר המקרים האמורים, ובשלשת החודשים האחרונים של 2015
אובחנו בברזיל מעל 2,400 מקרים כאלה (!!).
יש עדויות לכך שהנגיף אותר בשליה ובנוזל מי השפיר של נשים הרות, וכן במוחותיהם של
עוברים ויילודים.
יחד עם זאת הקשר הישיר והחד-ערכי בין הדבקה בנגיף Zika  בעת ההיריון, לבין לידת תינוקות עם מיקרוצפאלוס
עדיין לא הוכח מעל ומעבר.
למרות ההסתייגות האחרונה אין ספק שמבחינה סטטיסטית קשר זה קיים.
ב-15 בינואר 2015, דווח בהוואי על המקרה המתועד הראשון של לידת תינוק עם
מיקרוצפאלוס לאם שחייתה בברזיל, וימים מעטים לאחר מכן החל גל דיווחים במדינות
בארה"ב כפלורידה, אילינוי, וטקסס על אבחון ההדבקה בנגיף בנשים הרות שחזרו
קודם לכן מטיולים בדרום אמריקה.

כצפוי,
ברזיל היא המדינה עם ההתייחסות המשמעותית ביותר לסכנה שגורם נגיף Zika.
נשיאת ברזיל, Dilma Rousseff הופיעה במסיבת עיתונאים במדינת פּרנמבּוַּקוֹ,
בה מספר מקרי ההדבקה והתחלואה היה הגבוה ביותר בברזיל, והודיעה על יציאה למלחמה
כנגד יתוש Aedes aegypti, נשא הנגיף.
מלחמה זו כולל חינוך הציבור על הנגיף ואמצעי הזהירות שיש לנקוט כנגדו, בהקשר של
ריסוס, ייבוש מקורות מים עומדים ושלוליות בהן הוא מקנן ומטיל ביציו, ושימוש ברשתות
בפתחי הבתים כמו גם בכילות למיטות.
אלמנט נוסף שמקשה עוד יותר על ההתמודדות עם ההדבקה בנגיף, היא שיש עדות לכך שניתן
להידבק בנגיף על ידי אכילת דגים הגדלים בבריכות לגידול דגים, והניזונים על ידי
אכילת הזחלים (לרוות) של היתושים המקננים בבריכות אלו.
לאור כל זאת מדאיגה העובדה שלמרות שאותם אמצעי זהירות סניטריים ננקטו בברזיל כדי
להילחם ביתושים אלה כדי להפחית את מקרי קדחת Dengue ו-chikungunya, הדבר לא מנע תחלואה שגרם Zika
ל-500,000 עד 1.5 מיליון ברזיליאנים בשנת 2015, מספר מרשים ביותר למרות שהוא מהווה
רק כ-0.5% ממספר התושבים במדינה זו.
אגב, הערכה מספרית זו עלולה להיות נמוכה בהרבה מהמספר האקטואלי של מקרי התחלואה,
שכן באחוז המכריע של המקרים התסמינים קלים והם דמויי-שפעת, ויש מספר גדול של מקרי
הדבקה בנגיף שהם נטולי תסמינים כלשהם, וההערכה היא שעל כל מקרה עם תסמיני מחלה
ישנם ארבעה מקרים ללא כל תסמינים.
אכן, רבות מהאימהות של תינוקות שנולדו עם מיקרוצפאלוס לא דווחו על תסמינים כלשהם.  

Scott
Weaver,
מנהל המכון למחלות מדבקות באוניברסיטה של טקסס ומומחה למחלות המועברות על ידי
יתושים, מעריך שההתפשטות המקומית והגלובאלית של נגיף Zika
מהירה יותר ממה שהיה מקובל לגבי Dengue ו-chikungunya.
להערכתו, מאז התגלה הנגיף לראשונה בשנת 1947 באוגנדה, הוא עשה דרכו לאסיה וגרם שם
להתפרצויות מקומיות ואקראיות, באופן שלא משך תשומת לב של ממש. ההתפרצות המשמעותית
הראשונה פגעה בשנת 2007 באיי Yap אשר במיקרונזיה, והתפרצות גדולה אף יותר
התרחשה בשנת 2013 בפולינזיה הצרפתית, שם שיעור התחלואה הגיע עד 70% מהאוכלוסייה.
באיים אלה היה גם דיווח של עליה במקביל של מקרי Guillain-Barré, אך ללא דיווח על מיקרוצפאלוס.

יש
הסבורים שהנגיף שהגיע לברזיל הוא ממקור אסיאתי או פולינזי ולא אפריקני, והוא כנראה
פלש לברזיל עם המסה הגדולה של תיירים שהגיעו בקיץ 2014 לצפות במשחקי המונדיאל
בכדור-רגל שנערכו במספר ערים מאוד מיושבות שם (Savador ו-Fujita ב-Travel Medical Infectious Diseases משנת 2015).
אפשרות אחרונה זו מעלה את החששות וההיערכות לקראת פלישה מוערכת של מספר מיליוני
תיירים שיגיעו ברזיל בחודש יוני לצפות באולימפיאדה הקרובה שתיערך במדינה זו. החשש
הוא לא רק לתיירים נגועים בנגיף שיגיעו לברזיל, אלא אף יותר לתיירים שיידבקו בנגיף
במהלך שהייתם בברזיל, ומשם יחזרו אתו לארצותיהם.

אך
לחצי הכדור המערבי הגיע נגיף Zika רק בפברואר 2014, ואז דווחו מקרי תחלואה
באיי-פסחא של צ'ילה, ומכאן הייתה קצרה הדרך להתפשטותו תוך 18 חודשים במדינות
אמריקה הלטינית.
קולומביה לדוגמה, דווחה בדצמבר 2015 על כ-1,000 מקרים של תחלואה מנגיף זה מדי
שבוע, מספר בהחלט ניכר ומשמעותי. Weaver מעריך שבמהלך שנת 2016 יופיעו התפרצויות
מקומיות במדינות הדרומיות של ארה"ב כטקסס וניו-מקסיקו, אם כי קצב התפשטת
הנגיף בארה"ב צפוי להיות אטי ומוגבל יותר, בשל רמת הגהות הגבוהה במדינה זו,
והשימוש הנרחב במיזוג אוויר במכוניות, משרדים ובתי מגורים, שאינו חביב במיוחד על
היתושים נשאי הנגיף.

קצב
ההתפשטות של Zika בצפון אמריקה תלוי באם נגיף זה נישא רק על
ידי היתוש  Aedes aegypti הנמצא בעיקר במדינות דרום ארה"ב, או שמא הוא
יכול להיות מועבר גם על ידי היתוש Aedes albopictus המוכר כ"יתוש הנמר האסיאתי", שהפך בעשרות השנים
האחרונות לנפוץ ברחבי העולם כולל המדינות המאוד מיושבות של מזרח ארה"ב.
ידוע ש-Zika עלול להיות מועבר על ידי יתושים פרט ל-Aedes aegypti, ובתנאי מעבדה נמצא שהוא יכול להיות מועבר גם על ידי Aedes albopictus.

ב-15
בינואר 2016 פרסם המרכז למניעת מחלות (CDC)
באטלנטה "אזהרת מסע" הממליצה שנשים הרות תמנענה מנסיעה למדינות דרום
אמריקה ומקסיקו. כמו כן קיימת המלצה שנשים הרות שהנגיף מתגלה אצלן בבדיקת מי-שפיר
שגרתית, תעבורנה בהמשך בדיקות אולטרה-סאונד של העובר אחת לשלושה-ארבעה שבועות (Petersen
וחב' ב-MMWR  משנת 2016).                           

ממש
בעת כתיבת דברים אלה, התכנסה ישיבת חירום של ארגון הבריאות העולמי, והמזכירה
הכללית של ארגון זה, Margaret Chan יצאה ב-1 בפברואר 2016 בהודעה "לא
מרגיעה" על מצב חירום עולמי בדרגה גבוהה המגדיר את נגיף Zika כבעל
פוטנציאל של ממש לתחלואה גלובאלית.
בעיקר מכוונת אזהרה זו לרשויות הבריאות של מדינות אנדמיות ליתוש ה-Aedes , שהוא כאמור נשא נגיף זה. הסיכוי לחיסון קרוב כנגד הנגיף בטווח
זמן של 2-3 שנים אינו גדול במיוחד, אם כי אין ספק שפלישת הנגיף לארה"ב,
והגדרתו כגורם סיכון משמעותי לתחלואה פנדמית יאיצו את מאמצי הכנת החיסון על ידי
מעבדות מחקר וחברות תרופות.
הנתון שהתפרסם השבוע על מקרה ראשון של הידבקות בנגיף בקיום יחסי מין בדאלאס-טקסס,
ישמש גורם מאיץ נוסף במלחמה בנגיף זה: קל יותר לשכנע את הציבור לנקוט אמצעי זהירות
מפני עקיצה על ידי יתוש, מאשר לשכנעו להפסיק לקיים יחסי מין.

בברכה,
פרופ' בן-עמי סלע.