חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מצבים של תת-תריסיות תת-קלינית אינם תמיד מאובחנים בקלות ולכן דווקא חשוב לדון בהם

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 



בלוטת התריס (תירואיד), הידועה גם כבלוטת המגן, היא בלוטה דו-אונתית דמוית-פרפר בגודל 4-5 ס”מ הנמצאת מתחת לעור משני צידי פיקת הגרון.


משקלה כ-30 גרם, אך ההורמונים שהיא מפרישה משמעותיים ביותר בקביעת קצב חילוף החומרים בגוף, שאנו נוהגים לכנות מטבוליזם.


שני הורמוני התירואיד שחשיבותם מרכזית בחילוף החומרים הם טירוקסין או T4, ממנו נוצר ההורמון הפעיל T3.


ההורמון השלישי המופרש מתאי C בתירואיד הוא הקלציטונין, שתפקידו בחילוף החומרים של סידן, ואשר אמור להפחית בדם את רמות הסידן, ובכך פעולתו הפוכה לפעולת ההורמון PTH, המופרש מבלוטת הפארא-תירואיד (יותרת התירואיד).


נעבור בקצרה על רצף ההפרשות ההורמונאליות, הקשורות לפעולת בלוטת התריס שמדגימות באופן כה מובהק את הרב-מערכתיות של מנגנונים רבים בגופנו: אין כמעט איבר או בלוטה שפעולתו מנותקת או אינה נשלטת על ידי איברים, או רקמות או בלוטות או מנגנוני פיקוח (feedback) מורכבים.


בלוטת ההיפו-תאלאמוס במוח מפרישה את ההורמון TRH  או thyrotropin-releasing hormone, שמגרה את בלוטת ההיפופיזה  (pituitary או בלוטת יותרת המוח) לייצר את ההורמון TSH או Thyroid stimulating hormone, וזה מגרה את בלוטת התריס לייצר את הורמוניה.


במצב נורמאלי ערכי TSH בדם הם התחום שבין 0.4 עד 5.0 מילי-יחידות לליטר, כאשר תחום ריכוזי ההורמון טירוקסין הנורמאלי הוא בין 5-12 מיקרוגרם לדציליטר.


 


כצפוי, בלוטת התריס עלולות להגיע למצבים של פעילות יתר או למצבי תת-פעילות, תירוטוקסיקוזיס או היפותירואידיזם, בהתאמה.


ביתר פעילות של התירואיד השכיח בעיקר בנשים, וייתכנו תחושות חנק לעתים, פעילות מוגברת של מערכות גוף, תיאבון מוגבר ואף על פי כן ירידה במשקל, תחושת חום, הזעה מרובה לעתים, שלשלים מרובים מפעילות-יתר של המעי, חולשת שרירים, ולעתים שיבושים בקצב הלב.


תיתכן אף תופעה של עיניים בולטות (אקסופתלמיה). הטיפול בדרך כלל בדיכוי עודף פעילות הבלוטה, אם על ידי מתן יוד רדיואקטיבי, הנקלט בבלוטה ומדכא אותה, או מתן תרופות לבלימת פעולתה להן הקדשנו באתר זה מאמר מיוחד, ומהן נזכיר בחטף חוסמי ביתא כמו פרופנולול (המוכר כדֶרָלין), או חוסמי תעלות סידן כמו dilitazem (מוכר כ-Cardizem) להאטת קצב הלב, או תרופות המעכבות ניצול יוד ליצירת הורמוני התירואיד, כמו methimazole  (שם מוכר Tapazole).


 


תת פעילות של בלוטת התריס גורמת לירידה של תפקודי הגוף. היא עלולה להתבטא בחולשה או בעייפות ודיכאון, אנמיה, ולחץ-דם נמוך עם דופק איטי, תחושת קור, עור הגוף חיוור, יבש וקר והשיער שביר, עצירוּת וירידה בתיאבון, ואף-על-פי-כן השמנה.


התגובות איטיות, לעתים ארתריטיס והתכווצויות שרירים, הדיבור איטי ולעתים צרוד, ולעתים לעור מראה בצקתי בשל הצטברות של רקמה סוכרית-חלבונית מתחתיו, מה שקרוי myxedema. הטיפול המקובל במתן ההורמון T4, המוכר כאלטרוקסין, או מתן ההורמון T3, או מתן משולב של השניים.


 


תת-תריסיות נוגעת ל-3% מכלל האוכלוסייה, והיא עלולה להופיע ממספר סיבות.


הסיבה הרווחת ביותר היא מחלה אוטו-אימונית, תירואידיטיס ע”ש הַשימוֹטוֹ בה נוגדנים עצמיים פוגעים בבלוטה, וכן מסיבה של חסר יוד במים או במזון.


לעתים טיפול מוגזם ביוד-רדיואקטיבי בטיפול בפעילות-יתר של הבלוטה. לעתים תת-פעילות של התירואיד היא משנית על רקע אי ייצור מספיק של TSH על ידי בלוטת ההיפופיזה, כתוצאה מגידול מוחי, ניתוח או הקרנות. סיבה שלישונית לתת-תריסיות עלולה להתרחש על רקע פגיעה בהיפו-תאלאמוס ואי-ייצור מספיק של TRH.


באחוז מסוים של נשים עלולה להתרחש במהלך השנה הראשונה שלאחר הלידה תירואידיטיס, שבחילה דווקא תתבטא בפעילות-יתר של התירואיד שתהפוך בהדרגה       לתת-פעילות של התירואיד.


 


אך הפעם נקדיש את הדברים למצב פחות מוכר אך בהחלט לא נדיר של תת-תריסיות תת-קלינית (subclinicl hypothyroidism). מצב זה מוגדר כאשר רמת ה- TSH בדם גבוהה מעל ערכי הנורמה של הורמון זה. למרות שרמת 3T ו- 4T בדם תקינות. חשוב לציין של- TSH יש יחס לא ליניארי לרמות הורמוני התירואיד, דהיינו שינוי ברמת  4T היורדת פי-2 תגרום לעלייה פי 100 ברמת TSH. לכן מדידת TSH בדם הוא מדד חשוב להעריך ירידות קלות ברמת  4T בדם, אף שרמה זו עשויה להיות בהחלט בתחום הריכוזים התקין של 4T תביא לעלייה ניכרת ברמת TSH שיכולה להעלות את רמת TSJ הרבה מעבר לסף הנורמה  העליון המקובל.


מצב של תת-תריסיות תת-קלינית, היא תופעה מוכרת ושכיחותה  3-8% באוכלוסייה לאו דווקא עם מחלת בלוטת התריס. שכיחות מצב זה עולה עם הגיל והיא נפוצה יותר בנשים. לאחר העשור ה- 6 לחיים, משתווה שכיחות תופעה זו בין המינים, והיא אף מגיעה ל- 10%. ב- 8% מהמקרים של תת-תריסיות תת-קלינית נמצא בדם נוגדנים כנגד התירואיד וזו אכן הגורם העיקרי למצב זה.


 


החשיבות הקלינית של טיפול תרופתי או אחר כאשר רמת TSH עולה מעל סף הרמה הנורמאלי העליון המקובל כ-10mIU/L , היא נושא הנתון עדיין לוויכוח. ב- 2007 התפרסמה בכתב העת לנתונים רפואיים של Cochrane מטה-אנליזה של 14 ניסויים קליניים בהם השתתפו סך-הכול 350 מטופלים, ונמצא שהטיפול המקובל ב- T4 (Levothyroxine) באלה עם TSH גבוה מ-mIU/L 10, ללא תסמינים קליניים לא הביא לשיפור בתוחלת החיים, או בהפחתה של מצוקות ובעיות לב, אם כי כמה מניסויים אלה הצביעו על שיפור קל בפרופיל השומנים של המטופלים, וכך שיפור מה בתפקוד השמאלי של הלב.


 


מהו הגבול העליון של TSH שמקובל עדיין כנורמאלי? זו סוגיה מורכבת שהוויכוח עליה עדיין נמשך.


צריך לזכור שאם מחליטים להוריד את סף הנורמה העליון של TSH מ-mIU/L10 לערכים של  3.0 עד  mIU/L5.0 כפי שאמנם הוצע לא אחת, יגרום לכך ששינוי הגדרה זו יגרום לכך שעוד 22  עד 28 מליון אמריקנים יוגדרו בן-לילה ככאלה עם תת-תריסיות, בלי שהדבר יסייע להם, שכן כל טיפול לא אמור להתחיל ברמות אלה של TSH.


הנימוק החזק ביותר מאידך גיסא להוריד את הגדרת סף הנורמה העליון מ-10mIU/L ל-3-5mIU/L, נובע מהנתונים המצביעים על כך שברוב אלה עם רמות TSH שבין 3-5mIU/L, מוצאים נוגדנים עצמיים לתירואיד, ובחלק גדול מהם בדיעבד תתגלה מחלת תירואיד.


כרגע לא נמצא סיוע לשינוי ברמה של mIU/L10 כרמת הסף העליונה הנורמאלית של TSH. יחד עם זאת במאמר מ- 2008 ב- Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism קבע Hamilton שסף העליון של תחום הנורמה של TSH יהיה 4.1mIU/L, וזאת על פי התייחסות לניסיון הקליני העצום שהצטבר בנושא עד כה. ראוי לציין שלנשים הרות מומלצים ערכי נורמה שונים ל-TSH. בשליש ההיריון הראשון מומלץ שסף הנורמה העליון של TSH יהיה 2.3mIU/L, ואילו בשני השלישים המתקדמים של ההיריון מומלץ שסף הנורמה העליון של TSH ייקבע כ-3.5mIU/L. 


 


איתור מקרים של תת-תריסיות תת-קלינית:


בשנת 2000 פרסם איגוד התירואיד האמריקני המלצות לסקירת האוכלוסייה מעל גיל 35 שנה למצב זה אחת ל-5 שנים, על ידי מדידה שגרתית של רמת TSH.


המלצה זו יותר רלוונטית לנשים, אם כי ה-ACP (American College of Physicians) ממליץ שנשים תמדודנה אחת ל-5 שנים רמת TSH רק בהגיען לגיל 50. למרות שחלק מהאנדוקרינולוגים העוסקים במחלות בלוטת התריס עדיין מתלבטים לגבי ההתנהלות עם אלה שרמת TSH אצלם מוגברת באופן מתון (רמה שבין mIU/L5-10), חלקם הגדול מחזיקים בדעה שדווקא נשים המתכננות הריון, או שכבר בתחילת ההיריון תטבנה לעשות אם תמדודנה פעם או פעמיים במהלך ההיריון את רמת ה-TSH, בפרט אם במשפחתן יש סיפור קודם של מחלה אוטואימונית של התירואיד.


מחקר הזוכה להערכה רבה של Haddow וחב’ שהתפרסם בשנת 1999 ב-New England Journal of Medicine, הצביע על כך שילדים בני 7 עד 9 שנים, שאמהותיהם הוגדרו ככאלו עם תת-תריסיות תת-קלינית במהלך הריונן, ולא טופלו, סבלו מחסר של 7 נקודות בקבוע המִשׂכּל (IQ) שלהם.


 


יש להודות שאין הסכמה גורפת מה תהיה היעילות של טיפול מונע ב-levothyroxine באלה עם רמות TSH של mIU/L4.5-10, ולמעשה בחלק הארי של הקטגוריות שנבדקו, לא נמצאו ראיות מספיקות או חזקות לקבוע יתרונות לטיפול הורמונאלי מונע זה.


מדובר על האפשרות להתפתחות תסמינים פסיכיאטריים, תפקוד לקוי של הלב, עלייה ברמת כולסטרול-LDL, כאשר בכל אלה כאמור אין בסיס מוצק ליתרונות טיפול מקדים ב-levothyroxine. למעשה הנושא היחיד שאינו שנוי במחלוקת הוא שרוב המקרים של תת-תריסיות תת-קלינית, עלולים להתפתח עם הזמן לתת-תריסיות אמיתית ובלתי מאובחנת.


ההנחיות לגבי אלה עם רמת TSH הגבוהה מ-mIU/l10 ללא תסמינים קליניים, ולאלה עם רמת TSH של 5.1 עד mIU/L10 להם יש נסיבות המצדיקות טיפול הורמונאלי פרופילקטי, שיש להתחיל טיפול ב-levithyroxine. בדרך כלל מדובר במינון יומי של 50-75 מיקרוגרם, כאשר רמת TSH אמורה להימדד אחת ל-8 שבועות.


 


לסיכום, מצב של תת-תריסיות תת-קלינית, הוא תרחיש עם פוטנציאל להתפתח לתת-תריסיות של ממש, ולכן יש שאינם מקלים בו ראש. יש מצבים רבים ברפואה של סימנים מוקדמים או מקדימים להתרחשות קלינית של ממש, וזה טבעה של הרפואה המודרנית הבוחנת ללא הרף כיצד להימנע מגלישה לתרחישים הקליניים, בבחינת מקדימה רפואה למכה.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים