פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
מעקב:
אגודות הלב ACC ו-AHA וכן החברה לכירורגיה וסקולרית בארה"ב מספקות הדרכה המבוססת על גודל המפרצת (Hirsch וחב' ב-Journal of the American College of Cardiology משנת 2006).
הסכנה של התרחבות המפרצת גדלה ככל שהמפרצת גדולה יותר. מפרצת בקוטר של 2.8-3.9 ס"מ עלולה להתרחב מדי שנה ב-1.9 ס"מ; מפרצת בקוטר של 4.0-4.5 ס"מ עלולה להתרחב ב-2.7 ס"מ בשנה; מפרצת בקוטר של 4.6-6.5 עלולה להתרחב ב-3.5 ס"מ בשנה (Brady וחב' ב-Circulation משנת 2004).
הקוטר של המפרצת קריטי בהערכה ובהחלטה על הסיכון שבקריעת המפרצת. מפרצות בקוטר של 5.0-6.0 ס"מ הן בעלות סיכון של 3-15% להיקרע תוך שנה; מפרצות בקוטר של 6.0-7.0 ס"מ הן בסיכון קריעה של 10-20% תוך שנה; מפרצות בקוטר של 7.0-8.0 ס"מ הן בסיכון של 20-40% להיקרע תוך שנה; מפרצות בקוטר מעל 8.0"מ הן בסיכון של 30-50% להיקרע תוך שנה (Brewster וחב' ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2003).
לפיכך, יש היגיון בביצוע בדיקת אולטרה-סאונד חוזרת במקרים של מפרצות בקוטר של 3.0-3.9 ס"מאחת לשנתיים-שלוש שנים, ובמקרים של מפרצות בקוטר של 4.0-5.4 ס"מ רצוי לחזור על בדיקת אולטרה-סאונד או CT אחת ל-6-12 חודשים (Kent וחב' ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2004).
לבעלי מפרצות בקוטר של 4.0-5.4 ס"מ מומלץ להיוועץ עם כירורגים של כלי-דם, ואם קוטר המפרצות מעל 5.4 ס"מ מומלץ לבצע ניתוח מתקן.
התנהלות רפואית:
התנהלות במקרי AAA יכולה להיות רפואית או ניתוחית, בתלות בגודל המפרצת ובתסמינים של המטופל.
המטרה של התנהלות רפואית היא למנוע את קרע המפרצת תוך ניסיון להקטנת קוטרה ללא התערבות ניתוחית.
התנהלות רפואית מתאימה למטופלים א-תסמיניים ובעלי מפרצות קטנות יותר.
מחקרים מראים שעישון הוא גורם סיכון משמעותי ל-AAA, כאשר מעשנים בהווה הם בעלי גידול מהיר יותר של המפרצת בהשוואה למעשנים בעבר, כאשר ההבדל בקצב גידול המפרצת בין שתי קבוצות אלו הוא 0.4 ס"מ בשנה. לפיכך, יש לעודד מעשנים בהווה עם מפרצת ידועה, לנטוש מייד את הסיגריות (Kent וחב' ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2010).
טיפול עם חוסמי בתא כגון propranolol, או עם מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE),או עם חוסמי הקולטן של אנגיוטנסין, וכן טיפול עם סטטינים, עם doxycyline או עם roxithromycin במטרה להפחית את הסיכון של AAA אינו מומלץ.
מחקרים מוקדמים עם מספר קטן של מטופלים ומעקב מוגבל בזמן, הראו שההשפעה נוגדת הדלקת של אנטיביוטיקה, עשויה להקטין את קצב גידול המפרצת (Golledge ו-Powell ב-European Journal of Vascular & Endovascular Surgery משנת 2007, Baxter משנת ב-JAMA משנת 2020, ו-Vammen וחב' ב-British Journal of Surgery משנת 2001).
מחקר עדכני על טיפול עם doxycycline שנמצא בעבר מפחית את רמות האנזים matrix metalloproteinase-9, אל לא הצליח להקטין אגידות המפרצת במשך 2 שנות טיפול.
התנהלות רפואית עם AAA כוללת בעיקר הפחתה של סיכונים קרדיו-וסקולריים, כגון טיפולים להפחתת יתר לחץ-דם, סטטינים ותכשירים נוגדי פעילות טסיות (Wanhainen וחב' ב-European Journal of Vascular & Endovascular Surgery משנת 2019, Kertai וחב' באותו כתב עת משנת 2004, ו-Erbel וחב' ב-European Heart Journal משנת 2014).
מטה-אנליזה קבעה שטיפול עם סטטינים היה כרוך בהפחתת קצב התרחבות המפרצת על ידי הפחתת התהליך הטרשתי (Salata וחב' ב-Journal of the American Heart Association משנת 2018).
טיפולים באלה עם AAA על מנת להפחית את סיכונם לאירועים קרדיו-וסקולריים, כוללים אספירין במינון יומי של 81 מ"ג, או clopidogrel (פלוויקס).
שילוב של סטטינים וחוסמי בתא, מפחיתים את התמותה הסב-ניתוחית, או את הסיכון של אוטם שריר לב במטופלים העוברים ניתוח לתיקון AAA . השתתפות בספורט תחרותי או בתרגילי ספורט איזומטריים בעצימות גבוהה אינם מומלצים לאלה עם AAA.
התנהלות ניתוחית:
אירוע הקרע של AAA והתמותה סביב הניתוח פחתו בשני העשורים האחרונים כתוצאה מההתפתחות הטכנולוגית הן במה שקרוי ניתוח "פתוח" והן בטכניקה הידועה כ-"תיקון אנדו-וסקולרי של מפרצת (להלן EVAR) וכמובן בשיפור ההתנהלות לפני הניתוח ובמהלכו. לפני עשור או שניים, רוב המחקרים מצאו ששיעורי התמותה הסב-ניתוחית היו 40-60% (Reimerink וחב' ב-British Journal of Surgery משנת 2013), אך כיום הנתונים טובים משמעותית.
המלצה לניתוח ניתנת כאשר קוטר המפרצת הוא 5.5 ס"מ בגברים ו-5.0 ס"מ בנשים.
ניתוח פתוח מתבצע באופן מסורתי בגישה טרנס-פריטונאלית או רטרו-פריאונאלית בהתבסס על האנטומיה של המטופל ועל העדפות המנתח (Swerdlow וחב' ב-Circulation Research משנת 2009).
בקרה הדוקה על דימום במהלך ניתוח פתוח של מקרי מפרצת קרועה או מפרצת שעדיין לא נקרעה במהלך הניתוח. לפיכך, המנתח חוסם על ידי מהדקים את העורק מעל ומתחת למפרצת, (Davidovich וחב' ב-International Angiology משנת 2018).
תיקון פתוח משמש בחולים צעירים כנוהל, או במפרצת גוברת או גדולה, סימפטומטית או קרועה.
ניתוח פתוח עם החדרת צינור תותב מאוד יַצִּיב ובַּר-קַיָּמָה, ועל שיעור נמוך ביותר של סיבוכים של הכנסת התותב (0.4-2.3%) (על פי Hertzer וחב' ב-Journal of Vascular Surgery משנת 1998).
אבי העורקים חייב להיות סגור במהלך התיקון, ומנתבים את הדם לאברי הבטן ולקטעים של חוט השדרה; מה שיכול לגרום לטווח של סיבוכים.
ניתוב זה חיוני כדי להפוך את החלק הקריטי של הפעולה למהיר, ולכן החתך נעשה גדול יחסית כדי להקל על טיפול מהיר.
יש לציין שהתאוששות לאחר ניתוח פתוח של AAA אורכת זמן ניכר, עם מינימום של כמה ימים בטיפול נמרץ, שבוע בבית החולים ומספר חודשים לפני ההתאוששות המלאה.
מחקר תצפיתי מצא שמנותחים בשיטה הפתוחה, אשר שרדו את 30 הימים הראשונים לאחר הניתוח, הם בעלי ממוצע הישרדות כללית של 64% לתקופה של 5 שנים, והישרדות של 33% לתקופה של 10 שנים (Reite וחב' ב-World Journal of Surgery משנת 2020).
ניתוח בשיטת תיקון אנדו-וסקולרי endovascular aneurysm repair או (EVAR):
בפרוצדורה זו מבצעים בכלי הדם הירכיים במפשעות ומאפשרים גישה לאב העורקים המזין את הרגל המהווה המשך של אבי העורקים הבטני.
לאחר מכן אנו מכניסים צנתר לתוך עורק זה ומעלים אותו לבטן אל תוך המפרצת. בתוך חלל זה פותחים באמצעות הצנתר תומכן (stent) מתכתי מצופה בבד. התומכן נצמד בשוליו לחלק הבריא הפנימי של אבי העורקים באופן היוצר ביניהם אטימה, והדם זורם דרך התומכן בלבד. כך מושג למעשה ריפוד פנימי לעורק המורחב, המנטרל אותו ממחזור הדם ושומר על דפנות העורק מהשפעת לחץ הדם, ובכך נמנעת הסכנה לקריעתו.
בסיום הפעולה נתפר הפתח שנעשה בעורק הראשי המזין את הרגל ובודקים שאספקת הדם לרגליים תקינה.
החדרת התומכן חייבת להיבדק כתום חודש, שישה חודשים ושנה מהניתוח לבדוק שאין תזוזה של התומכן, לבחון אם אין דליפה פנימית, ומדידת קוטר שק המפרצת לבחון אם הוא אינו תופח שוב.
תיקון ניתוחי של AAA: (A) מפרצת השכיחה ביותר מופיעה באבי העורקים מתחת לכליות. אידיאלית יש לבצע את התיקון הניתוחי לפני הקרע במפרצת, ואז התמותה הסב-ניתוחית נמוכה. (B) בפרוצדורה של תיקון פתוח מהדקים מוכנסים באופן החוסם את העורק מעל המפרצת ואת שני הסתעפויות העורקים מתחתיה. לאחר פתיחת"שק המפרצת", מוחדר תותב צנורי ומחובר לאבי העורקים הבריא. (C) במהלך EVAR, מוחדרים תומכנים (stents) ל"שק המפרצת" על ידי צנתר באופן שהתותב חודר לחלק הבריא של אבי העורקים, ולשני עורקי הכסל.
פרוצדורת EVAR אושרה על ידי ה-FDA בשנת 1999.
בגלל העדפה של מטופלים להיות מנותחים בשיטת EVAR על פני הגישה הפתוחה, כיום EVAR היא הפרוצדורה השכיחה יותר (Reise וחב' ב-European Journal of Vascular & Endovascular Surgery משנת 2010).
יש יחד עם זאת לציין שהתוצאים לטווח ארוך של שתי פרוצדורות אלו דומים.
ניסוי אקראי ומבוקר תחת הכותרת EVAR 1 הדגים שיש לשיטת EVAR יתרונות של הישרדות מוקדמת, אך היא פחותה ביתרונותיה כאשר נבחנת ההישרדות המאוחרת בהשוואה לניתוח הפתוח (Patel וחב' ב-Lancet משנת 2016).
בחינה לאחר מעקב שבוצעה בהולנד והושוו בה שתי הגישות הניתוחיות, הגיעה למסקנה ששתי הגישות הניבו תוצאות הישרדות דומות. ניסוי אקראי נוסף מצא ש-EVAR אמנם היה כרוך בפחות סיבוכים ותמותה סב-ניתוחיים בהשוואה עם הניתוח הפתוח, אך התמותה הייתה דומה לאחר שנתיים (Lederle וחב' ב-JAMA משנת 2009).
מחקרים קובעים ש-EVAR מתאים יותר למטופלים בגיל מתקדם יותר, או לאלה עם תחלואות בו-זמניות כגון אי-ספיקת לב גדושה, לאלה עם COPD או לאלה עם אי-ספיקת כליות, שכן תחלואות אל וכרוכות עם שיעור גבוה יותר של סיבוכים ותמותה לאחר ניתוח פתוח. בכל מקרה מומלץ על הפסקת עישון לפני פרוצדורות אלו, ומומלץ גם טיפול בתכשירים מרחיבי דרכי נשימה, לאלה על COPD כרוני, או לאלה עם תפקוד ריאתי לקוי, לפחות שבועיים לפני הפרוצדורה הניתוחית (Moll וחב' ב-European Journal of Vascular & Endovascular Surgery משנת 2011).
לסיכום,
שתי דמויות ידועות, כל אחת בתחומה, היו קורבנות של קרע במפרצת אבי העורקים הבטני: אריק איינשטיין ואלברט איינשטיין.
אריק נפטר בחטף מהאירוע האמור בגיל 74 בלי שידע קודם לכן על קיום הבעיה או שטופל בהתאם. אלברט, עבר בגיל 69 ניתוח לתיקון מפרצת אך נפטר 6 שנים לאחר מכן בגיל 75 לאחר אירוע קטלני של קרע באותה מפרצת.
תחושת הבטן שלי היא שמפרצות בטן אינן פוגעות רק באלה בעלי השם "איינשטיין", ולכן הדברים שלמעלה נועדו ליידע את הקוראים על "רוצח שקט" אחר המקנן בבטן, וכדאי לתת עליו את הדעת.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
15/01/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
