Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מפרצת aneurism באבי העורקים הבטני – עוד רוצח שקט שהוא קטלני באמת – חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

 

הביטוי האנגלי "abdominal aortic aneurysm" (להלן (AAA מתייחס לתרחיש של התרחבות של אבי העורקים הבטני עד הגיעו לקוטר של 3 ס"מ או למעלה מזה (Kumar וחב' ב-Annals of Translational Medicine משנת 2017).
הרחבה זו מתרחשת כאשר דופן אבי העורקים הבטני נחלש באזור מסוים מה שגורם לכלי הדם באותה נקודה לתפוח ולגרום להרחבת העורק באזור זה, באופן קבוע ולהתרחבות הולכת ומתקדמת (Saw וחב' ב-Vascular Health Risk Management משנת 2020).

 

AAA הוא הגורם ה-14 במעלה ברשימת גורמי המוות בארה"ב, והוא גורם שם ל-4,500 מקרי מוות כל שנה (Zucker ו-Prabhakar ב-Cardiovascular Diagnosis & Therapy משנת 2018).
מדי שנה נערכים בארה"ב כ-45,000 ניתוחים לתיקון מפרצות בטניות, כאשר AAA פוגעת ב-1.5% מהגברים בני 60 שנה ומעלה, וב-1.0% מבין הנשים האמריקניות בנות 64 שנה ומעלה (Oliver-Williams וחב' ב-British Journal of Surgery משנת 2018).
בנשים, AAA אחראית לתוצאות קליניות חמורות יותר מאשר בגברים, זאת כתוצאה מחסר בדיקות מוקדמות, כאשר המפרצת מתגלה בשלבים מתקדמים אשר קוטרה כבר גדול, ונמצא בשלב בו קצב הרחבתו מהיר יחסית באופן שהסיכון לקריעת אבי העורקים גדול פי-4 כאשר קוטר העורק בנקודת ההתרחבות שלו מגיע עד כדי 5.0-5.9 ס"מ (Malayaia וחב' Journal of Clinical Medical Research משנת2020).
הממוצע השנתי של קריעת העורק כתוצאה ממפרצות שקוטרן מעל 6 ס"מ גבוה מ-10% (Brown וחב' ב-Journal of Vacular Surgery משנת 2003).
קריעת אבי העורקים הבטני כרוכה בשיעורי תמותה גבוהים, כאשר 59-83% מאלה העוברים אירוע כזה נפטרים עוד לפני הגיעם לבית חולים, או לפני שעברו ניתוח חירום.

 

היסטוריה של עישון אחראית ל-75% מה-AAAs (Norman ו-Curci ב-Arteriosclerosis &Thrombosis & Vascular Biology משנת 2013).
בשנת 2005, כוח המשימה האמריקני למניעת תחלואה(USPSTF) המליץ על בדיקת אולטרה-סאונד יחידה לגילוי של AAA בגברים בני 65-75 שנה שמעולם לא עישנו.
המלצה זו עודכנה בשנים 2014 ו-2019. הספרות האפידמיולוגית מגדירה מטופל עם היסטוריה של עישון כגדול בהרבה ללקות ב-AAA ולפיכך המעקב אחר התהוות של מפרצת בטנית אמור להיות במקרה זה הדוק בהרבה (Owens וחב' ב-JAMA משנת 2019).

 

פתופיזיולוגיה:

AAA מתרחש כתוצאה מתהליך ניווני של אובדן תאי שריר חלק והתדרדרות מבנית בדופן אב העורקים הבטני בעיקר בשכבות הגמישות של ה-media וה-adventitia של הדופן (Daugherty ו-Cassis ב-Current Artherosclerosis Report משנת 2002). האנזים הפרוטאוליטי matrix metalloproteinase המופרש על ידי הלימפוציטים T ו-B, וכן מופרש ממקרופאגים ומתאים דלקתיים אחרים, הורס את הגמישות ואת הקולאגן של השריר החלק (Lo ו-Schermerhorn ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2016, ו-Davies ב-Circulation משנת 1998).

 

 

גורמי הסיכון:

עישון סיגריות הוא גורם הסיכון הגדול ביותר להתפתחות AAA.
גורמי סיכון אחרים כוללים סיפור משפחתי, וכן גורמים הקשורים למחלה קרדיו-וסקולרית כגון יתר לחץ-דם, obesity, מחלת עורקים כליליים, מחלת עורקים היקפיים, טרשת עורקים שבץ-מוחי וגיל מעל 65 שנה (Chaikol וחב' ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2018).
למרות שסוכרת כשלעצמה אינה גורם סיכון ל-AAA, אך כאשר היא מתווספת למחלת עורקים כליליים והיקפיים תורמת אף היא להתפתחות AAA ולאירוע קריעת העורק (Takagi וחב' ב-Diabetes & Vascular Disease Reaserch משנת 2016).

 

התבטאות האירוע:

רוב המקרים של AAA הם א-תסמיניים עד ליום התרחשות קריעת העורק הבטני, אם כי מספר מקרי AAA מתגלים בעת הבירור הקליני של תסמינים בטניים.
AAA מתגלה לעתים קרובות באופן מקרי כאשר פרוצדורות של אולטרה-סאונד, CT או MRI בטני מתבצעות למטרות אחרות. עבור מטופלים המתלוננים על אי-נוחות בטנית בלתי מוסברת, כגון כאב המקרין לגב, למפשעה או לכסל הצלעות, בדיקה על ידי מישוש הבטן עשויה להביא לאבחון מדויק של המפרצת.
מחקר אחד דיווח שהרגישות של בדיקת מישוש הבטן עולה כצפוי ככל שהמפרצת גדולה יותר, מ-29% כאשר קוטר המפרצת 3.0-3.9 ס"מ, או רגישות של 50% כאשר קוטר המפרצת 4.0-4.9 ס"מ, ורגישות זו מגיעה עד 75% כאשר קוטר המפרצת מעל 5.0 ס"מ (Lederie ו-Simel ב-JAMA משנת 1999).
הממצא השכיח ביותר בבדיקה בטנית היא מסה פועמת סביב הטבור.
מטופלים עם מפרצות בעורק הפופליטאלי ברגל, שהוא המשך של עורק הירך, הם בעלי שכיחות גבוהה של ה-AAA (Tuveson וחב' ב-Vascular Medicine משנת 2016). לפיכך, בחינה של העורק הפופליטאלי ושל העורק הבטני חשובה כאשר קיים חשד של AAA.
מחקר אחד מצא שהשמנה בטנית יכולה להפחית את הרגישות של בדיקת המישוש של העורק הפועם. לכן, הרגישות של בדיקה זו באנשים שמנים נמוכה (38-69%) והספציפיות היא של 75%, לפיכך סוג בדיקה זו אינו מומלץ באלה עם השמנה בטנית.

 

כאשר פריצת וקריעת העורק הבטני מתרחשת, המטופל חש באופן אופייני בכאב בטן חד וחריף, כאבי גב, לחץ-דם נמוך באופן קיצוני, חולשה ברגליים, איבוד הדופק בעורקי הרגליים, ומסה בטנית פועמת.
מפרצות קרועות יכולות להתבטא בסימן GreyTurner שהוא חיוורון בגוון כחלחל של כסל הצלעות, ובסימן Cullen שהוא שינוי צבע המתרחש בדרך כלל כתוצאה מחבלה באזור הסב-טבורי (Su וחב' ב-Anatol Journal of Cardiology משנת 2020).
תרחיש של AAA הוא תרחיש חירום, ואבחון שגוי שלו שכיח (Marston וחב' ב-Journal of Vascular Surgery משנת 1992).
בערך 50% מאלה עם פריצת מפרצת בטנית, מגיעים לחדר מיון בעודם בחיים, אך מתוך אלה עד 50% לא שורדים את הניתוח לתיקון המפרצת (Harris וחב' ב-Journal of Vascular Surgery משנת 1991).

 

בדיקות סריקה לגילוי AAA:

אולטרה-סאונד שימש באופן נרחב לגילוי של AAA ובהתבסס על ההנחיות העכשוויות של USPSTF גברים בטווח הגילים של 65-75 שעישנו בעברם, צריכים לעבור בדיקת אולטרה-סאונד בטנית.
אך גם גברים בני 65-75 שמעולם לא עישנו צריכים לעבור בדיקה זו אם יש להם גורמי סיכון ל-AAA שפורטו לעיל.
הנחיות ה-USPSTF הן נגד עריכת אולטרה-סאונד לנשים שמעולם לא עישנו או לאלה ללא סיפור משפחתי של AAA.
הראיות הנוכחיות אינן מספיקות לאשש את היחס בין יתרונות ונזקים של בדיקות סריקה לגילוי AAA בנשים בנות 65-75 שנה שמעולם לא עישנו וללא סיפור משפחתי של AAA.
אולטרה-סאונד היא בדיקה זולה עם עלות-יעילות גבוהה, שאינה חודרנית ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת.
בדיקה זו היא בעלת רגישות גבוהה (94-100%) וספציפיות גבוהה (98-100%) לגילוי AAA (Bird ו-Davis ב-JAMA משנת 2015, ו-Scaife וחב' ב-Frontiers in Surgery משנת 2016).
יחד עם זאת, איכות התמונה של טולטרה-סאונד עלולה להיחלש על ידי הנוכחות של קרמה שומנית בנבדקים שמשקלם גבוה מ-113 ק"ג (Uppot ב-Radiology Clinical North America משנת 2007).

 

נמשיך ודון במפרצת בטנית במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
08/01/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.