מפגעים של עודף או של חסר בפיגמנטציה של העור: אבחון והתנהלות, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, 
תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן  

הטיפול בכתמי-שמש מורכב מטיפול מקומי
(תערובת של hydroquinone ורטינואידים) ומטיפול כריתתי
(קילוף כימי, טיפול צריבה על ידי קרח יבש, טיפול על ידי הארה באור פעימתי, טיפולי
לייזר).
טיפול מקמי הוא היעיל ביותר בכתמי שמש. Hydroquinone יעיל, אך עלול לגרום לרגישות-יתר ולהתפרצות
דמוית-אקנֶה. טיפול משולב משולש מקומי יכול להינתן עם או בלי טיפול בצריבת קור.
במחקר אחד, טיפול משולב משולש שניתן במקביל לטיפול בקור, הביא לזירוז ההתפוגגות של
כתמי-שמש, והיה בהחלט נסבל (Hexsel וחב' ב-Journal of European Academy of
Dermatology & Venereology
משנת 2015). רטינואידים כמו tazarotene (משחת 0.1%), או tretinoin (0.025-0.05%) או ג'ל adapalene (Differin, 0.1-0.3% ), עשויים להפחית היפר-פיגמנטציה, אם כי
הראיות לכך מוגבלות. ג'ל adapalene
בריכוז 0.1% אושר לשימוש על ידי ה-FDA ללא מרשם רופא.

קילוף כימי עם תמיסת 30-50% חומצה תרי-כלורו-אצטית
או בקירור עמוק עם חנקן נוזלי הביא להבהרה משמעותית של כתמי השמש, אך הנתונים על
השפעה משפרת ארוכת טווח מוגבלים ויש אף נטייה להישנות הכתמים.
הטיפול בצריבת קור כרוך בכאב ואך בסיכון של היפר-פיגמנטציה. טיפולי צריבת קירור
קצרים (פחות מ-5 שניות) וחוזרים עדיפים על טיפול חד-פעמי ממושך יותר). חשיפות
לקרינת אור-פעימתי או לייזר יעילות גם כן, אך יש גם אפשרות שהן תגרומנה
להיפר-פיגמנטציה שלאחר-דלקת. מניעה של כתמי שמש דורשת חשיפה מוגבלת לשמש ושימוש
שגרתי במשחת הגנה בעיקר באלה עם עור בהיר (סוגי עור I עד III בסולם Fitzpatrick).

נמשים:
כתמי עור קטנים אלה שגודלם 1-2 מ"מ, מופיעים בדרך כלל על הפנים, הצוואר,
הידיים והרגליים. גוון הנמשים יכול להשתנות מאדום לחום בהיר ומספרם יכול להיות
בודד אך גם להגיע למספר מאות. נמשים בדרך-כלל מופיעים כבר בילדות לאחר חשיפה לשמש.
נמשים נבדלים מכתמי שמש הגדולים בהרבה (2-20 מ"מ) כאשר האחרונים מופיעים
בשלבי חיים מאוחרים יותר. אין צורך בטיפול בנמשים, אם כי יש המתעקשים על טיפולים
שונים כגון צריבות-קור, hydroquinone,
azelaic
acid,
חומצה גליקולית, או טיפולי לייזר (Polder וחב' ב-Dermatological Surgery משנת 2011).

                                        פנים מנומשות

כתמי café au lait:
כתמים אלה בעלי גוון חום בגודל שבין 1-20
ס"מ, ויכולים להופיע כבר בלידה או בגיל הרך. אלה כתמים אפידרמאליים שיכולים
להופיע בחלקי גוף שונים, וב-10-30% מהאוכלוסייה (Habif ו-Fatman ב- Skin Diseaseמשנת 2001).אלה כתמים א-תסמיניים שאינם
דורשים טיפול. מקורם של כתמים אלה בהגדלה של ריכוז מלנין במלנוציטים ובקרטינוציטים
בזאליים.
מעל 6 נגעים בגודל של 5 מ"מ ומעלה בגיל הילדות, או 15 מ"מ ומעלה לאחר הבּשלות
המינית יכולים לעורר חשד של tuberous sclerosis או טָרֶשֶׁת גַּבְשׁוּשִׁית,  שהיא תסמונת גנטית רב-מערכתית המתבטאת בגידולים שפירים העשויים להופיע במוח, בכליות, בלב, בעיניים, בריאות, בעור ובאיברים פנימיים נוספים, בשכיחות של 1 ל-6,000 לידות. כמו
כן יכול להתעורר חשד לנוירופיברומטוזיס, לאנמיה ע"ש Fanconi או לתסמונת Albright. טיפולים קוסמטיים כוללים טיפולי לייזר או
קילוף כירורגי.

מפגעי היפו-פיגמנטציה:
א) ויטיליגו או בהקת עור – תופעה הכרוכה בהתערבות מערכת החיסון הגורמת באיבוד
פיגמנטציה, אך האטיולוגיה המדויקת אינה ברורה. היא פוגעת בכל סוגי העור ונחשבת
בדרך כלל למפגע קוסמטי, אם כי היא עלולה למצוקה פסיכולוגית משמעותית בעיקר בשחורים
בהם יש השפעה שלילית על איכות החיים. ויטיליגו מופיעה ב-0.5 עד 2% באוכלוסייה
הכללית, ללא העדפה אתנית. יש היסטוריה משפחתית חיובית ב-25% עד 30% מהמטופלים עם
ויטיליגו הופעת ויטיליגו שכיחה יותר לאחר תופעות עקה (stress), חולי, או טראומה כגון כווית שמש, והיא
אופיינית יותר בעשור השני והשלישי לחיים. ב-50% מהמקרים המפגע יופיע מתחת לגיל 20
שנה. יש קשר מסוים בין המפגע הזה למחלת בלוטת התריס, אנמיה ממאירה, או סוכרת.  

ישנם 2 סוגים שכיחים של ויטיליגו: סגמנטאלי מקומי, ולא-סגמנטאלי מפושט.
ויטיליגו מקומי הוא חד- צדדי, ומופיע כאזורים של כתמים דלי פיגמנט בדרך כלל בגודל
של 5-50 מ"מ. ויטיליגו מפושט הוא בדרך כלל דו-צדדי וסימטרי שמתפתח עם הזמן. הוא
נחשב מפושט כאשר הוא מכסה מעל 10% משטח הגוף. ויטיליגו של הגפים או זה של הפנים
והגפיים, כאשר ויטיליגו של הראש והצוואר מגיבים הכי טוב לטיפול, בעוד שויטיליגו של
הגפיים ואזורי המבושים הם הקשים ביותר לטיפול.

יש צורות טיפול מגוונות לויטיליגו, כאשר
טיפול משולב יותר יעיל לרה-פיגמנטציה מאשר טיפול יחידני, אם כי בכל טיפול יש עד
40% הישנות שכיחה של התופעה או של כישלון הטיפול (Whitton וחב' ב-Cochrane Database System Review משנת 2015). שיפור באיכות
החיים אינו בהכרח מביא לשיפור של הרה-פיגמנטציה.
טיפול מקומיים עם קורטיקו-סטרואידים (betamethasone 0.1% או משחת fluocinonide 0.05%), או טיפול מקומי במעכבי calcineurin כגון tacrolimus או pimecrolimus המקובלים לטיפול ממוקם בויטיליגו מוגבלת בשטחה.
מעכבים אלה אינם סטרואידים ופועלים ישירות לדיכוי פעילות היתר של תאי T המשופעלים בדרמיס.
יש למרוח אותם ישירות על הנגעים פעמיים ביום במשך שבועיים לכל היותר. טיפולים
סיסטמיים בויטיליגו כגון psoralen,
והקרנות UVB, וכן טיפולים סיסטמיים
בקורטיקו-סטרואידים יעילים לויטיליגו מפושט, או לזה העמיד לטיפולים מקומיים.

לאחרונה נעשה שימוש ב-afamelanotide, שהוא למעשה שתל של melanocyte-stimulating hormone, ונמצא במספר מחקרים
קטנים בהיקפם שהוא מזרז רה-פיגמנטציה כאשר הוא נעשה במשולב עם הארה של UVB. בארה"ב מתנהלים כעת ניסויי phase 2  ו-phase 3 עם הטיפול האחרון (Lim וחב' ב-JAMA Dermatology משנת 2015).
אנלוגים של ויטמין D,
נוגדי-חמצון, תרפיה באור או בלייזר, ו-latanoprost (שם מותג Xalatan) נבחנו כטיפולים יחידנים או משולבים, אך
הצלחתם הייתה מוגבלת והניסויים היו בהיקפים קטנים ואף בלתי הדירים (Njoo וחב' ב-Acta Dermatologia משנת 1998, Silverberg ב-Pediatric Clin North America משנת 2014, Wong ו-Lin ב-International Journal of Dermatology משנת 2013 ו-Anbar וחב' באותו כתב עת משנת 2015).  

הגנה מפני השמש מומלצת בויטיליגו, או שמשות
במשחות הגנה לאזורים חשופים לשמש. לגבי רוב הלוקים בויטיליגו מפושט עם לפחות 50%
משטח הגוף, טיפול מקומי עם monobenzone 20% עשוי להועיל, אם כי הישנות עלולה להתרחש, אלא
שתכשיר זה אינו זמין בארה"ב. יש גישה שטיפולים תרופתיים במשולב עם התערבות
פסיכולוגית הם בעלי פוטנציאל הצלחה גדול יותר (Shah וחב' ב-British Journal of Dermatology.

Pityriasis alba:
זהו מפגע הכרוך בדרך כלל עם atopic dermatitis, ומתבטא לרוב באזורים דלי פיגמטציה על
הפנים, ראש, צוואר וזרוע בילדים ובבוגרים צעירים. התופעה בולטת יותר בבעלי סוג עור
IV עד VI. לעתים יש תחושת גרד באזור הנגוע. חשיפת יתר
לשמש עלולה להיות גריין להופעת הנגע.
כיוון שתופעה זו נוטה להתפוגג מעצמה, לא נחוץ כל טיפול. יחד עם זאת, טיפולי
קו-ראשון מקומיים עם קןרטיקו-סטרואידים ניתנים לעתים למטופלים א-תסמיניים. טיפול
ב-hydrocortisone
0.5-2.5%,
עשוי להפחית את הסיכון של אטרופיה של העור, הופעת אקנה מהטיפול הסטרואידי או סימני
מתיחת העור (striae). טיפול מקומי במשחת 0.1% tacrolimus, הנמרחת פעמיים ביום נחשבת יעילה ובטיחותית,
אף שהיא יכולה לגרום לגירוי מקומי בעור (Rigopoulos וחב' ב- British Journal of Dermatology משנת 2006).

Tinea versicolor:
זהו זיהום שטחי פטרייתי של העור, הנגרם על ידי פטריה ממין Malaseeezia, הגורמת להיפו-פימנטציה וקשקשת קלה בצוואר,
בחזה, בגב, בבטן ובגפיים הקריבניים. האבחון נעשה בעזרת מיקרוסקופיה עם שימוש
בתמיסת KOH. טיפולים סטנדרטיים
כוללים טיפול מקומי עםselenium sulfide ,
 zinc pyrithioneותכשירים אנטי-פטרייתיים דוגמת onazole. גם ג'ל adapalene ו-ketoconazole  נוסו (Shi
וחב' ב-Dermatology משנת 2012). טיפול מקימי באלילאמינים דוגמת terbinafine (שם מותג Lamisil) היה טוב יותר מאשר טיפול מקומי ב-azole דוגמת ketoconazole (Rotta וחב' ב-Reviews Associated Medicine Brasil משנת 1992).
טיפול פומי אנטי-פטרייתי יכול להינתן במקביל לטיפול המקומי.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.