מסקנות מאלפות מ-50 שנות מחקר הרופאים הבריטיים ביחס לנזקי עישון והחשיבות בגמילה ממנו

מסקנות מאלפות מ-50 שנות "מחקר הרופאים הבריטיים" ביחס לנזקי עישון והחשיבות בגמילה ממנו

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בחוברת מתאריך 26 ביוני 2004 של British Medical Journal, עשתה מערכת כתב העת החשוב הזה מחווה נדירה ביותר, שלא זכורה כמותה מאז ומתמיד. זה לצד זה מופיעים שני מאמרים של קבוצות מחקר אפידמיולוגי בבריטניה, שבראשן עומד Sir Richard Doll, והכותרת של שני מאמרים אלה דומה: "התמותה מעישון בקרב רופאים-גברים בריטיים" בהבדל הקטן, שהמאמר הראשון התפרסם במקור ב-26 ביוני 1954, ואילו השני בדיוק 50 שנה מאוחר יותר. ומדוע זכה Doll שמאמר שלו משנת 1954 יופיע בשלמותו בדפוס מקץ יובל שנים? בשל ההערכה הרבה שרוחשים בעולם הרפואה לחוקר וותיק זה יליד 1912, שמשלים כעת, בגיל 92 שנה, מתוך צלילות מוחלטת ושכנוע עמוק, מפעל חיים שהוא החל עת התפרסם מאמרו הראשון בשנת 1950 תחת הכותרת "על עישון וסרטן הריאה". אכן Doll הקדים את דורו באותו מאמר בו פרסם לראשונה באופן מוחלט מסקנה שהייתה מפתיעה אז, ומקוממת עד מאוד: רובם הגדול של מקרי קרצינומה של הריאה נגרמים כתוצאה מעישון סיגריות!

החלוציות של מאמרו של Doll לפני 50 שנה, התבטאה באמירה נועזת שסיכוייה נראו אז מעטים להתקבל בהבנה על ידי הקהילייה המדעית, ועוד יותר מכך על ידי הציבור הרחב. בראשית המאה ה-20, ולמעשה עד שנות ה-30 שלה, סרטן הריאה הייתה מחלה יחסית נדירה, והתחלואה ממנה לא עלתה על 2% ממספר החולים בסרטן הריאה המקובל היום. פער עצום זה שיקף את העובדה המעט מפתיעה שבשנת 1880 האמריקאי עישן בממוצע רק 8 סיגריות בשנה (!!), ואילו בשנת 1992 עישן האמריקאי בממוצע 2,670 סיגריות בשנה. העלייה התלולה בצריכת סיגריות בסוף המאה ה-20 לעומת סוף המאה ה-19, מצביעה על כך שלמעשה עישון כתופעה או כדרך חיים, הפך לגורם כה דומיננטי בחיינו רק במהלך המאה ה-20. כש-Doll החליט עוד בשנות ה-30 לחקור את סיבות העלייה שהחלה להסתמן בבריטניה במקרי סרטן הריאה, והחל לייחס זאת לעישון במדינה זו, היה זה בבחינת "שלח לחמך" או במילותיו בטקס בו קיבל תואר אצולה מידי המלכה: "It was indeed a very long shot".
אכן, מה היו סיכוייה של מסקנה כזאת להתקבל כרוחה באנגליה שלאחר מלחמת העולם הראשונה, כשציבור הולך וגדל של מעשנים מפיק הנאה מלוא ריאותיו מסיגריה צנומה ותמימה, כחלק מהשאיפה (תרתי משמע) העממית להפיק מהחיים את ההנאות הקטנות אחרי שנים קשות של מלחמה עולמית שגבתה מחיר יקר מהבריטים.

ועוד החלטה נבונה בדיעבד של Doll שנעשתה כבר בשנות ה-40: כרופא, הוא נוכח לדעת שרופאים באנגליה של אותם ימים, ובאופן מובהק ביותר הגברים בתוכם, התמכרו לעישון ממש כמו "בני תמותה רגילים". לכן החליט Doll לחקור תחלואה ותמותה מעישון דווקא בקרב רופאים-גברים במעקב שנמשך עשרות שנים למעשה, מסיבה אחת עיקרית: הוא היה משוכנע אז ש"רופא הוא אדם אחראי ובעל השכלה גבוהה, ובעל מוּדעוּת גבוהה יותר מהאזרח הממוצע לנושאי בריאות, ולכן יש סיכוי טוב יותר שימלא בהקפדת-יתר את השאלונים (questionnaires) המתייחסים לפרטים אישיים על תחלואות או מנהגי עישון". ואכן בשנת 1951 גייס Doll את הסכמתם של 24,389 רופאים-גברים בריטים בגיל שמעל 35 שנה להשתתף בסקר "תחלואה-עישון" זה. מרתק ממרחק של 50 שנה לקרוא את מאמרו של Doll ואת מסקנותיו הבהירות, ונסכמם בקצרה: במהלך שלושים חודש מאז שמולאו השאלונים על ידי הרופאים המשתתפים בסקר, התברר ש-789 מתוכם נפטרו מסיבות שונות: 35 נפטרו מסרטן הריאה, 92 נפטרו מסוגי סרטן אחרים, 54 נפטרו ממחלות ריאה שאינן סרטן, 235 מצאו מותם ממחלת לב כלילית, 126 מתו ממחלות קרדיו-וסקולאריות שונות כולל שבץ מוחי ו-247 נפטרו ממגוון רחב של מחלות בקטריאליות, נגיפיות ואחרות.
במאמר שהופיע כאמור בשנת 1954 מסקנתו של Doll הייתה חד-משמעית רק לגבי סרטן הריאה: כל 35 הרופאים הבריטים שנפטרו מסרטן זה במהלך המעקב של 30 חודש, היו מעשנים בדרגות עישון שונות. אף לא אחד מהרופאים שאינם מעשנים בקבוצה נפטר מסרטן הריאה, תוצאה שדרגת המוּבהקוּת שלה גבוהה ביותר. קטגוריה נוספת בה מצא Doll ב-1954 מובהקות בקשר בין עישון ותחלואה, היא בקבוצת המעשנים הכבדים הלוקים במחלת לב כלילית.

בתחלואה אחרת, סוגי סרטן אחרים ומחלות כלי-דם שאינם כליליים, לא מצא מחקרו של Doll קשר נסיבתי לעישון, אם כי הוא הדגיש כבר במאמרו ההוא שמגבלת משך המעקב הקצר יחסית (שנתיים ומחצה) מונעת מסקנות "אמיתיות ומשקפות יותר".

מסקנתו הנחרצת של Doll במאמר החלוצי משנת 1954 על הקשר המוחלט ביו עישון וסרטן הריאה (להזכירכם, כל 35 הרופאים הבריטים שנפטרו מסרטן הריאה בסקר זה היו מעשנים), נפלה כצפוי על אוזניים ערלות. הצהרה של מחקר סטטיסטי רחב ככל שיהיה בתחילת שנות ה-50 בבריטניה על הקשר המיידי בין עישון וסרטן הריאה, לא מצאה ציבור שאמור היה להיות נרגש ממנו, או מפוחד ממנו, או מתחשב בו. הודעה שבהחלט הקדימה את דורה! ואמנם רק כמעט 10 שנים חלפו ממאמרו של Doll עד למנשר הרפואי המחייב הראשון של המועצה הלאומית הבריטית לבריאות הציבור, שהתפרסם בשנת 1962, ובו ההודעה הראשונה מאז ומעולם "שעישון עלול לגרום לתחלואה קשה וממיתה", שהקדימה הודעה ראשונה דומה של ה-Surgeon General בארה"ב ב-1964.

אך Doll לא הסתפק במסקנה החלוצית הנזקפת לזכותו כבר 50 שנה. כרופא-אפידמיולוג שחקר משך מחצית המאה בתחומים שונים של תחלואות שונות והסיבות להן, שהתפרסמו עד כה ב-438 מאמרים רפואיים, המשיך Doll בעיקשות לבחון את התמותה בקרב רופאים בריטים מעשנים והקשר שלה לעישון. לצורך המחקר המורחב גייס Doll בשנת 1951 כ-34 אלף רופאים-גברים בריטים, ועקב אחריהם משך 50 שנה. מסקנות המחקר שנמשך 50 שנה הן לאין-ערוך חשובות ומשמעותיות יותר מאשר תוצאות מחקרו החלוצי של תחילת שנות ה-50 שנמשך 2.5 שנים. מסתבר שמסקנות הסקר המורחב הן אף קשות יותר ממה שייחסו לתחלואה מעישון במרוצת השנים. מחקר זה מצביע על כך שבין מחצית לשני שלישים של אלה המעשנים סיגריות בהתמדה ימותו בסופו של דבר ממחלה הקשורה לעישון. ככל שמעשנים מתמידים אלה החלו לעשן בגיל צעיר יותר, עולים באופן תלול סיכוייהם למות טרם-זמנם מעישון.
רופא בריטי בן-70 שנה, שמעולם לא עישן, סיכויו להגיע לגיל 90 שנה עלו מ-12% בעשור הראשון של המחקר (שנים 1950 עד 1960) ל-33% בעשור האחרון של המחקר (1990 עד 2000). עלייה זו בתוחלת החיים מיוחסת כמובן לשיפור תנאי החיים, ורמת התזונה, ורמת הרפואה באותה מחצית המאה. בניגוד גמור למגמה זו בקרב לא-מעשנים, הסיכוי של רופא בריטי בן-70 המעשן סיגריות בהתמדה להגיע לגיל 90 שנה, פחת מ-10% בשנת 1960 ל-7% כעת.

המסקנה העצובה היא שעישון מתמיד, יותר מאשר ביטל ברופאים הבריטים המעשנים (שאינם מקפידים על בריאותם) במרוצת 50 שנים את כל יתרונותיה של הרפואה המתקדמת, ואיכות החיים המשופרת. Doll ואנשיו חישבו והגיעו להערכה שבמרוצת 50 השנה האחרונות 6 מיליוני אזרחים בריטיים (לאו דווקא רופאים) מתו כתוצאה מצריכת טבק. על פי אפידמיולוג בריטי מפורסם אחר שזכה אף הוא לתואר אצולה, Sir Richard Peto , אם לא תתרחש מהפכה משמעותית בהרגלי עישון בעולם, התחזית היא שבמאה ה-21 שאנו מצויים כעת בראשיתה, ימותו בעולם כולו מיליארד בני אדם מעישון.
אך חמור מכך במושגים של צדק סוציאלי, שבאופן מובהק ביותר חלק הארי של קורבנות העישון בעולם יהיו תושבי מדינות עניות ובלתי מפותחות, ובקרב אלה ימותו בני המעמדות הנמוכים, חסרי ההשכלה, ומשוללי המידע על נזקי העישון. ואולי אפשר להמחיש את הנתון האחרון דווקא בעזרת הסטטיסטיקות של עישון בקרב הרופאים הבריטים גיבורי מאמרנו. בתחילת המחקר המתואר בשנת 1951, רק 17% מבין רופאים אלה נכללו בקטגוריה של "אינם מעשנים מאז ומתמיד". היום בקרב הרופאים הבריטים הצעירים נמצא 88% תחת הגדרה זו. אכן משהו קרה למוּדעוּת של רופאים בריטים לגבי נזקי העישון במרוצת 50 השנים האחרונות.

הבה נסכם בשוּרות אחדות את שפע הנתונים המעתיר עלינו מחקר בריטי חד-פעמי זה. הנתון הפסקני והחיוני ביותר הוא שהרופא הבריטי החוטא בעישון משך כל חייו, מאבד בממוצע 10 שנות חיים שלמות. הבה נשווה סוגי תחלואה שונים בין רופאים בריטים שאינם מעשנים לבין אלה שהתמידו לעשן למעלה מ-25 סיגריות ליום. מעשנים מתו מסרטן הריאה פי 24.5 בהשוואה ללא-מעשנים; הם מתו מסרטן הפה, הלוע והושט פי 11.7 בהשוואה ללא מעשנים; הם מתו מנפחת הריאות (אמפיזמה) פי-23.7 יותר מאשר שאינם מעשנים; הם מתו ממחלת אי-ספיקה של הלב ב-79% יותר מאשר לא-מעשנים; הם מתו ממחלות קרדיו-וסקולאריות שונות ב-90% יותר מאשר לא מעשנים. לסיכום, בכל שנה נתונה של המעקב אחר הרופאים הבריטים נפטרו בממוצע פי 2.34 יותר רופאים מעשנים מכל הסיבות הרפואיות האפשריות בהשוואה לרופאים שלא עישנו.

מסקנות המחקר מדאיגות עוד יותר אם לוקחים בחשבון את העובדה שהגיל הממוצע בו מתחילים גברים באנגליה לעשן, הולך ויורד בהתמדה. בשנות ה-50 החלו הגברים שם לעשן בהיותם בסוף שנות ה-20 שלהם או אף מבוגרים יותר. לעומת זאת היום מתחילים הגברברים האנגלים לעשן בממוצע בגיל 12-13 שנה. מכאן שגדלים סיכוייהם של המתחילים בימינו לעשן בשנות העשרה המוקדמות שלהם, לחלות בתחלואה קשה ולמות צעירים יותר. אך בממצאיו של Doll, יש ממצאים שיש בהם נחמה מסוימת. על פי ממצאיו, גמילה מעישון בכל גיל יש לה כמובן יתרונות בריאותיים בהשוואה לעישון עיקש ומתמיד.
כך למשל גם מעשן בן 60 שנה שעישן למעלה מ-40 שנה, ירוויח 3 שנות חיים אם ייגמל לחלוטין בגיל זה. רופא בריטי שעישן בהתמדה עד גיל 50 ואז חדל לחלוטין לעשן יוסיף 6 שנים לחייו, אם החליט להיגמל בגיל 40 שנה יוסיף 9 שנים לחייו, ואם החליט להסתפק ב-15 שנות עישון ולהיגמל בגיל 30 – יתווספו לו 10 שנות חיים. רופאים בריטים שנולדו בשנות ה-20 של המאה, ולא עישנו מימיהם, סיכוייהם למות בהיותם בני 35 עד 69 שנה ממחלות שונות היו בערך 15%, אך אם עישנו מגיל צעיר בהתמדה עלו סיכוייהם למות בגיל הביניים הצעיר יחסית של 39 עד 69 שנה עד כדי 43%, כמעט פי שלושה.

המסקנה המרשימה והבולטת יותר לעין של מחקר זה, שיש בה מסר אופטימי למעשנים הצעירים, היא כדלקמן: אם התחלת לעשן בגיל צעיר מאוד, כחלק ממְשוּבוֹת הנעורים וללא מחשבה שנייה, אם תפסיק לעשן בגיל 30 שנה, לאחר 15 שנות עישון מתמיד, עדיין יש סיכוי טוב שבטווח הארוך לא נגרם נזק לבריאותך, שהוא בלתי הפיך. יתרה מזאת, אם הפסקת לעשן באופן מוחלט בגיל 30 שנה, תוחלת חייך תשתווה לזו של אלה שלא עישנו מעודם. נשמע מעט מפתיע, אך לא ניתן לחלוק על מסקנות של מחקר כה רחב-יריעה למשך 50 שנה. ואם מסקנות אלה נכונות לגבי גברים בריטיים שהם גם רופאים, יש להניח שהם שרירות גם לגבי גברים לבנים בארצות אחרות, שאינם בהכרח רופאים, אם כי כמובן שיש תמיד גורמים גנטיים-אתניים שעלולים להביא למסקנות שונות במקצת במחקרים דומים בארצות שונות.

יש אם כך בשורות "טובות" הנובעות ממחקר הרופאים הבריטים למעשנים הצעירים השוקלים להפסיק לעשן. לכאורה, גם 15 שנות עישון לא הענישו את הגוף באופן בלתי הפיך. אם תחדלו לעשן עד גיל 30 שנה, גופכם "יסלח" לכם, ומכאן ואילך תחל ביניכם מערכת יחסים של "ערבות הדדית". אך כדי שלא ישתמע שהמביא לידיעתכם דברים אלה "בא לברך ונמצא מקלל", הערה אחת לסיום: גם אם נכונים ללא סייג מסקנות המחקר הבריטי שהחדלים לעשן בגיל 30 שנה, כל חטאיהם נשתכחו מבחינת חוסנו של הגוף בשנים הבאות, מומלץ בחום לא להתחיל לעשן כלל. שהרי העישון כידוע לכל-ממכר הוא, והרי רבים המבקשים בכל-לב לנטוש את הסיגריה בגיל 30, והדבר אינו עולה בידם.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע