חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מניעת שבץ-מוחי.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.  

בעולם כולו 10.3 מיליון אירועים של
שבץ מוחי מתרחשים מדי שנה, ותוצאתם קשה: אירועים חדשים אלה גורמים ל-113 מיליון
שנות חיים בדרגות נכות ומוגבלות שונות (
Feigin וחב’ ב-Neuroepidemiology משנת 2015).
השׁוֹנוּת בהתרחשות שבץ מוחי בין מדינות עניות ועשירות הולכת וגדלה, באופן ש75%
ממקרי התמותה בגין שבץ, ו-80% מכלל שנות החיים עם המצוקות הגופניות והנפשיות שגורם
השבץ, נרשמות כיום במדינות העניות, או אף באלו עם הכנסה בינונית לנפש לאור מחקריהם
של
Feigin
וחב’ שהקיפו 188 מדינות (
Lancet
Neurology
משנת 2016).
יתרה מכך, בעוד שב-4 עשורים האחרונים חלה ירידה של 42% במקרי שבץ במדינות העשירות,
חלה עלייה של 100% במקרים אלה במדינות עם הכנסה נמוכה ובינונית לנפש (
Feigin ו-Norrving ב-Int J Stroke משנת 2014).
נתונים לא מחמיאים אלה בעיקר במדינות הפחות מבוססות, מחזקים את הצורך במניעת שבץ,
מה שבוודאי יקל על מדינות אלה.

סקירה משנת 2013 של עומס התחלואה
הגלובלית (
GBD),
גורמי סיכון כאלה הגורמים לשבץ והניתנים לשינוי, אחראיים ליותר מ-90% ממעמסת השבץ,
ו-75% מהגורמים הללו עשויים היו בהקפדה ניכרת יותר של מדדים מטבוליים והתנהגותיים,
להפחית את מקרי השבץ.

גורמי הסיכון של שבץ מוחי:
א) יתר לחץ-דם הוא גורם הסיכון החשוב ביותר הניתן באופן פוטנציאלי לשינוי, והוא
אמנם אחראי ל-65.1% מכל שנות החיים תחת מצוקת תוצאות השבץ במדינות העניות, לעומת
59.8% במדינות העשירות. בשני העשורים האחרונים הסיכון לשבץ-מוחי מיתר לחץ-דם עלה
במדינות העניות ב-59% ואילו במדינות העשירות פחת גורם סיכון זה ב-18%.

ב) דיאטה דלה והקפדה על פעילות גופנית
סדירה-מתברר שמזון עני בפירות, ירקות ודגנים מלאים ועשיקה בנתרן ובמשקאות ממותקים
כרוכה בהגברת הסיכון לשבץ-מוחי. דיאטות דלות בירקות אחראיות לאותו אחוז של שנות
חיים פגועות שבץ בארצות עניות ועשירות, ומדובר בערך ב-20%. לעומת זאת, דיאטות דלות
בפירות ועשירות בנתרן אחראיות לאחוז גבוה יותר של שנות חיים פגיעות שבץ בארצות
עניות (38.3%), מאשר בארצות עשירות (24.3%).
התרומה של משקאות קלים וממותקים לשנות חיים פגועות שבץ עלתה בצורה בולטת בין השנים
1990 ו-2013, ומדובר בעליה של 83.9% בארצות עשירות, ועליה של 58% בארצות עניות. גם
התרומה של חוסר פעילות גופנית להתרחשות שבץ מוחי, נמצאה גבוהה יותר בארצות עניות
בהן היא עלתה החל משנת 1990 ב-68%, לעומת הפחתה של 9.2% בתרומה של חוסר פעילות
גופנית במדינות העשירות.

ג) עישון סיגריות גורם לאותו שיעור של
שבץ מוחי במדינות עשירות ועניות, אך יחד עם זאת ניכרת ירידה של 25% במקרי שבץ
שסיבתם עישון במדינות העשירות לעומת עליה של כמעט 20% במקרי שבץ מעישון במדינות
העניות.

ד) צריכת אלכוהול אחראית בערך ל-6.4%
של כלל מקרי שבץ במדינות עניות, לעומת 9.6% ממקרי השבץ במדינות העשירות. יחד עם
זאת יש להדגיש שבין השנים 1990 ו-2013 חלה עלייה של 49% בחלק היחסי של אלכוהול
כסיבה לשבץ במדינות עניות, לעומת ירידה של 6.9% בחלקו של אלכוהול בגרימת שבץ
במדינות העשירות. אם תימשך מגמה זו, האשמה של אלכוהול בגרימת שבץ במדינות העניות
תהיה גדולה יותר מאשר במדינות העשירות.

ה) סוכרת, השמנת – יתר ודיסליפידמיה –
ריכוזים גבוהים של גלוקוזה בדם בצום (מעל 97 מיליגרם/דציליטר), ומסת גוף גבוהה (
BMI מעל 23ק”ג/מ2),
אחראיים לחלק ניכר ממקרי השבץ, ומתברר ששני גורמי סיכון אלה עולים בערך ב-64%
במדינות העניות, לעומת ירידה של 6.1% בגורמי סיכון אלה לשבץ במדינות העשירות בין
השנים 1990 ו-2013. נתונים דומים נמצאו גם לגבי רמת כולסטרול בדם, שתופסת פלח יותר
גדול בתחום שבץ מוחי במדינות עניות מאשר בעשירות.

ו) סיבות לבביות – הסיבות הלבביות
העיקריות העלולות לתרום לשבץ כתוצאה מאי-ספיקה, כוללות פרפור פרוזדורים שאינו
ממקור מסתמי, רפרוף (
flutter)
פרוזדורי המתבטא בקצב לב מוחש, מחלה ריאומטית של הלב, מסתמים מושתלים, והתקף לב
קודם (
O’Donnell
וחב’ ב-
Lancet
משנת 2016). גורמים אלה במשולב או כיחידים כרוכים בהגברת הסיכון לשבץ מוחי איסכמי
פי-3.49, ונראה שהסיכונים הלבביים האחרונים גדולים יותר בדרום-מזרח אסיה או במזרח
אסיה פי-9.7, לעומת מערב אירופה, צפון אצריקה ואוסטרליה, בהם תרומת הגורמים
הלבביים אינה עולה על 2.92%.

ז) עקה פסיכולוגית – עקה בבית או
במקום העבודה, אירועים מעיקים, ודיכאון מגבירים פי-2.2 את התרחשות מקרי שבץ. השפעת
העקה גדולה יותר בסין (פי-5.9) ובדרום אסיה (פי-3.49) ואילו בדרום מזרח אסיה עקה
פסיכולוגית מגבירה את הסיכון לשבץ רק פי 1.63, כאשר במערב אירופה בצפון אמריקה
ובאוסטרליה עקה זו מגבירה את הסיכון האמור רק פי-1.19.

ח) סטאטוס סוציו-אקונומי – במדינות
העניות, דלוּת רמת החיים עלולה להגביר את התרחשות שבץ מוחי (
Pandian וחב’ ב-Stroke משנת 2007). תוצאות
ראשוניות מהמחקר
INSPIRE
הרב-מוסדי שנערך בהודו בו נחקרו מאושפזים עם שבץ מוחי, מראות ש-82% מהמטופלים עם
שבץ היו משכבות האוכלוסייה הנמוכות ביותר (
Xavier וחב’ ב-Circulation
משנת 2012).

ט) זיהום אוויר ושינויים מהירים במזג
האוויר – על פי מחקר
GED
משנת 2013, כ-33.7% משנות החיים פגועות השבץ במדינות העניות נגרמות מזיהום אוויר
בדירות, בהשוואה ל-10.2% במדינות העשירות. אך גם כאן אם בוחנים את המגמה של תרומת
זיהום אוויר בין השנים 1990 ו-2013, נראה לעומת החמרה בנתונים של 18% במדינות
העניות, יש הפחתה של 31% בנתון זה במדינות העשירות.
השפעת עשן כתוצאה מבערה של עצים וגחלים לצורך הכנת מזון בדירות במדינות עניות
תורמת 19.4% לזיהום האוויר בדירות במדינות עניות ואין היא תורמת כלל בתחום זה
במדינות העשירות.

שינויים מהירים במזג האוויר מגבירים
את הסיכון למקרי שבץ איסכמי אך גם לשבץ כתוצאה מדימום מוחי (
Wang וחב’ ב-International Journal of Environment Research & public Health משנת 2016).
 על עליית חום של
מעלה אחת בסולם צלסיוס במהלך 2-4 ימים, מקרי שטף דם מוחי עלולים לעלות ב-11%, וכל
עליה דומה בטמפרטורה מדי יום עלולה להגביר את מקרי השבץ ב-2.1% (
Lavados וחב’ ב-Stroke משנת 2018).

מניעת עישון:
האמנה של ארגון הבריאות העולמי בתחום מניעת עישון (
FCTC) ומדיניות MPOWER לסיוע בגמילה מעישון,
אושררו על ידי 172 מדינות והושגו בהן תוצאות מעודדות. יש הערכה שבקרב 88 מדינות
(ש-69% מתוכן הן מדינות עניות), פחת בסך הכול מספר המעשנים ב-53 מיליון, מה שחסך
22 מיליון פטירות (
Levy
וחב’ ב-
Tobacco Control
משנת 2018).
אין ראיות רבות שההגבלות והחקיקה בדבר איסור עישון במקומות ציבור והמגבלות על
פרסום מוצרי טבק באמצעי התקשורת יעילות בהפחתת עישון במדינות עניות (
Song וחב’ ב- Pediatr משנת 2015, ו-Wilson וחב’ ב- International
Journal of Environment Research & public 
Health
משנת 2018), אך שתי שיטות
למניעת עישון אלו נמצאו יעילות במדינות העשירות.
על פי דו”ח של 
WHO משנת 2017, רק 39 מדינות
עניות ו-16 מדינות עשירות יישמו במלואן את הגישות להפחתת עישון, מה שמכסה רק 20%
מאוכלוסיית העולם, כיוון שרק 40% מהמדינות שחתמו על אמנת
FCTC אמנם יישמו אותה במלואה.
מניעת פרסומת למוצרי טבק אומצה באופן מינימאלי, והיא מקיפה רק 15% מאוכלוסיית
העולם.
שיטה אחרת להתראה מפני עישון, זו של אזהרות בכתב או בתמונות מפני נזקי עישון,
אומצו במידה רחבה יותר באופן המכסה כ-47% מאוכלוסיית העולם. כמו כן הועלו הצעות
אחדות להעלאת הגיל המינימאלי של עישון לגיל 21-25 שנה (
Farber וחב’ ב-Annals of the American Thoracic Society
משנת 2016), על ידי מניעת מכירת סיגריות לצעירים מתחת לגילים מסוימים (
Trainer וחב’ ב-Tobacco Control משנת 2017). עישון הוא
באופן מובהק אחד מגורמי הסיכון לשבץ מוחי, והמלחמה בעישון חייבת להימשך במלוא
העוצמה.

תזונה:
בתחום זה מספר מדינות העלו בערך ב-10% את המסים על משקאות קלים ממותקים החל מ-1
בינואר 2014, מה שגרם לירידה בצריכת משקאות אלו ב-6% בשנה שלאחר מכן במקסיקו, אך
לא הייתה בעלת השפעה משמעותי של משקאות אלו במדינות אחרות.
מחקר סימולציה שנערך במקסיקו הגיע למסקנה שירידה של 10% בצריכת משקאות קלים
ממותקים, תביא מדי שנה להפחתת מספר מקרי השבץ המוחי והתקפי הלב ב-20,000 ואת מספר
הפטירות משני תרחישים אלה ב-19,000 בשנה (
Sanchez-Romero וחב’ ב-PLos Medicine
משנת 2016).

ערים בריאות:
המודרניזציה של אורח החיים במדינות עניות רבות, הפחיתה בהן את הפעילות הגופנית
השגרתית ובמדינות מזרח אסיה בולט המעבר מרכיבה על אופניים לאופנועים, ובמעבר
מעבודה גופנית לעיסוקים משרדיים (
Bui וחב’ ב-PLos One
משנת 2015).
הגישה של
WHO
לעודד תכנון והקמת “ערים בריאות” בהן הדגש על יצירת ערים שמטרתן להגביר
את בריאות תושביהן, ולהפחית את הפער החברתי בזמינות של אמצעים בריאותיים. התערבות
תכנונית של ערים אלו, היא לדוגמה בתחום של מניעת שבץ, על ידי תכנון מסלולים
המעודדים הליכה ברגל או רכיבה על אופניים, הפחתת החשיפה לזיהום אוויר בהרחקת אזורי
תעשייה מזהמת ממרכזי ערים אלו, והגברת ההעדפה של אכילת מזון טרי ובריא בריבוי בתי
אוכל בריא (
Giles-Corti
וחב’ ב-
Lancet
משנת 2016).

ערים בריאות מתוכננות להקטנת הצפיפות
בין הבניינים, הורדת מספר הקומות בבנייה הגבוהה, הגדלת שטחי “הריאות
הירוקות”, מדשאות וגנים ציבוריים, הבעלות של כלי-רכב פרטיים עלתה באופן מתמיד
בעשורים האחרונים, ובמקביל פחת השימוש בתחבורה ציבורית, מהלך שאף הוא נועד להגברת
הנוחיות על חשבון המאמץ הלא גדול במיוחד להגיע לתחנת האוטובוס או הרכבת. 

תרפיה משולבת:
הגישה של ה-
polypill
שהוצעה לפני כעשר שנים התבססה על קומבינציה של מספר תרופות מבוססות על בטבלית אחת.
התרופות המשולבות למניעת מחלה קרדיו-וסקולרית מבוססות על יעילותן הקלינית ועל
האינטראקציה ביניהן, וכוללת בדרך כלל סטטין, אספירין, ולפחות תכשיר אחד למניעת יתר
לחץ-דם.
המטרה העיקרית של ה-
polypill
היא בהקלה בשימוש בריבוי תרופות מרשם, בהפחתה במחיר התרופות, ובהקלה על הנוטלים
אותם מפני הצורך להקפיד על נטילתן הנכונה והעקבית.
אנליזה של מטופלים שצרכו
polypill
להפחתת כולסטרול ולחץ-דם, נמצאה הפחתה משמעותית של 29% בסך האירועים
הקרדיו-וסקולריים, כמו גם הפחתה ב-44% של מקרי שבץ מוחי קטלניים ולא-קטלניים
בהשוואה לטיפול בפלצבו (
Yusuf וחב’ ב-New England Journal of Medicine
משנת 2016).

הגישה הטיפולית תוך שימוש בטלפוניים
ניידים:

גישה זו מתבססת על השימוש המוגבר בטלפונים חכמים שגם בארצות עניות הפך לבן-לוויה
צמוד לאוזן באחוז משמעותי של האוכלוסייה.
האפשרות לתקשר ולקבל הנחיות והדרכה בתחומי הבריאות בעיקר לאלה במדינות שהגישה בהן
למרפאות ובתי-חולים אינה קלה, נראית אטרקטיבית ביותר.
במדינה כגאנה, נעשה ניסוי פיילוט בקרב 60 שורדים של אירוע מוחי קודם על מנת להעריך
את יעילות השימוש בסמרטפונים לדיווח וניטור של יתר לחץ-דם ושל התרופות הנצרכות,
ניסוי שנמשך 3 חודשים (
Sarfo וחב’ ב-Stroke משנת 2018).
ניסוי זה מצא שהפיקוח על לחץ הדם הסיסטולי היה ב-20% טוב יותר מאשר בקבוצת הביקורת
שלא הייתה קשורה למוקד רפואי דרך הטלפון הנייד, וגם ההיענות לנטילת תרופות הייתה
גבוהה ב-24% בקבוצת המחוברים דרך הסמרטפון למוקד רפואי, מאשר אלה שלא נהנו מקשר
טלפוני זה.

הפחתת מלח במזון:
צריכה מופחת של מלח מפחיתה את לחצי הדם הדיאסטולי והסיסטולי למניעה או לפחות
לשיפור נתוני השבץ (
Aburto
וחב’ ב-
British Medical Journal משנת 2013).
ה-
WHO ממליץ על צריכת נתרן של
תעלה על 2 גרם ליום (שווה ערך ל-5 גרם מלח שולחן או
NaCl).
בארצות המערב עיקר המלח במזון מגיע ממזון מעובד המהווה הולך וגדל של המזון הנצרך
בחברת השפע. לעומת זאת במספר ארצות בדרום מזרח אסיה המלח במזון מקורו בהמלחת המזון
ליד שולחן האוכל, או ממקור מאכלים כ-
miso, סויה, ודגים מלוחים.
ההכרה שיתר צריכת מלח מגבירה את לחץ הדם ובעקותיו מעלה את שיעור מקרי השבץ, הביאה
למסע הסברה כלל-עולמי הממליץ על הפחתת צריכת המלח. מטה-אנליזה משנת 2014 של
Zhao וחב’ ב-PLos One אכן הוכיחה שהפחתת רמת
הנתרן במזון מביאה לירידה בלחץ הדם, ובעקבותיה במקרי שבץ-מוחי.

בברכה, בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים