חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מניעת שבץ מוחי בנשים: הנחיות של איגודי הלב והשבץ המוחי האמריקנים לשנת 2014

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


ההבדלים בין 2 המינים הם בעלי השפעה בתחומי רפואה רבים, ושבץ מוחי אינו יוצא מן הכלל. נתונים של וחב’ שהתפרסמו בינואר 2014 ב-Mozaffarian Circulation, מצביעים על כך שמתוך 6.8 מיליון אמריקנים שעברו אירוע של שבץ מוחי, 3.8 מתוכם היו נשים, או 56% מכלל הסובלים מאירוע חמור זה.
בעת התרחשות האירוע המוחי, נשים הם בממוצע מבוגרות יותר מאשר גברים הסובלים משבץ, נוטות יותר מגברים לחיות לבדן, וסובלות מתחלואה כללית חמורה יותר לפני האירוע עצמו, בהשוואה לגברים.
לאחר אירוע השבץ, נשים נוטות יותר מגברים להיות מועברות למסגרת תומכת במוסדות מתאימים, אך יש להן שיקום קשה יותר ואיכות חיים גרועה יותר, מאשר גברים לאחר אירוע מוחי.


ישנם גורמי סיכון רבים לשבץ מוחי האופייניים לנשים, כגון הריון או סיבוכי הריון, נטילת גלולות למניעת הריון, וטיפול הורמונאלי חלופי בגיל המעבר. גם גורמי סיכון אחרים שכיחים יותר בין נשים מאשר בקרב גברים, כולל יתר לחץ דם, סוכרת, פרפור פרוזדורים, כאבי ראש ממיגרנות עם aura, דיכאונות ולחץ פסיכו-חברתי.
הנתונים שנכללו בהמלצות ה- AHA וה- ASA מבוססים על סקירה ספרותית עשירה שכללה את הספרות הרפואית בין 1990 למאי 2013.


ההמלצות:


גורמי סיכון לשבץ מוחי:


א. יתר לחץ דם
הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר לשבץ מוחי שניתן לשליטה, והוא שכיח יותר בקרב נשים. יתר לחץ-דם לעתים קרובות אינו מאוזן בנשים קשישות, באופן שרק 23% מבין נשים מעל גיל 80 שנה הן בעלות לחץ-דם הנמוך מ-140/90 מ”מ כספית, בהשוואה ל-38% מהגברים בגיל זה.


ב. פרפור פרוזדורים
מאמר מכונן של Fang וחב’ שהתפרסם ב-2005 ב-Circulation, הראה שפרפור פרוזדורים שכיח יותר בשנים מאשר בגברים והוא מעורב אצלן יותר באירועים פקקתיים-תסחיפיים. המלצת 2 האיגודים הרפואיים היא שנשים מעל גיל 75 שנה, תהיינה נתונות לבדיקות עונתיות לזיהוי פרפור פרוזדורים. במקרה של ממצא חיוב ההמלצה היא לטיפול נוגד טסיות בנשים בגיל 65 שנה ומטה.


ג. מיגרנה עם aura
סקירה עדכנית משנת 2013 של Merikangas ב-Headache, קובעת שנשים סובלות מכאבי ראש כתוצאה ממיגרנה פי-4 יותר מאשר גברים.
למרות שהסיכון המוחלט לשבץ מוחי שכרוך במיגרנה הוא נמוך, הקשר בין כאבי ראש כתוצאה ממיגרנה עם aura לבין שבץ, חזק יותר בקרב נשים מתחת לגיל 55 שנה, כפי שמשתמע מסקירה ומטה-אנליזה שביצעו Kurth וחב’ והתפרסמה ב-2005 ב-Neurology. אותם חוקרים פרסמו באותו כתב עת בשנת 2009 נתונים המרמזים לכך שככל שתכיפות התקפי מיגרנה בנשים גדולה יותר כן גדל בהן הסיכון לאירוע מוחי.


לכן המלצת 2 האיגודים הרפואיים לנסות להפחית את תדירות התקפי המיגרנה על ידי חוסמי תעלות סידן, חוסמי בטא, ותכשירים נוגדי-אפילפסיה, אם כי אין הוכחה ליעילות תכשירים אלה בהפחתת הסיכון לשבץ, כפי שמשתמע מהנחיות של ועדת מומחים של מספר איגודים מקצועיים בראשות Bushnell למניעת שבץ בנשים שהתפרסם בתחילת 2014 ב-Stroke.
כמו כן ההמלצה היא שכיוון שיש קשר סינרגיסטי בין עישון וכאבי-יום ממיגרנה עם aura, נשים הסובלות ממיגרנה חייבות להפסיק לעשן. כמו כן יש להזהיר נשים עם מיגרנה על הסיכונים הכרוכים בצריכת גלולות למניעת הריון.


ד. גלולות הורמונאליות למניעת הריון
השימוש בגלולות למניעת הריון נחשב גורם סיכון לשבץ מוחי בנשים צעירות, המגביר את סיכונן לאירוע כזה פי 1.4-2.0, בהשוואה לנשים שאינן צורכות גלולות אלו.
הסיכון בערכים מוחלטים הוא אמנם נמוך (מדובר ב-2 אירועים מוחיים לכל 10,000 נשים לשנה בשימוש בגלולות במינון הנמוך ביותר נתוני סקירה שנעשתה בדנמרק והתפרסמה
ב-New England Journal of Medicine).
הסיכון לשבץ בקרב נשים צורכות גלולות עולה בצורה אקספוננציאלית מ-3.4 מקרים ל-100 אלף נשים בגיל 15-19 שנה עד ל-64.4 מקרים לכל 100 אלף נשים בגיל 45-49 שנה. גורמים שיכולים להגביר את הסיכון לאירוע שבץ, כוללים אירועים קודמים של פקקת/תסחיפים, יתר לחץ דם, עישון, היפרליפידמיה, סוכרת והשמנת יתר.
מחקרים מראים שתפקוד לקוי של אנדותל כלי הדם שבא לביטוי בסמנים כמו גורם von Willebrandt וכן ADAMTS13, עלול להגביר פי-10 את הסיכון לשבץ בקרב נשים צורכות גלולות בהשוואה לנשים שאינן צורכות אותן, כפי שפרסמו Andersson וחב’ ב-Blood
ב-2012.


ה. גיל המעבר וטיפול הורמונאלי חלופי

תקופת גיל המעבר, ובעיקר השנים הראשונות שלה, כרוכה לכאורה בסיכון מוגבר לשבץ, אם כי הראיות לקשר כזה אינן פסקניות.
יחד עם זאת, השימוש בהורמונים חלופיים בנשים בגיל של חידלון הווסת נחשב, לגורם סיכון ייחודי לשבץ בנשים המשתמשות בהם.
כללית, טיפול הורמונאלי חלופי אינו מומלץ במקרים של צורך במניעה ראשונית או שניונית של שבץ, יחד עם זאת, קיימים פערים מחקריים משמעותיים בשלב זה באשר ליתרונות ולחסרונות של טיפולים הורמונאליים, ובאשר לתועלת שמפיקים מהם לעומת הסיכונים האפשריים.

ו. דיכאון ועקה פסיכו-חברתית
מספר מחקרים הצביעו על עלייה של 25-45% בהתרחשות של שבת מוחי בנשים הסובלות מדיכאונות או מלחצים חברתיים ופסיכולוגיים. מחקרים אלה הם בין השאר של O’Donnell וחב’ משנת 2010 ב-Lancet, של Pan וחב’ משנת 2011 ב-JAMA, ושל Pan וחב’ משנת 2014 ב-Lancet. אך לא נראה שיש כאן תרחיש הבולט יותר בנשים מאשר בגברים, וכן אין ראיות לכך שטיפולים להפחית דיכאונות או עקה פסיכולוגית, אכן הפחיתו את מקרי השבץ.


גישות למניעת שבץ בנשים:


אורח חיים בריא:
המלצת 2 האיגודים הרפואיים היא “לנהל אורח חיים בריא”, במובן של שמירה על משקל ממוצע, אכילת מזון בריא, להימנע מעישון, לשמור על פעילות גופנית, לצרוך אלכוהול במתינות, לשמור על רמה תקינה של גלוקוזה, של כולסטרול ושל לחץ דם, אם כי נמצאו מעט מאוד מחקרים שהצביעו על עלייה בשכיחות שבץ בנשים עם גורמי סיכון אלה.
יחד עם זאת, מטה-אנליזה של Peters וחב’ שהופיעה ב-Lancet בשנת 2014 ואשר סיכמה מחקרים שכללו במקובץ למעלה מ-250,000 משתתפים עם למעלה מ-12,000 מקרי שבץ, מצאה שנשים עם סוכרת הייתה עלייה של 27% במקרי השבץ, בהשוואה לגברים סוכרתיים.


הֵיצרות של העורק הקארוטידי:
נשים עם עורק קארוטידי צר ותסמיני (שבץ איסכמי או אירוע תסמיני חולף-TIA), ראויות פחות לניתוח לפתיחת העורק הקארוטידי בנשים מאשר בגברים, כמשתמע ממחקרם של Poisson וחב’ שהופיע ב-Stroke ב-2010. נתונים ממחקר CREST של Howard וחב’ שהתפרסם בשנת 2011 ב-Lancet Neurology, הראו שפרוצדורות אנגיופלסטיות לפתיחת העורק הקארוטידי כגון השתלת תומכן (stent) גרמו בנשים לאירועים נלווים תכופים יותר מאשר בגברים.


ישנם הבדלים ברורים ביצירת הרובד הטרשתי בעורק הקארוטידי בין נשים וגברים, כאשר בנשים לצירת הטרשת יש אופי פחות דלקתי, אך אין נכון להיום מסקנות חותכות לגבי אופי שונה של טיפול במפגעי העורק הזה בין גברים ונשים.


אספירין למניעת שבץ:
אין כל ראיות משכנעות מהן ניתן להסיק שטיפול נוגד טסיות ספציפי, או מינון מסוים של טיפול כזה יעיל יותר או פחות בנשים מאשר בגברים.
לדוגמה, תוצאות ניסוי Womem’s Health Study הידוע כ-WHS, שהתפרסמו על ידי Paul Ridker וחב’ בשנת 2005 ב-New England Journal of Medicine, הראו שטיפול ב-100 מיליגרם אספירין אחת ליומיים, לא הפחית את הסיכון לאוטם שריר לב או למוות מסיבה קרדיו-וסקולארית, ולא הפחית אירועי שבץ מוחי בקרב נשים, כל זאת בהשוואה לפלצבו.
לעומת נתונים אחרונים אלה, מטה-אנליזה של ניסויים בהם נבחן אספירין בהיבט של מניעה של מניעה ראשונית של אירועים וסקולאריים, שפורסמה בשנת 2006 ב-JAMA על ידי Berger וחב’, הראתה שאספירין נוטה להפחית את אירועי השבץ בקרב נשים, אך הוא יעיל יותר בהפחתת אירועי לב בקרב גברים. לעומת זאת, הניסוי הקליני הגדול הידוע כ-ATT או Antithrobotic Trialists Collaboration Study, של האפידמיולוג הבריטי החשוב Richard Peto וחב’ שהתפרסם ב-Lancet ב-2009, לא מצא כל הבדל מגדרי בהשפעת אספירין למניעה ראשונית ושניונית של מחלה וסקולארית.


תוך התייחסות להמלצות אחרות שפורסמו עד כה, שני האיגודים הרפואיים כאן, ממליצים לשקול נטילת אספירין לנשים מעל גיל 65 שנה, אם לחץ דמן מאוזן והתועלת בנטילת אספירין במניעת שבץ מוחי או אירוע לבבי, גדולה מהסיכון בנשים אלו מפני דימום במערכת העיכול או אירוע מוחי כתוצאה מדימום.


הריון וסיבוכי הריון:
הסיכון לשבץ מוחי בעת הריון נמוך ועומד על פי James וחב’ במאמר משנת 2005
ב-Obstetrics & Gynecology על 34 אירועים כאלה לכל 100,000 לידות, אך הסיכון גדול יותר בתקופה שלאחר הלידה.
דיווח באותו כתב עת משנת 2013 של איגוד רופאי הנשים והגינקולוגים בארה”ב, מזהיר שמבחינת הסיכון המוגבר לאירועים מוחיים מדובר בתקופה של עד 12 שבועות לאחר הלידה. לכן מודגש שנשים בתקופה שלאחר הלידה החשות בתופעות שלא הכירו עד כה, כגון כאבי ראש תכופים, ראייה מטושטשת או פרכוסים או כל תופעות נוירולוגיות , תיבדקנה בקפדנות שמא לא מדובר בווסקולופתיה מוחית.

פרה-אקלמפסיה ואקלמפסיה:
התופעה של preeclampsia או יתר לתץ דם הריוני, מופיעה בערך ב-5% מההריונות, והיא מוגדרת כלחץ דם מוגבר הכרוך בפרוטאינוריה (הפרשת חלבון בשתן שמעל 300 מיליגרם ל-24 שעות), או תרומבוציטופניה,
הפרעה בתפקודי כבד, אי ספיקת כליות מתקדמת, בצקת ריאות, או הפרעות ראשונות מסוגן של הפרעה מוחית או הפרעות ראייה.
האיגוד הגינקולוגים האמריקני שינה בשנת 2013 מעט את הגדרת פרה-אקלמפסיה באופן בו היא עדיין מוגדרת ככזו גם אם אין פרוטאינוריה, אך מופיעה אצך האישה ההרה לחןת אחד מהמאפיינים האחרים שפורטו לעיל. מצב של פרה-אקלמפסיה מגביר את הסיכון לשבץ מוחי פי-2.


יתר לחץ דם מתון בהריון:
המלצה חדשה נוספת היא לשקול טיפול באישה הרה עם לחץ דם סיסטולי שבין 150-159 מ”מ כספית, ולחץ דם דיאסטולי שבין 100-109 מ”מ כספית.
המלצה זו שונה במקצת מהמלצה של איגודי הגינקולוגים הממליצים על טיפול בנשים הרות רק אם לחץ דמן גדול מ-160/110 מ”מ כספית.


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים