מנינגיטיס חיידקי בילדים – חלק ב

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

במקרים של חשד למנינגיטיס בקטריאלי יש לבצע בדיקות של המדדים הבאים אחת לשעה: קצב הלב והנשימה, דרגת הריוויון של חמצן בדם, לחץ הדם, והערכה נוירולוגית כגון סקלות התגובה, שינויים בקול, תחושת כאב.
מדידת טמפרטורת הגוף בילדים מתחת לגיל 5 שנים, אינה צריכה להתבצע על ידי מדידה רקטאלית או פומית ובמקומה יש לבצע מדידת חום בדרך הבאה: בתינוקות מתחת גיל 4 שבועות יש להשתמש בטרמומטר אלקטרוני מתחת לבית השחי; בילדים מגיל 4 שבועות עד 5 שנים יש לבצע את הבדיקה על ידי טרמומטר אלקטרוני מתחת לבית השחי, או בעזרת טרמומטר טימפני אינפרה-אדום.

אין לדחות טיפול אנטיביוטי או טיפולים אחרים במהלך הצפייה לקבלת תשובות לבירור אפשרות של מנינגיטיס בקטריאלי.
בדיקות אלו כוללות גז בדם (כולל לקטאט), שכן חמצת מטבולית ורמת לקטאט גבוהה עלולים לשקף מצב של הלם. במצב כזה, יש למדוד רמת סידן יוני בדם.
בדיקות נוספות שיש לבצע הן מדידת גלוקוז בדם, ספירת דם מלאה, מדידת CRP וקלציטונין (Henry וחב' ב-Clinical Pediatric משנת 2016, ו-Wei וחב' ב-Medicine משנת 2016).
יש לבצע בדיקת תרבית דם, בדיקת PCR לנוכחותNeisseria meningitidis , בדיקות תפקודי כבד, מדידת urea , קראטינין, אלקטרוליטים, מגנזיום ופוספאט.

יש לבצע דיקור של נוזל השדרה הלומבארי אלא אם כן מופיעים הממצאים הבאים: סימנים ללחץ תוך-גולגולתי מוגבר, הלם, פורפורה נרחבת, לאחר פרכוסים אם יש התייצבות במצב, אנומליה של קרישת דם כאשר תוצאות הקרישה מחוץ לגבולות הנורמה, ספירת טסיות נמוכה של פחות מ-100,000/ממ"ק, או שהנבדק מקבל טיפול אנטי-קואגולנטי.
בנוסף גם אי-ספיקה נשימתית או כל תרחיש בו lumbar puncture עלול להגביר את הסיכון של כשל נשימתי, הם מצבים השוללים ביצוע דיקור כזה.
נטילת דגימת דיקור לומברי יכולה להתבצע לפני או אחרי טיפול אנטיביוטי אם הילד יציב קלינית.
בדיקת CSF אמורה לכלול ספירת כדוריות דם לבנות, סך רמת חלבון, ריכוז גלוקוז, צביעת Gram, ותרבית מיקרוביולוגית.

התשובות לדיקור הלומברי אמורות להיות זמינות תוך 4 שעות מביצוע הדיקור כדי לקבל החלטות באשר לטיפול בקורטיקו-סטרואידים. ה-NIH ו-care excellence (NICE) בבריטניה ממליץ על התחלת טיפול אנטיביוטי בילדים החשודים למנינגיטיס בקטריאלי אם ספירת תאי הדם הלבנים אינה נורמלית: דהיינו ספירה זו מעל 20 תאים/ממ"ק ביילוד, אך יש להתייחס בחשד לגבי אפשרות של מנינגיטיס בקטריאלי גם אם מספר התאים נמוך מ-20 תאים/ממ"ק אך סימנים קליניים אחרים קיימים.
יש להתייחס בחשד למנינגיטיס בקטריאלי אם מספר הלויקוציטים גבוה מ-5 תאים/ממ"ק, או גבוה מ-1 נוירופילים/ממ"ק, ללא קשר למדדים האחרים של CSF. אם ספירת התאים הלבנים ב-CSF מוגברת, ויש אפשרות שמדובר במנינגיטיס נגיפי, עדיין רלוונטי לטפל על ידי אנטיביוטיקה כאילו מדובר במנינגיטיס בקטריאלי.
גם אם דגימת CSF אינה זמינה או שתוצאות הבדיקה אינן ניתנות לפירוש, גם אז יש להתייחס לממצאים כאילו מדובר במנינגיטיס בקטריאלי. יש לשקול אבחון חלופי אם המטופל חולה משמעותית, ותוצאות בדיקת CSF שלו הן בתחום הנורמה.

בדיקות CT או MRI של הגולגולת:

יש להזמין בדיקת CT לבחון אפשרות של פתולוגיה תוך-גולגולתית אחרת, אם המטופל מראה סימני ירידה או אי-יציבות של הכרתו (GCS קטן מ-9, או שהוא מראה סימנים ממוקדים של חסך נוירולוגי. אין לדחות את הטיפול תוך צפייה לתוצאות CT.
יש לשקול ביצוע CT או MRI במטופלים עם היסטוריה של טראומה, באלה שעברו לאחרונה ניתוח נוירו-כירורגי, באלה עםrhinorrhea (הפרשה מהאף) או otorrhoea (כל הפרשה מן האוזן, בדרך-כלל הפרשה מוגלתית בדלקת אוזן תיכונה או בדלקת אוזן חיצונית), על מנת לזהות כל מקור של דלף וסיבה להתפשטות מדביקה של קרומי המוח (Vanopdenbosch וחב' ב-Journal of Neurology, Neurosurgery & מ Psychiatry משנת 2011, ו-Caltabiano וחב' ב-Journal Neuroradiology משנת 2010).
בדיקת CT אינה אמינה לזיהוי של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, יחד' עם זאת, אם בוצע CT, ויש ראיות רדיולוגיות ללחץ תוך-גולגולתי מוגבר, אין להמשיך בביצוע של דיקור לומברי.

הטיפול:

מנינגיטיס בקטריאלי הוא תרחיש שעלול לסכן חיים, ויש לנקוט בכל דרך טיפולית דחופה.
אם קיים חשד למנינגיטיס בקטריאלי, יש לבודד את המטופל בעיקר אם הוא פולט טיפות ריאתיות, ויש להשתמש בכפפות ובסינר מתאימים.
יש להתחיל בטיפול אנטיביוטי אמפירי.
יש לתת טיפול מסייע הכולל עירוי נוזלים, תמיכה נשימתית, והתנהלות כבמצב הלם, הפרעה מהטבולית, ולחץ תוך-גולגולתי מוגבר.
במקרה של ילדים מתחת גיל 3 חודשים, NICE ממליץ במקרים של חשד למנינגיטיס בקטריאלי להתחיל ללא שיהוי בטיפולים הבאים: עירוי תוך-ורידי של cefotaxime בשילוב עם ampicillin או .amoxicillin.
יש לטפל עם ceftriaxone כחלופה ל-cefotaxime אם אין הוריות-נגד לטיפול זה. Amoxicillin משמש לכסות הדבקה עם Listeria monocytogenes למרות שהדבקה עם חיידק זה נדירה כיום בבריטניה, אם כי חיידק זה רלוונטי בתינוקות בגיל הנאונטלי.
אין לטפל עם ceftriaxone בפגים, בתינוקות עם צהבת, היפו-אלבומינמיה, או עם חמצת, כיון שטיפול זה עלול להחמיר מצב של היפר-בילירובינמיה. כמו כן אין לטפל עם ceftriaxone בתינוקות המקבלים עירויי סידן.

טיפול בילדים בני 3 חודשים עד 15 שנה:

בתחום גילים זה יש לתת עירוי ורידי של ceftriaxone, אך אם מתקיים עירוי סידן אין לטפל עם ceftruaxone אלא עם cefotaxime. יש להוסיף ואנקומיצין אם הילד ביקר לאחרונה במדינות אסיה או אפריקה, או שהוא נחשף לאנטיביוטיקות בשלושת החודשים האחרונים.
כמו כן, י לטפל בואנקומיצין אם הילד מזוהה עם עמידות למתיצילין במקרים של Staph aureus.

קורטיקו-סטרואידים:

יש לתת עירוי של dexamethasone לילדים בני 3 חודשים ומעלה, עם חשד או אבחון של מנינגיטיס בקטריאלי במהירות האפשרית אם הדיקור הלומברי מגלה את הנתונים הבאים: CSF מוגלתי, ספירת לויקוציטים של מעל 1,000 תאים/ממ"ק; ספירה מוגברת של תאים לבנים עם ריכוז חלבון של מעל 1 גרם/ליטר,וצביעת Gram חיובית של חיידקים.
אין לטפל עם קורטיקו-סטרואידים בתינוקות מתחת גיל 3 חודשים הנחשדים או מוכחים למנינגיטיס בקטריאלי.
הטיפול הראשוני עם dexamethasone צריך להינתן לפני, או באותו זמן כטיפול האנטיביוטי.
אם אפשרי, יש לנסות לטפל עם dexamethasone בתוך 4 שעות מתחילת הטיפול האנטיביוטי.
אין להתחיל בטיפול עם dexamethasone למעלה מ-12 שעות לאחר התחלת הטיפול האנטיביוטי. אם האבחנה היא של מנינגיטיס טוברקולרי, יש לנקוט זהירות של ממש לפני טיפול עם קורטיקו-סטראידים, שעלול להחמיר את מצבם של המטופלים.
ילדים או מטופלים צעירים עם ספסיס מנינגו-קוקאלי אינם אמורים להיות מטופלים עם מינון גבוה של קורטיקו-סטרואידים (כגון dexamethasone במינון גבוה מ-0.6 מיליגרם/ק"ג משקל/יום ).
הפרוגנוזה:

בערך 10-20% מהילדים השורדים מנינגיטיס בקטריאלי, מפתחים סיבוכים חמורים כגון איבוד שמיעה סנסורי-נויראלי, בעיות מוטוריות, פרכוסים, וחסכים קוגניטיביים משמעותיים (Koomen וחב' ב-Acta Pediatrica משנת 2004, King ו-Richmond ב-Journal of Pediatric & Child Health משנת 2004, ו-Zainel וחב' ב-Microorganism משנת 2001).
באופן כלי, תינוקות נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סיבוכים נוירולוגיים בהשוואה לילדים מבוגרים יותר (Narnani וב' ב- Journal of Pediatrics משנת 203, ו-McCormick וחב' ב-Pediatric Infectious Disease משנת 2013).
במחקר פרוספקטיבי אחד, נמצא ש-71% מהתינוקות בגיל מתחת לשנה פיתחו סיבוכים נוירולוגיים, בהשוואה ל-38% מהילדים בני 1-5 שנה, ובהשוואה ל-10% מהילדים/נערים בני 6-16 שנה.
תינוקות בני פחות משנה בעת אבחונם הם גם כן בסיכון מוגבר לפתח הידרוצפלוס, דלף תת-דוראלי, פרכוסים, ואיבוד שמיעה (Teixeira וחב' ב-Journal of Pediatric שנת 2020).שינויים ברמת ההכרה ומשך מוגבר של חסר-הכרה כרוכים בפרוגנוזה גרועה יותר (Pelkonen וחב' ב-Clinical Infectious Diseases שנת 2009). סיבוכים נוירולוגיים שכיחים יותר במדינות עניות ומתפתחות, בהשוואה למדינות מפותחות.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
18/06/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן