חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ממחוז Olmsted במינסוטה תצא הבשורה: עישון מיד שנייה הורג !

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-


 


חשיפה לעשן מידשנייה (עישון פסיבי) כרוכה בסיכון למחלת לב-כלילית בשיעור שאינו פחות בהרבה מהסיכון לו נחשף המעשן עצמו. מאמרים רבים תיעדו עובדה זו, ומאמרים אחרים ניסו להסבירה, שהרי ההיגיון הפשוט מסרב להבין כיצד ייתכן שכמות יחסית קטנה של עשן המגיעה לריאותיו של מי שאינו מעשן באופן פעיל, אך שוהה במחיצת מעשנים, עלולה לסכן אותו באופן משמעותי.


אמנם, בשנת 2006 פרסם ה-Surgeon General האמריקאי דו”ח הקובע שחשיפה לעשן מיד שנייה הוא בעל השפעות מיידיות על המערכת הקרדיו-וסקולארית.


בארה”ב נפטרים מדי שנה ממחלות לב וכלי-דם הנובעות מעישון מיד שנייה כ-46,000 איש ואישה שאינם מעשנים, אך נפגעים מעשן סיגריות בסביבתם הקרובה. 


 


מחקרים אחדים תארו בעשור האחרון את הירידה בכמות האשפוזים מהתקפי-לב, ומטה-אנליזה של 17 מחקרים כאלה, מצאה ירידה ממוצעת של כ-10% באשפוזים אלה בתקופה שלאחר התחלת האכיפה של איסורים קפדניים למניעת עישון במקומות עבודה, במקומות בילוי, מסעדות, בארים וכו’.


בסוף אוקטובר 2012 התפרסם ב-Archives of Internal Medicine מחקר של אנשי בית החולים Mayo Clinic רב התהילה ברוצ’סטר, מינסוטה, הבוחנים באופן מוקפד את נתוני תחלואת הלב במחוז Olmsted במדינת מינסוטה, מחוז שהתפרסם כבר בתחילת העשור הקודם באכיפה הנוקשה שהונהגה בו כנגד עישון במקומות ציבוריים.


 


מחוז אולמסטד ממוקם בדרום מזרח מינסוטה, ואוכלוסייתו כ-144 אלף, כאשר 86% מתוכם לבנים. בגלל קרבתו למרכז הרפואי המפורסם Mayo, ניתנים רוב השירותים הרפואיים לתושבי המחוז במרכז רפואי זה, ורק מיעוט קטן בבתי חולים אחרים, מה שנותן יתרון גדול בריכוז כל הנתונים הרפואיים והמחקר במרכז רפואי בודד. במחוז Olmsted נכנסו חוקי איסור עישון במסעדות בלבד ב-1 בינואר 2002 (“תקנה 1”), ואילו ב-1 באוקטובר 2007 כל מקומות העבודה והבילוי שם כוללים בארים נכללו באיסור העישון, והפכו למה שמכונה שם Smoke free (“תקנה 2”).


 


במהלך 18 החודשים לפני ואחרי אכיפה של כל אחת משתי התקנות הללו, נרשמו במחוז בסך הכול 717 מקרים של התקפי לב, כאשר 514 נפטרו מדום לב.

כאשר בחנו את הפילוח של התרחשות התקפי הלב בתקופת 18 החודשים שלפני ינואר 2002 (התקנה הראשונה על איסור עישון במסעדות בלבד) ובתקופת 18 החודשים שאחרי תאריך זה, לא נמצאו הבדלים משמעותיים מבחינת שכיחות התקפי הלב. בהתאם, נרשמה שכיחות של 150.8 התקפי-לב לכל 100,000 לפני הכנסת “תקנה 1”, בעוד שבתקופה לאחר התחלת תקנה זו נרשמו 144.6 התקפי לב לכל 100,00, ירידה קלה של 4% שאינה משמעותית בבחינה סטטיסטית.

 


לעומת זאת, בפרקי זמן של 18 חודשים לפני ואחרי הכנסת “תקנה 2” המחמירה לתוקף באוקטובר 2007, נרשמו הבדלים משמעותיים בשכיחות התקפי הלב, כאשר אלה פחתו מ-152.3 מקרים

ל-100,000 לפני תאריך זה, ל-100.7 התקפי-לב

ל-100,000 אחרי תאריך זה, מה שמייצג דעיכה של 34%, נתון משמעותי מאוד מבחינה סטטיסטית. כאשר, השוו את  נתוני התקפי הלב בתקופת 18 החודשים שלפני ינואר 2002, לנתוני התקפי הלב בתקופת 18 החודשים שלאחר אוקטובר 2007, נמצאה ירידה משמעותית של 33% בשכיחות התקפי לב במחוז זה במינסוטה.


 




גרף 1: הירידה במספר התקפי הלב (MI) בין השנים 1995 עד 2009 במחוז אולמסטד מינסוטה.


יש לשים לב לירידה התלולה יחסית בהתקפי הלב החל מ-2003, המקבילה לאיסור העישון הפומבי. 


 


 לעומת הנתונים המשמעותיים סטטיסטית באשר לדעיכה במספר התקפי הלב לפני ואחרי הכנסת התקנות לאיסור עישון במקומות פומביים באולמסטד, לא הייתה השפעה משמעותית סטטיסטית ל”אוויר הנקי” באולמסטד בעקבות תקנות אלה לגבי ירידה במקרים של מוות מדום לב במחוז זה. בהתאם, בתקופת 18 החודשים שלפני ינואר 2002 נרשמו 109.1 פטירות מדום לב ל-100,000 באוכלוסייה שם, לעומת 92 פטירות מדום לב בתקופת 18 החודשים שלאחר האכיפה של האיסור הגורף על עישון במקומות ציבוריים באוקטובר 2007. אמנם מבחינה אריתמטית טהורה מדובר בירידה של 17% במספר הפטירות מדום-לב בהשוואת שני פרקי זמן אלה, אך מבחינה סטטיסטית ירידה כזו אינה משמעותית דיה.



 


 

גרף 2: הירידה במספר המקרים של מוות מדום לב (sudden cardiac death) בין השנים 1995


ל– 2009 באולמסטד מינסוטה. כאן דווקא ניכרת התמתנות קלה בשיעורי ה-SCD לאחר שנת 2002.

 


כאן נעשה אתנחתא קלה, כדי לנסות ולהדוף טענות שגורות של תעשיית הטבק, וגם של ציניקנים מבין המעשנים בציבור הרחב, שכל הנתונים הללו משמעותם בספק רב. וכל זאת למה. יצרני הסיגריות טוענים מאז ומתמיד שלא ניתן להסיק מסקנות מחייבות ממחקרים בהם נבדקת השפעת עשן סביבתי על בריאות הציבור, שכן קיימים גורמים סביבתיים רבים הגורמים לזיהום אוויר, כמו העשן הנפלט ממכוניות, מארובות מפעלים ועוד. בנוסף לכף, בחברה המודרנית, על פי ספקנים אלה, כה רבים גורמי הסיכון כגון השמנת יתר ועלייה ממוצעת מתמדת ברמות כולסטרול-LDL, העלייה המתמשכת בלחץ הדם, עקה נפשית (stress) כתוצאה ממתח החיים והתחרותיות הגדולה, עליה תלולה בסוכרת type 2 ועוד.


האם ניתן להטיל אשמה כה כבדה כהתקף-לב שנגרם מחשיפה פסיבית לעשן סיגריות, בסביבה ובחברה שמספר גורמי הסיכון בה עולה בהדרגה? 


 


לכל הספקנים ייאמר באופן נחרץ, שבשיטות הסטטיסטיות-אפידמיולוגיות של ימינו, ניתן לבצע התאמות adjustments)) ולנפות את ההשפעה של כל גורמי הסיכון הלא-רלוונטיים לנושא העישון. טיעון זה יבוא לביטוי בהמשך הדברים. הבה ננסה לבחון את השפעת ממדי העישון במחוז אולמסטד בתקופות שלפני הגבלות העישון ובאלה שאחריהן, כמו גם את ההשפעה האפשרית של שינויים ב-4 גורמי סיכון נחשבים בתקופות אלה: רמת כולסטרול מוגברת, יתר לחץ-דם, סוכרת והשמנת יתר (עם ערך BVMI שמעל 30).


 


 אשר לרמת העישון במחוז אולמסטד במבוגרים מעל גיל 18 שנה, נמצא שהיא פחתה מ-19.8% בשנת 2000 ל-14.9% בשנת 2010. באותו פרק זמן, עלתה במחוז זה התחלואה מסוכרת

(ב-20%) ובאופן לא מפתיע גם עלתה רמת ההשמנה שם (ב-68%). נרשמה שם בשנים האלה גם עלייה של 30% בשכיחות המקרים של יתר-כולסטרול, אם כי השכיחות של יתר לחץ-דם נותרה ללא שינוי.

 



                                                                                       


תמונה 3: נתונים אפידמיולוגיים על מגמות של תחלואה בסוכרת (diabetes mellitus), יתר כולסטרול, השמנת יתר (obesity) ויתר לחץ-דם (hypertension), בשנים 1995 עד 2009 במחוז אולמסטד.


 


הירידה המאוד משמעותית של 33% בשיעור המקרים של התקפי-לב באולמסטד אחרי הכנסת איסור העישון הפומבי הגורף לתוקף, דומה לירידה שנצפתה בתסריט דומה בעיר Helena במדינת מונטנה. מחקר אחר שבחן את מספר האשפוזים ל-9 בתי חולים בסקוטלנד בעקבות כניסה לתוקף של הגבלות עישון פומבי במדינה זו, התפרסם ב-2008 ב-New England Journal of Medicine. המחקר הסקוטי דיווח על ירידה של 19% במספר האשפוזים מהתקפי-לב באותה תקופה.


 


מנגנונים שונים הועלו כדי לנסות להסביר את המצוקה של כלי הדם בעקבות חשיפה לעשן סיגריות מיד שנייה. מחקר אחד הראה שחשיפה של לא-מעשנים למשך 5 דקות לעשן מיד שנייה, היה בה כדי להפחית את יכולת ההתרחבות (distension) של אבי העורקים. מחקר שהתפרסם ב-1990 ב-Pediatrics, מצא שחשיפה לעשן כזה הביאה בילדים להקשחה של אבי העורקים באזור הבטן.


מחקר ב-JAMA משנת 2001 הראה שבלא-מעשנים, 30 דקות של חשיפה לעשן מיד שנייה הביאה לירידה פתאומית ודרמטית במהירות הזרימה של דם בעורקים הכליליים. מחקר אחר מ-2008 בביטאון הקרדיולוגים האמריקנים JACC, מצא שחשיפה של 30 דקות לעשן מיד שנייה, הביא לנזק לשכבת האנדותליום בדופן כלי הדם, מה שהפחית את שחרור תחמוצת החנקן (nitric oxide) מתאים אלה, מה שהביא להצרת כלי הדם.


סדרת מחקרים נוספת, מצאה שחשיפה לעשן מיד שנייה אצל לא-מעשנים, מפחיתה את רמת הכולסטרול ה”טוב”HDL, מגבירה ריכוזם של סמני דלקת בדם, מעלה את רמת החלבון המסייע לקרישה פיברינוגן וכן את רמת הומוציסטאין, מפחיתה רמת אנטי-אוקסידנטים ומגבירה את העמידות לאינסולין.


 


בניסיון להבין את הקשר האפשרי בין הפחתת חשיפה לעשן סיגריות מיד שנייה במחוז אולמסטד לבין הירידה המשמעותית במספר התקפי הלב, והמגמה של ירידה בתמותה מדום לב שם, יש לקחת בחשבון מספר נתונים אפידמיולוגיים.


הנתון העיקרי לגבי רמת העישון עצמה שהיא פחתה במחוז זה ב-10 השנים שבין 2000 ל-2010 בערך ב-5% מ-19.8% ל-%14.9 מעשנים. נובע מכך שרמת העשן במחוז זה פחתה כללית ב-5%, שהוא עדיין אחוז נמוך בהרבה מהירידה ברמת התחלואה והתמותה הקרדיאלית שנצפתה שם שנעה בין 16-33%.


יתרה מכך, לא ניתן להשתמש בטיעון נגדי לפיו הירידה בתחלואה הקרדיאלית שנצפתה דווקא בפרק זמן זה, היא תולדה של שיפור או ירידה בשיעור של גורמי סיכון לתחלואת לב, כתוצאה ממעבר ל”חיים בריאים” יותר.


מסתבר שבמחוז אולמסטד בפרק הזמן הנידון נרשמה עלייה במספר האנשים השמנים, ועליה בחולי הסוכרת, ואף עליה ברמת הכולסטרול, ואילו רמת לחץ הדם נותרה בעינה, ולא פחתה כלל. כלומר, אם חלה החמרה באופן כללי במכלול גורמי סיכון שאמורים היו באופן תיאורטי להגביר את תחלואת הלב, ולא להפחיתה כפי שהדבר היה בפועל, יש לתלות את ה”אשמה” בירידה המשמעותית בתחלואת הלב באותו גורם שפחת משמעותית ואקסקלוסיבית באותה תקופה-דהיינו העשן הסביבתי.     


 


יכול המקטרג האולטימטיבי להעלות את הטיעון הבא: אם רמת העישון באולמסטד מינסוטה ירדה בעקבות מגבלות העישון שם ב-5%, משמעות הדבר שיש 5% אנשים שם שבריאותם השתפרה בעקבות הפסקת העישון הפעיל, ולכן יש להניח שגם הם יחוו פחות התקפי לב ופחות תמותה מדום לב.


כיצד אם כן מייחסים את השיפור בסטטיסטיקה של תחלואת הלב באולמסטד רק לירידה בחשיפה לעשן מיד שנייה ולא לירידה בעצם העישון הפעיל עצמו? לטיעון זה ניתן להגיב בשלושה אופנים:


 


אם המקטרג האולטימטיבי המייצג בדרך כלל את חברת הסיגריות  “פיליפ מוריס” מוכן להודות בכך שעישון פעיל גורם להתקף לב-דיינו!


כאשר מי שעישן 20 או 30 שנה חדל מעישון לפני 2-5 שנים, עדיין הוא נמצא בסיכון גבוה יחסית ללקות בהתקף לב, שהרי הנזק המצטבר שנגרם לכלי הדם שלו בשנות עישון רבות, אינו בטל והיה-כלא-היה מייד עם הפסקת העישון. לכן, כאשר 5% מאנשי מינסוטה מפסיקים לעשן, התרומה היחסית שלהם לשיפור סטטיטסיטיקת התחלואה הקרדיאלית שם היא צנועה בהרבה מ-5%.


 


גם אם היינו מקבלים את הטיעון שירידה של 5% בטיעון פעיל אמורה להביא לירידה של 5% בתחלואת לב שכל כולה נחלת המעשנים הפעילים שחזרו בתשובה, אנו עדיין צריכים להסביר ירידה של 33% בהתקפי לב במחוז אולמסטד! יש רק דרך אחת לעשות זאת: כאשר אדם אחד מעשן ישנם 4-5 מעשנים מיד-שנייה בסביבתו הקרובה והמעט רחוקה יותר.


עשן סיגריה מיתמר למרחק של כ-7-10 מטרים, וחלקיקי העשן חודרים לריאותיהם של כאלה שאף לא תמיד חשים בריח העשן שהולך ונמהל ככל שהמרחק מהמעשן הפעיל גדול יותר. לכן כאשר 5% מהמעשנים הפעילים באולמסטד חדלו להפריח עשן לסביבתם, ירדה רמת העישון מיד שנייה שם

ב-20-30%.

זו גם הסיבה לירידה בתחלואת הלב מעישון מיד שנייה ב-20-30%.

 


I rest my case.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים