חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מלריה: כיצד אמורים מטיילים להישמר מפניה? הכל על מלריה

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,אוניברסיטת תל-אביב.


 


אנו נוהגים להכתיר מספר גורמי סיכון כ”רוצחי על” תוך התבססות על שיעורי התמותה והתחלואה לה הם גורמים. מטבע הדברים אנו מקדישים תשומת לב לגורמי סיכון מסרטנים, לאכילה פרועה המעלה את המשקל ופוגעת בלב ובכלי הדם, לעישון סיגריות, לאורח חיים רבצני שאינו מוסיף בריאות, ועוד כאלה וכלה מרעין בישין.


אך בעידן המודרני של התמודדות עם מחלות לא מדבקות העושות בנו שפטים, יש נטייה לשכוח שיש בעולם עדיין גורמי תחלואה ותמותה “של הדור הישן”, שאנשים במדינות המערב לא מייחסים להם מחשבה רבה, ואינם מודאגים במיוחד מאפשרות של היתקלות באותם פתוגנים אלימים.


 


כך מסתבר שחיידק השחפת עדיין מפגין נוכחות, כאשר בשנת 2010 נדבקו בעולם


כ-9 מיליון אנשים בשחפת, ובאותה שנה נפטרו ממחלה זו 1.5 מיליון איש, ואילו חיידק הכולירע הדביק באותה שנה כ-4 מיליון בני אדם בעולם עם כ-120 אלף פטירות מתחלואה זו.


טפיל הפּלסמוֹדיום הגורם למלריה אף הוא מראה נוכחות בהחלט מעוררת דאגה: מדי שנה נדבקים במלריה כ-300 מיליון בני אדם, ומיליון מתוכם מתים מהמחלה מדי שנה! שערו בנפשכם: מדי שנה 5% מכלל האנושות נדבקת במלריה! המספר בדוק ונכון על אף שהוא נראה בלתי סביר בעליל, כאשר כמעט אחד מכל 20 איש נדבקים במחלה זו כל שנה, אם כי קשה להאמין שמישהו בסביבתכם הקרובה אמנם לקה במחלה.


 


כאן נכנס לתמונה הביטוי “אזורים אנדמיים של המחלה”, דהיינו מקומות בעולם בהם גדול הסיכון להיעקץ על ידי היתוש הרלוונטי הנושא את הטפיל.


אך מסתבר שעל פי הגדרות ארגון הבריאות העולמי (WHO) מלריה הייתה אנדמית בלא פחות

ב-106 מדינות בשנת 2010 מספר בהחלט לא מבוטל, אם כי רוב המקרים מתרחשים באזור

התת-סהרה באפריקה, בתת היבשת ההודית, ובדרום מזרח אסיה. מלריה אחראית ל-5% ממחלות החום באתיופיה בחודשים ינואר עד אפריל, ול-30% ממחלות החום בארץ זו בין החודשים מאי ודצמבר, ואתיופיה כידוע אינה כה רחוקה מאיתנו….  

 


אך מסתבר שגם המדינות המתקדמות והמפותחות מבחינת רמת החיים ושירותי הבריאות אינן חסינות בפני מלריה.


דו”חות מהמרכזים הלאומיים לבקרת ומניעת מחלות (CDC) באטלנטה, מצביעים על כך  שמספר המקרים של תחלואה במלריה בארה”ב נע בין 1,200 ו-1,600 מקרים מדי שנה.


גורם אחד התורם להופעת המחלה הוא השינוי האקלימי בעולם, הידוע כהתחממות כדור הארץ: בין 2011 ל-2020 צפויה עליה של 0.4 מעלות צלזיוס בטמפרטורה הממוצעת של הכדור עליו אנו חיים. זו נשמעת כעלייה לא מרשימה במיוחד בטמפרטורה, אך משמעותה שתהיה עליה של 30-100% בשכיחות הופעתם של היתושים בעולם, וכולנו יודעים מיהן הנשאים של טפיל המלריה, ועקיצתם של מי תורמת להתפשטות המחלה.


 


יחד עם זאת צריך להיאמר שרוב מקרי המלריה בארה”ב התרחשו בקרב אנשים שטיילו באזורים אנדמיים למחלה, אך הידבקות במלריה יכולה לנבוע מחשיפה למוצרי דם נגועים, העברה מולדת מאם ליילוד, והידבקות כתוצאה מעקיצה עם היתוש הרלוונטי. אך לא רק העובדה שיתושים מתרבים מהר יותר עם עלייה בטמפרטורה, מתברר ממחקרים עדכניים שטפילי מלריה הופכים בהדרגה ליותר עמידים לטיפולים המקובלים.


 


כיום ידועים חמישה מינים עיקריים של טפילי פלסמודיום האחראיים להעברת מלריה בין בני-אדם: falciparum, vivax, ovale, knowlesi ו-malariae. טפילים פרוטוזאים אלה מרוכזים באזורים שונים בעולם, כאשר כל אחד מהם מייצר התבטאות שונה של תסמיני המחלה.


בין חמשת הטפילים הללו, פלסמודיום פלסיפרום נחשב לסוג המלריה המסוכן ביותר מבחינת סכנת חיים.


כל חמשת הטפילים מועברים לאדם מקיצה על ידי יתוש אנופלס: כדי לייצר ביצים, היתוש חייב לצרוך דם, וזה מגיע מהאדם וחיות הנעקצות על ידי האנופלס.


ההתפתחות של הטפיל הפרוטזואוני ביתוש נמשך בין 10-21 יום, בתלות במין הטפיל.


לאחר חדירת הטפיל לכבד של הפונדקאי, מתחיל שלב ההתרבות שלו, משם הם עוברים לכדוריות דם אדומות, בהם ההתרבות נמשכת בין שבוע לשנה, כאשר תסמיני המלריה מופיעים לאחר שהטפיל עזב את הכבד, והחל גורם להמסת כדוריות אדומות.


 


כאשר אדם מתכונן לנסוע לאחת המדינות הידועות כאנדמיות למלריה, רצוי שיידע שהסיכון להידבק בטפיל על יד עקיצה גדול יותר לאחר עונת הגשמים, שכן יתוש האנופלס מעדיף מים או רטיבות, וממילא אגמים, נהרות, ביצות ושלוליות ככרי דגירה מועדפים. אך בכל מקרה, טיול במדינות מועדות לפורענות בתחום המלריה, חייב לעודד לנקיטת אמצעי זהירות למניעת עקיצות, או להקטנה מרבית של עקיצות. קיימים תרסיסים שונים בתחום זה, ואף שימוש ברשתות בלתי חדירות ליתוש מעל המיטות יעיל במניעת עקיצות המתרבות מטבע הדברים בשעות הלילה.


 


ה-CDC ממליץ על diethyltoluamide או DEET, וכן על picaridine כדוחי יתושים יעילים למניעת מלריה.


לגבי DEET מקובל שריכוזים בין 4-30% יעילים בהגנה מפני היתוש, כאשר ריכוזים גבוהים יותר אינם בעלי טוקסיות ידועה. שימוש בתכשיר  DEET בריכוז הנמוך של 4%, יעיל להרחיק יתושים עד 90 דקות בערך, בעוד תכשיר DEET בריכוז של 23% מספק הגנה למשך יותר מ-5 שעות.


תופעות הלוואי של מריחת DEET כוללים דרמטיטיס, תגובות אלרגיות מקומיות ולעתים נדירות ביותר נוירוטוקסיות.


לא מומלץ להשתמש בתכשירי DEET בתינוקות מתחת גיל חודשיים.


אין מגבלות לגבי שימוש בתכשיר DEET בנשים הרות או מניקות.


תכשיר ה-picaridine נחשב פחות בעייתי מבחינת תופעות עוריות ואין הגבלה לצריכתו על ידי תינוקות או נשים הרות,אך אין נתונים מתועדים מה דרגת יעילותו של התכשיר המקובל שריכוזו 15%, מבחינת ההגנה שהוא מקנה מפני עקיצת יתושים.


 


בשנת 2007, התפרסם מחקר שנערך בגוואטמלה ופרו בכתב העת Malaria Journal, בו דווח על תכשיר דוחה יתושים חדש המכיל את החומר p-menthane-3,8-diol או PMD שהופק מקליפת אקליפטוס.


התכשיר פחות טוקסי זול יותר ואף יעיל יותר כנגד מלריה בהשוואה לתמיסת 20% של DEET. בארה”ב PMD זמין בריכוזים של 65% או של 10%. לתכשיר האחרון תופעות לוואי קלות בצורת רגישות בעור ובעיניים. במדינות התת-סהרה באפריקה מרבים להשתמש ברשות הגנה בפני יתושים מעל מיטות, בבגדים מתאימים המספקים כיסוי נאות, וכן ריסוס הבגדים בדוחה היתושים הסינתטי permethrin. 


 


מניעת מלריה על ידי שימוש בתכשירים כימיים:


שימוש בתכשירים כימיים למניעת או הפחתת הסיכון של מלריה, מותנה בכך שיש לצרוך אותם לפני הנסיעה לארצות מוכות מלריה, בשעת השהייה בארצות אלה, ואף לתקופה מסוימת לאחר עזיבת האזור האנדמי להדבקה בטפיל.


צריכת התכשירים הללו לפני הנסיעה נחוצה לאפשר לחומר האנטי-מלרי לחדור לזרם הדם עוד לפני החשיפה לטפילים נושאי מלריה.


שלושת התכשירים המקובלים ביותר ברוב האזורים האנדמיים של מלריה הם atovaquone/proguanil (שם מותג Malarone), וכן doxycycline ו-mefloquine.

שני תכשירים פחות מקובלים הם chloroquine ו-primaquine.

 


נסקור בפרוטרוט את חמשת התכשירים הללו:


Atovaquone/proguanil – המינון היומי הוא 250/100 מיליגרם למשך יום או יומיים לפני הנסיעה, במשך השהייה באזור האנדמי עד פרק זמן של 7 ימים לאחר השיבה הביתה. תופעות לוואי אפשריות: כאבי בטן, בחילה, הקאות, ועליה ברמת אלנין טרנסאמינאזה המרמזת על גירוי תגובת כבד.


יתרונות התכשיר שיש לצרוך אותו לא מעל 7 ימים מהשיבה הביתה, והוא ניתן לשימוש בתינוקות מגיל חודש ומעלה. לא מומלץ לשימוש על ידי אלה עם פינוי קראטינין הנמוך מ-30 מיליליטר לדקה

ל-1.73 בריבוע.

 


Doxycycline– המינון היומי 100 מיליגרם למשך יום או יומיים לפני הטיול, ולמשך 4 שבועות לאחר החזרה ממנו. תופעות לוואי אפשריות רגישות יתר לאור, הופעה קנדידה בנרתיק, כאבי בטן, שלשולים. יתרונות בהגנה מפני מפגעים ממקור קרציות, ויכול לשמש לטיפול בחטטת הפנים (אקנה).


חסרונותיו בצורך לטיפול ממושך של 4 שבועות לאחר השיבה מהאזור האנדמי. כן נאסר להשתמש בו לטיפול בילדים מתחת לגיל 8. 


 


Mefloquine– המינון השבועי 250 מיליגרם למשך שבוע לפני הטיסה, ובמשך 4 שבועות לאחר השיבה. תופעות לוואי נוירולוגיות אפשריות כגון נדודי שינה, פרנויה, הזיות, פרכוסים יופיעו ב-5% מהמטופלים.


יתרונות התכשיר שיש ליטול אותו אחת לשבוע, וחסרונותיו בגרימת קצב לב מואט (ברדיקרדיה) באלה עם בעיות לב. ניתן לטפל בו בנשים הרות החל מהחודש הרביעי להיריון. כמו כן טוב לשימוש בתינוקות מעל גיל 3 חודשים. עמידות לתכשיר זה בשטחים נרחבים בסין, בורמה, לאוס ויאטנאם וקמבודיה.


 


Chloroquine – מינון שבועי של 500 מיליגרם שבוע עד שבועיים לפני הטיסה, ועד 4 שבועות לאחר השיבה. תופעות לוואי אפשריות ראיה מטושטשת, טנטון (טיניטוס) ואיבוד שמיעה. יתרונותיו בטיפול חד-שבועי, ובכך שנשים הרות וילדים בכל הגילים יכולים לצרוך אותו. חסרונו בכך שפלסמודיום פלסיפרום עמיד במידה רבה לתכשיר זה. מומלץ כיום רק לנוסעים למזרח התיכון, מרכז אמריקה, האיטי והרפובליקה הדומיניקאנית.


 


Primaquine – המינון היומי הוא של 26.3 מיליגרם החל מיום-יומיים לפני הטיסה ועד 7 ימים אחריה. עלול לגרום לכאבי בטן, בחילה,הקאות, המוליזה חריפה באלה עם חסר האנזים G6PD. יכול להיות יעיל רק כנגד P. Vivax (לכן יעיל במרכז ודרום אמריקה) ויכול לשמש לטיפול בילדים בכל הגילים. כיון שאחוז משמעותי (עד 80% מהמקרים של הדבקה ב-P. Vivax) יכול להתרחש משבר והתקף נוסף של תסמיני המחלה, מומלץ לאלה עם הדבקה במין זה של פלסמודיום להיות מטופלים עם primaquine למשך 14 יום למניעת חזרת ההתקף.


 


למרות מאמצי מחקר של שנים רבות, חיסון נגד מלריה נמצא עדיין בשלבי פיתוח על ידי ה-WHO. החיסון נבדק בילדים אפריקאים ב-13 חודשי החיים הראשונים, ודיווח משנת 2008 ב-New England Journal of Medicine , מסר על הפחתת ההדבקה במלריה בשיעור של 65%.


אם אמנם יצלחו הניסויים בשיפור החיסון נגד טפילי הפלסמודיום, אין ספק שהדבר יהווה שבירת דרך במלחמה בטפילים מחוללי מחלה אלה.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים