פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
מלנומה עורית היא כיום סוג הסרטן השלישי בשכיחותו בארה"ב, כאשר בשנת 2019 למעלה מ-192,000 מקרים חדשים אובחנו (מתוכם 96,500 נגעים חודרניים, ו-95,800 נגעים בשלב השטחי), מספר מקרים של תחלואה סרטנית שמקדימים אותה רק סרטני השד והריאות (על פי נתוני ה-NCI).
פעם נחשבה מלנומה לסוג סרטן נדיר יחסית, אך העלייה בתחלואה זו מרשימה וכיום שכיחותה גדולה פי-6 בהשוואה לשנות ה-80 המוקדמות.
רק לשם השוואה, סרטן התירואיד צמח ב-40 שנים אלה רק פי-3, ואילו סרטן השד שעלה במהלך תקופה זו פי-1.5.
רבים שואלים האם העלייה הדרמטית באיתור מקרים חדשים של מלנומה מייצגת עלייה אמיתית בשיעור התחלואה, או שמא היא מייצגת עלייה מרשימה בבדיקות סריקה, ומודעות גדולה יותר "ללכת ולהיבדק אחת לשנה לאיתור שומות מחשידות".
העלייה בשכיחות של מלנומה ממאירה בארה"ב משנת 1975 עד 2017
מלנומה הוכרה לראשונה בשלביה המאוד מתקדמים (מה שנקרא melanosis על ידי Laennec לפני 200 שנה כאשר הוא תאר (גידולים שחורים דיפוזיים במגוון אתרים אנטומיים בגוף (Lane-Brown ו-Roxanas ב-Australia Journal of Dermatology משנת 2017, ו-Caswell בביטאון רפואי אנגלי משנת 1838).
גידולי מלנומה גרורתיים אלה נחשבים כיום ככאלה שמקורם ממלנוציטים עוריים אך גם ממלנוציטים שאינם עוריים. למרות שמקורם במלנוציטים, העלייה באבחון מלנומה מוגבלת רק למחלה שמקורה במלנוציטים עוריים, בעוד ששיעור המקרים של מלנומה שמקורה במנוציטים לא-עוריים נותר יציב (תמונה למטה).
לא ברורה עדיין הסתירה הזו: השערה אחת היא שהסתירה מייצגת הבדלים בזמינות של בדיקה ויזואלית של הדרמטולוג הבוחן את עורו של הנבדק שהרי העור זמין ביתר קלות לבדיקה ויזואלית; לעומת זאת, נגעים בעין, בפה, באף, בפי הטבעת, במבוא העריה (vulva) או בנרתיק, פחות חשופים לסריקה ויזואלית.
השינוי הצפוי בהתרחשות של מלנומה ממאירה לאחר חשיפה כלל אוכלוסייתית לגורם סיכון ידוע, בהשוואה לשיעור האמיתי של המקרים.
חשיפה לשמש, מיטות שיזוף ומלנומה עורית:
השערה חלופית להסבר אי ההתאמה בין מלנומה ממקור עורי לזו ממקור לא-עורי, היא שהעור נחשף יותר לקרינת UV.
קרינה זו הועלתה לראשונה כאפשרות להיווצרות מלנומה על ידי Lancaster ב-Medical Journal of Australia משנת 1956 שחקר מלנומה באירופים המהגרים לאוסטרליה. קביעת הקשר בין קרינת UV ומלנומה מאתגרת, כאשר חלקם של המחקרים הרבים שבוצעו בנושא זה תמכו בהשערה של קרני UV כגורם העיקרי למחלה, בעוד שחלק אחר של המחקרים שוללים השערה זו.
קרינת UV מהווה חשיפה ניכרת ואף על פי כן האבחון של מלנומה נחשב מבחינה היסטורית לנדיר יחסית והתמותה ממחלה זו נחשבת אף נדירה יותר בימינו אלה, בהשוואה לעובדת היותנו חשופים שעות אחדות מדי יום לקרינה הנחשדת כמזיקה.
לפיכך, הייחוס של מלנומה לקרינת UV, מתבסס בעיקר על כך שאלה הלוקים בסרטן עור זה, מתבררים ככאלה הנחשפים לשמש ולקרינה יותר ממשך החשיפה הממוצעת בקבוצת הביקורת של אלה שלא חלו במלנומה.
אף-על-פי-כן, קרינת UV נחשבת כגורם הסיכון הניתן לשינוי המשמעותי ביותר לתחלואה האמורה (Chen וחב' ב-Current Dermatology Report משנת 2013).
מטה-אנליזה של 57 מחקרים על חשיפה סולרית והתרחשות של מלנומה, הראתה שסך החשיפה לשמש מעלה ב-34% את הסיכון למחלה, חשיפה כרונית לשמש מורידה את הסיכון למחלה ב-5% (!!??), בעוד שחשיפה לסירוגין לשמש מגבירה את הסיכון ב-64% (על פי Gandini וחב' ב-European Journal of Cancer משנת 2005). תוצאות מטה-אנליזה זו מפתיעות בלשון המעטה.
החשיפה לשמש הקשורה להופעת מלנומה באופן המובהק ביותר, היא חשיפה ללא אמצעי מיגון לשמש בשעות היוקדות ביותר למספר שעות גדול, עד כדי שיזוף-יתר העלול להתבטא בכוויות עור: סוג חשיפה זו מגביר את הסיכון למלנומה פי-2.03.
מטה-אנליזה של 27 מחקרים שבחנו חשיפה ל-UV במיטות שיזוף, העלתה עלייה הסיכון למלנומה של 20% ב"שיזוף מיטתי" מזדמן בהשוואה לאלה שאינם בוחרים בשיטת שיזוף זו, ועלייה בסיכון למחלה של 42% באלה הנוקטים בשיטת שיזוף זו באופן תדיר, ועלייה של 59% בסיכון למחלה באלה המתחילים את שגרת מיטת השיזוף שלהם מתחת לגיל 35 שנה, בהשוואה לאלה שעשו זאת בגיל הגבוה מ-35 שנה (Boniol וחב' ב-British Medical Journal משנת 2012).
בקצרה, הקשר בין קרינת UV לבין מלנומה אינו חזק באופן מיוחד עם סיכון יחסי של 2.0, מה שמעלה את השאלה האם סיכון יחסי של 2.0 יכול להסביר עלייה של פי-6 בשיעורי המחלה ? אם ניקח לשם השוואה את סרטן הריאות, ניווכח לדעת שעישון הוא למעלה מכל ספק הגורם העיקרי לסרטן זה עם סיכון יחסי של בערך פי-20 בהשוואה לחולי סרטן ריאות שלא עישנו מעולם (Wynder ו-Graham ב-JAMA משנת 1950, ו-Doll ו-Hill ב-British Medical Journal משנת 1956).
הסיבה לעלייה פי-6 בשיעורי מלנומה משנת 1975 ואילך אינה קשורה לעלייה דומה בחשיפה ל-UV, אלא להגברה דרמטית במספר הבדיקות לגילוי המחלה: נראה אם כן שכאשר מתבצעות הרבה יותר סריקות עור על ידי דרמטולוג מיומן, וחלה הורדה מושכלת ברף ממצאי הסריקה השטחית המחייב ביצוע ביופסיה של הנגע הפימנטרי החשוד, כמו גם ירידה בסף הפתולוגי שניתן בעזרתו להגדיר שינויים פתולוגיים בעור כסרטן העור, כל אלה מסייעים לאבחון מהיר ומוגבר של המחלה.
נמצא שכיסוי הביטוח הרפואי, המאפשר בדיקת עור לזיהוי נגעים או שומות חשודות למלנומה, עלה מפחות מ-5% בשנת 2004 ליותר מ-8% של האוכלוסייה בשנת 2017 (דו"ח של מכון Dartmout לחקר מדיניות הבריאות משנת 2018.
בין אלה המכוסים בביטוחי Medicare, נרשמה בין השנים 2004-2013 עלייה בביצוע הבדיקות לזיהוי מלנומה מ-13% ל-33%. בחינה של מסקנות אותו דרמטולוג לגבי אותן ביופסיות בהפרש של 20 שנה העלתה שחלה עלייה של 64% בהערכתו את אותה הביופסיה כסרטנית, שעה ש-20 שנה קודם לב הוא הגדיר אותה כשפירה (Frangos וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2012).
בעבר נהגו להכריז על כמעט 90% מהדגימות כ-"שפירות" אם הנגע (nevus) היה דק. כיום רוב הדגימות המוגדרות "סרטניות" עוביין נמוך מ-1.0 מ"מ (Farmer וחב' ב-Human Pathology משנת 1996, ו-Elmore וחב' ב-British Medical Journal משנת 2017).
נמשיך ונדון בסוגיות של אבחון אמיתי או מדומה של מלנומה במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן- עמי סלע
31/01/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
