מילה טובה על מילה

מילה טובה על מילה

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת-תל-אביב.

כ- 10 שנים מהופעת מגיפת האיידס בעולמנו, וחמש שנים לאחר הזיהוי של הנגיף HIV כמחולל המחלה, הופיע ב- 1989 בכתב העת הרפואי הבריטי הנחשב Lancet, מאמר אפידמיולוגי מרתק של Camerone וחבריו.
מסקנת המחקר הייתה דרמטית ומפתיעה, והיה בה אף לעורר חיוך כמוס. חוקרים אלה קבעו שהסיכון להידבק בנגיף HIV, גדול פי 8.2 בגברים שלא נימולו, בהשוואה לאלה שעברו מילה (circumcision). כצפוי, מאמר זה לא עורר בזמנו תגובות או התייחסות רצינית, כיאה למסר שמנסה לייחס למסורת הפיקנטית והאינטימית של הסרת העורלה, משמעות מרחיקת לכת בכל הקשור להידבקות בנגיף מחולל המחלה הנוראה ועדיין חשוכת המרפא.

וכך חלפו שנים אחדות, והצטברו ראיות אפידמיולוגיות מפתיעות שבאו לביטוי בדו"ח מקיף שהתפרסם בשנת 1998 על ידי ועדה משותפת של האו"ם ושל ארגון הבריאות העולמי. השורה התחתונה של דו"ח מקיף זה פסקה: "אין לנו כל אפשרות להסביר כיצד ייתכן ששיעורי ההדבקה ב-HIV שונים כל כך בין ארצות שכנות באותם אזורים גיאוגרפיים, באופן שבחלק מהן מגיפת האיידס נוסקת בחדות, ובארצות שכנות נותרים אחוזי ההידבקות יציבים משך שנים רבות".

ואמנם Camerone לא זכה להתייחסות גם כיון שמחקרו היה יוצא דופן באופיו: הוא בחן את גורמי הסיכון השונים בקרב 422 גברים אפריקאים שנהגו לבקר באופן סדיר פרוצות בניירובי, בירת קניה. השוואת "צרכני המין הבלתי מוגן" האלה העלתה, שהגברים הבלתי נימולים נדבקו ב-HIV פי 8.2 יותר מאלה שנימולו, וזאת כאשר נלקחו בחשבון כל גורמי הסיכון האחרים וכמובן בהתאמה למספר המִפגשים האינטימיים, ולדרגת נַשֲאות הנגיף על ידי נותנות השירותים האמורים.

במרוצת שנות ה- 90 התפרסמו 44 מחקרים אפידמיולוגיים ב- 11 מדינות שונות, כאשר ב- 39 מתוכם נמצא שגברים נימולים נדבקו בנגיף HIV בממוצע פי 3.2 פחות מאלה שלא נימולו, ורק חמישה מחקרים לא מצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות. בשנת 1995 הופיעו שני מחקרים עוד יותר משמעותיים באותו הֶקשר: הם הראו שגברים נימולים מוגנים יותר מהידבקות ב-HIV, גם במגזרי אוכלוסייה בעלי פרופיל סיכון גבוה יותר (ריבוי בני זוג מזדמנים, צריכת אלכוהול, ושיעור הדבקה גבוה יותר במחלות המועברות במגע מיני כגון זיבה, עגבת והרפס).

מאז הופיע המאמר של Camerone בשנת 1989 התברר במחקרים אוכלוסיתיים רבי-היקף, שניתן להסביר את התמיהות שעלו בדו"ח שהוזכר, לגבי שכיחות כה שונה של AIDS במדינות כה קרובות, עם נתונים יחסית דומים של מצוקה כלכלית, רמת השכלה וכו`. כ- 20 שנה מאז התפרצה מגפת ה-AIDS בעולם, מסתבר שבמספר מדינות אחוז הנדבקים בנגיף נמוך במיוחד: בפיליפינים למשל רק 0.06% מהאוכלוסייה הבוגרת נושאים את הנגיף, באינדונזיה נמצא 0.05% נשאים, ואילו בבנגלדש אחוז הנגיעות נמוך עוד יותר 0.03%.
במדינות שכנות בדרום מזרח אסיה נמצא אחוז גבוה בהרבה של נשאי הנגיף: בקמבודיה 2.4% מכלל האוכלוסייה הבוגרת, בתאילנד 2.3%, בבורמה 1.8% ובהודו 0.82%. חישוב מהיר מעלה שהיחס בין נשאי נגיף HIV בקבוצת המדינות האחרונה לאלה בקבוצת המדינות הראשונה עולה בממוצע פי
26 (!!). התברר שבקבוצת המדינות עם שיעור נשאות נמוך של HIV, מעל 80% מהגברים עברו טכס מילה בלידתם או בילדותם, ואילו במדינות האסייתיות עם שיעור נשאות גבוה של הנגיף פחות מ- 20% מהגברים עברו מילה, כאשר ההבדלים המאוד משמעותיים באחוזי טכס המילה קשורים בהבדלים אתניים, מסורתיים דתיים ותרבותיים הקיימים אף בקרב מדינות הגובלות ביניהן.

גם אם נבחן את שיעורי ההידבקות ב-HIV במדינות אפריקה המשוונית והתת-משוונית, שם כנראה התחילה מגיפת האיידס וזהו אף האזור הנגוע ביותר בעולם במחלה עד כדי סכנה קיומית אמיתית, הנתונים משכנעים בכל הקשור להגנה מנגיף HIV שמקנה לגבר כריתת עורלתו. בשמונה מדינות אפריקאיות בהם פחות מ- 20% מהגברים נימולים, סה"כ נשאי הנגיף באוכלוסייה הבוגרת (גברים ונשים) מגיע בממוצע ל- 18.7%. מספר מדהים. כמעט אחד מכל חמישה בוגרים נושא את הנגיף! בקבוצת מדינות זו נכללות זימבבואה (עם 25.8% נשאות), בוטסואנה (25.1%), נמיביה (20%), זמביה (19%) כאשר סוואזילנד, מאלווי, מוזמביק ורואנדה משתרכות אך מעט מאחור באחוזי הנשאות. לעומתן, בקבוצת 11 מדינות מאותו אזור של היבשת השחורה בהן מסורת המילה של הזכר הצעיר מקיפה למעלה מ- 80% מהגברים, אחוז הנשאים הממוצע באוכלוסיית הגברים והנשים מגיע ל- 4.37%, המהווה שיעור הנמוך פי 4.25 בהשוואה לאחוז הדרקוני של 18.7% בקבוצת "הלא נימולים". בקבוצה זו נכללות קניה בראש הרשימה עם 11.6% אחוזי נשאות, ובאחוזים נמוכים יותר בהתאמה-קונגו, קאמרון, ניגריה, גאבון, סייארה לאונה, גאנה, גאמביה, גיניאה ובנִין בתחתית הרשימה עם 2.1%.

בעשור האחרון הציעו מספר מחקרים שהעורְלָה (foreskin) היא רקמה מועדת לפורענות, והיא מהווה פרצה רגישה דרכה יכולים לחדור פתוגנים שונים כמו HIV ונגיפים וחיידקים אחרים הקשורים למחלות המועברות במגע מיני. ב- 1995 התפרסם בכתב העת Immunology מאמר המדגיש שרקמת העורלה עשירה מאוד בכלי-דם נימיים, והיא מכילה כמות גדולה של תאים הידועים כתאי Langerhans (ממש כשמם של התאים בבלוטת הלבלב האחראיים על ייצור ההורמון אינסולין). תאים אלה מהווים מטרה נוחה להידבקות בנגיף HIV, כיון שהעורלה חשופה לשחיקה ופציעה במגע המיני. כאשר מחשבים ומנתחים את אחוז הנגיעות בנגיף האיידס באוכלוסייה הכללית, על בסיס מדדים סטטיסטיים מוקפדים, נמצא שבמדינות כמו זמביה באפריקה ותאילנד באסיה בהן 80% מהגברים אינם נימולים, ניתן לייחס לעובדה זו כ- 55% מכלל ההדבקות ב-HIV .

אך הנתונים המשכנעים בדבר הקשר האינטימי בין העורלה והסיכון המוגבר להדבקה בנגיף ה-HIV אינם יחידים במינם, תרתי משמע. בחוברת אפריל 2002 של כתב העת היוקרתי New England Journal of Medicine מתפרסם סקר מקיף שנערך בקרב 1139 גברים אירופיים ובנות זוגם "הקבועות", לבדיקת אחוז הנשאים של הנגיף HPV
(Human Papilloma virus) הגורם בנשים לסרטן צוואר הרחם, וזאת בהתייחסות למידת המילה באותם גברים. שנים רבות מתלחשת השמועה שמילתם של הזכרים בני העם הנבחר, קשורה לכך שאחוז הלוקות במחלה סרטנית זו מבין הנשים היהודיות נמוך יותר מאשר בקרב נשים עָרֵלות (שמטבע הדברים עושות זאת יותר עם כאלה שעורלתם בראש גאוותם). ואכן מסתבר מהמחקר האחרון ש- 166 מתוך 847 גברים לא נימולים נמצאו נשאים של נגיף HPV (שיעור מפתיע של 19.6%), ואילו בין שאר הנבדקים במדגם זה, 292 גברים נימולים, נמצאו רק 16 נשאי נגיף HPV (אחוז צנוע יחסית של 5.5%). לאחר התאמה סטטיסטית לגיל התחלת הפעילות המינית, מספר בנות הזוג לאותה פעילות במרוצת השנים, וגורמי סיכון אחרים, נמצא שגברים שנימולו, הסיכון שלהם להידבק בנגיף HPV הוא כ- 1/3 (ובמדויק 37%) בהשוואה לגברים לא נימולים. ומשכנעת באותה מידה העובדה, שבנות הזוג הנשואות או כאלה החולקות את יצוען ב- 6 השנים האחרונות עם גברים במחקר זה, עלולות להידבק ב-HPV וללקות במידה רבה יותר בסרטן צוואר הרחם (cervix), באדיבותה של העורלה. למעשה, נשים שבני זוגם האינטימיים נימולו, סיכונם ללקות במחלה סרטנית זו, מהווה רק 42% בהשוואה לאלו שבני זוגם לא נימולו.

נשאלת השאלה מדוע לא ימליצו ארגוני בריאות בינלאומיים וממסדי הרפואה בארצות השונות, על הרחקת עורלתם של תינוקות בלידתם באופן גורף, בעולם בו מחלות קטלניות מועברות במגע מיני, כדי להקטין את מידת ההידבקות.
הסיבות לכך מגוונות ואולי אף משכנעות. בהיבט של הפעולה הניתוחית עצמה, יש בשנים האחרונות בארה"ב התנגדות הולכת וגוברת למילת תינוקות, וקם אף ארגון המתקרא "Doctors opposing circumcision" שחברים בו מאות רבות של רופאים אמריקאים המתנגדים עקרונית למילה, הנראית בעינם "התערבות כירורגית מיותרת, שאינה מוצדקת על בסיס יתרונותיה הרפואיים המוכחים".
הטענה היא שמעבר לסיכון המיידי בתקלות ניתוחיות העלולות לגרום לנזק בלתי הפיך, יש כאן פגיעה עקרונית הנוגעת ל"זכויות הפרט וחירותו", לפיה אין הגינות ויש אף כפייה ב"הטלת דופי" כירורגית שאינה מתחייבת ממחלה, בתינוק חסר-דעה וישע. באופן לא מפתיע חלק גדול מהרופאים המתנגדים למילה באים ממדינות דרומיות שמרניות בארה"ב, הרואים במילת תינוקות אקט מסורתי-דתי שאין להם חלק בו.

אך ההתנגדות היותר משמעותית מן הבחינה העקרונית של בריאות הציבור והרפואה המניעתית, נעוצה בחשש שמא מילת תינוקות על בסיס נתוני הפחתת הסיכון להידבקות במחלות המועברות במגע מיני, תפחית את אמצעי הזהירות המקובלים והמוכחים ל"מין בטוח" כגון כובעונים או הימנעות מחילופים "תכופים מדי" של שותפים למעשה, בבחינת "שמים יהבם בעורלתם שהוסרה". גם אם יש בעורלה כדי להגביר את סיכון ההדבקה כפי שמלמדות העובדות, ההידבקות בשעת-מעשה בנגיפים וחיידקים וטפילים מיקרוסקופיים אחרים שפגיעתם רעה, אלף דרכים לה.

בברכה, פרופ` בן-עמי סלע