פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 
לחץ כאן לקריאת חלק ב' לחץ כאן לקריאת חלק א'
היפוקלצמיה, היפוקלמיה והיפומגנזמיה:
היפוקלמיה שכיחה במטופלים עם היפו-מגנזמיה Whang) וחב' ב-Archives of Internal Medicine משנת 1992). הוספה רפרקטורית של אשלגן כרוכה לרוב בחסר מגנזיום והיא מתוקנת רק לאחר שהחסר במגנזיום מתוקן (Huang וחב' ב-Journal of the American Society of Nephrology משנת 2007).
חסר במגנזיום מגביר את איבוד אשלגן דרך הכליות.
ירידה בריכוז התוך-תאי של מגנזיום מעכב את פעילות משאבת Na+-K+-ATPase (Franken וחב' ב-Acta Physiologica משנת 2021), ומגדיל את פתיחת תעלות real outer medullary potassium (להלן ROMK) (Yang וחב' ב- Journal of the American Society of Nephrology משנת 2010), מה שגורם לאיבוד אשלגן בכליות.
האינטראקציה בין מגנזיום ואשלגן, כורכת גם את השפעול של הקו-טרנספורטר Na+-Cl- (להלן NCC), המסייע לספיגה מחדש של נתרן (Macoka ו-McCormick ב-American Journal of Physiology & Renal Physiology משנת 2020). חסר מגנזיום מפחית את הגודש של NCC על ידי E3 ubiquitin protein ligase, ומונע את שפעולNCC על ידי היפוקלמיה (Ferdaus וחב' ב- American Journal of Physiology & Renal Physiology משנת 2019).
הפחתה מתמשכת של NCC מגבירה את המעבר הדיסטלי של נתרן במהלך מצבים של היפו-מגנזמיה מה שמביא לאיבוד אשלגן בשתן ולהיפו-קלמיה. גם היפוקלצמיה קשור לעתים קרובות במצב של היפו-מגנזמיה.
חסר מגנזיום מדכא את ההפרשה של PTH, ומפחית את הרגישות של הכליה ל-PTH (Rude וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 1978).הפחתת ריכוז PTH, מוביל להפחתת הספיגה מחדש של סידן ולהפרשה מוגברת של האחרון בשתן.
היפומגנזמיה תורשתית:
הזיהוי של וריאנטים פתוגניים בגנים המקודדים למסלולי טרנספורט של מגנזיום, הביאה לגילוי סיבה גנטית להיפו-מגנזמיה גנטית במשפחות של בערך 80% מהמטופלים. רוב הסיבות המבוססות גנטית של היפו-מגנזמיה, משפיעות על ספיגה מחדש של מגנזיום באבוביות הדיסטליות.
מוטציות בתת היחידות TRPM6 ו-TRPM7, מובילות ל-HSH (או Hypomagnesemia with Secondary Hypocalcemia) (Vargas-Poussou וחב' ב-Nephrology Dialysis & Transplantation משנת 2023).
היפו-קלצמיה במטופלים אלה, מוסברת על ידי היפו-פארא-תירואידיזם הנגרמת על ידי רמות נמוכות של מגנזיום תוך-תאי בבלוטת הפארא-תירואיד הפוגעות בהפרשת PTH. וריאנטים פתוגניים ב-EGF ובקולטן שלו, גורמים להיפו-מגנזמיה ולהפרשה מוגברת של מגנזיום דרך הכליות, בגלל ירידה בפעילות TRPM6. וריאנטים פתוגניים ב-CNNM2, גורמים להיפו-מגנזמיה הבאה לביטוי בפרכוסים ובירידה קוגניטיבית (Stuiver וחב' ב-American Journal of Human Genetics משנת 2011). CNNM2 מבוטא באבובית הדיסטלית ומווסת את ההוֹצָאָה הבּזוֹ-לטרלית של מגנזיום, אם כי המנגנון המולקולרי אינו ברור.
תסמונת גיטלמן היא בראש ובראשונה מפגע בו יש איבוד של נתרן, הנגרמת על ידי מוטציות ב-NCC (Schlingmann וחב' ב-Current Opinion in Nephrology & Hypertensiomy משנת 2022).
מטופלים עם תסמונת זו גם סובלים מהיפו-מגנזמיה, היפו-קלמיה ואלקלוזיס מטבולי. הגורם להיפו-מגנזמיה בתסמונת זו אינו ברור, אך כנראה קשור לאטרופיה של האבובית הדיסטלית, המתרחשת כאשר NCC פגום, שיכולה להסביר הפחתה בספיגה מחדש של מגנזיום. פעילות NCC מווסתת על ידי זרחון של המקטע ה-N-טרמינלי של ה-NCC התוך תאי.
מוטציות ב-CLDN16 וב-CLDN 19, גורמות להיפו-מגנזמיה משפחתית, להפרשת-יתר של סידן ולנפרו-קלצינוזיס (Schlingmann וחב' ב-Journal of the American Society of Nephrology משנת 2021, ו-Simon וחב' ב-Science משנת 1999).
הגורם העיקרי לנפרוקלצינוזיס, המתרחש במספר פתולוגיות והוא אחד מהסימנים שלהם, הוא הפרה של חילוף החומרים בסידן ובאיזון סידן-זרחן בעל אופי מערכתי, מה שמוביל להסתיידות רקמות (הסתיידויות).
ברוב המקרים, כאשר התהליכים המורכבים הללו מופרעים בהשתתפות גורמים שונים, מופיעה הסתיידות דו-צדדית, כלומר מתפתחת נפרוקלצינוזיס של שתי הכליות.
הערכה של היפומגנזמיה בקליניקה:
גורמים אנדוגניים כגון היפו-אלבומינמיה) וגורמים אקסוגניים (כגון דגימות המוליטיות ונוגדי קרישה כגון EDTA) יכולים להשפיע על מדידת מגנזיום וצריכים
להילקח בחשבון. מגנזיום יוני יכול גם כן להימדד, אך חשיבותו הקלינית אינה ברורה. במקרים של היפו-מגנזמיה יש צורך להבדיל בין סיבה כלייתית, או סיבה של איבוד מגנזיום במערכת העיכול. זאת ניתן להשיג על ידי מדידת הפרשת מגנזיום בדגימת, שתן של 24 שעות, או על ידי magnesium-loading test.
השלמת מגנזיום:
במקרים של היפו-מגנזמיה מתונה מטפלים עם מגנזיום פומי, בצורת מלחיו האורגניים כגון מגנזיום ציטרט, מגנזיום אספרטאט, מגנזיום גליצינאט, מגנזיום גלוקונאט, ומגנזיום לקטאט, זאת בהשוואה למלחים אינאורגניים (מגנזיום כלוריד, מגנזיום קרבונאט, ומגנזיום אוקסיד).
יחד עם זאת מתן פומי של מגנזיום עלול לגרום שלשולים, במקרים עיקשים, עיכוב פרמקולוגי של תעלות הנתרן האפיתליאליות עם amiloride או עם triamterene במטופלים עם תפקוד כלייתי תקין, מגביר את רמות מגנזיום בנסיוב.
אסטרטגיות פוטנציאליות אחרות, כוללות עיכוב של sodium-glucose co-transporter type 2,מה שמגביר את רמות מגנזיום בנסיוב, בעיקר במטופלים סוכרתיים. המנגנונים של השפעות אלו אינם ברורים, אך ירידה בסינון הגלומרולרי ועליה בספיגה מחדש של האבוביות הכלייתיות, עשויים להיות חשובים. טיפול לא-פומי מומלץ במטופלים עם היפו-מגנזמיה עיקשת שאינה מגיבה לטיפול פומי, כמו במקרים של תסמונת המעי המקוצר במקרים של פרכוסים וכווצת (tetany) שהיא עווית של השרירים, במיוחד אלה של הפנים, כפות הידיים וכפות הרגליים.
כווצת נגרמת בגלל ירידה ברמת סידן בדם, עקב תת-פעילות של יותרת בלוטת התריס, רככת או בססת (אלקלוזיס). מטופלים אחרים להם לא מומלץ על טיפול פומי, הם אלה שאינם יציבים המודינמית, עם הפרעות קצב או עם היפו-קלמיה והיפו-קלצמיה. היפו-מגנזמיה מושרית על ידי מגיבה היטב די PPI לטיפול פומי עם אינסולין.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
04/08/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
