מחשבות ולקחים בתום הדור הראשון של מחלת הכשל החיסוני החריף – איידס

מחשבות ולקחים בתום הדור הראשון של מחלת הכשל החיסוני החריף – איידס

חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימי קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בסוף שנות ה-70 נולדה מחלה לא-מוכרת עד אז, שתסמיניה לא היו ניתנים להסבר או לטיפול, והיא הותירה את הרופאים נבוכים וחסרי-אונים. הפרסום הראשון ביוני 1981 היה זה של Gottleib שתאר 5 מקרים של דלקת ריאות בגברים הומוסקסואלים צעירים כתוצאה מהידבקות בפטריה Pneumocystis carinii, וצוין אז שייתכן שמדובר ב"סיפור שהוא אף גדול יותר ממחלת הליגיונרים", אותה פרשה שהחלה בשנות ה-70 במותם של מספר עשרות קשישים שהשתתפו בכנס ותיקי הצבא במלון בפילדלפיה, ולקו בדלקת ריאות כתוצאה מחיידק בלתי מוכר עד אז. אך עד מהרה התברר שמדובר בסיפור גדול בהרבה. הייתה זו תחילתו של חלום בלהות שהאנושות כולה עדיין לא הקיצה ממנו. חודש לאחר הפרסום הראשון הופיע מאמר נוסף של Gottleib, בו תוארו כבר 26 מקרים של דלקת ריאות המלֻווה בהימצאות פטריית קנדידה ברקמות ריריות של הומוסקסואלים צעירים ובריאים, ובאותו מאמר כבר יִיחסו את המחלה לכשל של מערכת החיסון התאית בגוף. כאן כבר פרצה השמועה אל מחוץ למעגל הסגור של קהיליית הרופאים, ובסוף 1981 פרסם היומון New York Times כותרת על "מגיפה של סוג נדיר של סרטן, סארקומה ע"ש קָאפּוּסי, ב-41 הומוסקסואלים". לראשונה החלו מייחסים את המחלה הבלתי מוכרת הזאת לנגיף, המועבר במגע מיני, לאחר גילוי צבר של מקרים דומים בקרב הומוסקסואלים באזור סאן-פרנסיסקו בקיץ של 1982. אך כבר באותה שנה, עלתה ההשערה שנגיף זה יכול להיות מועבר גם באופן הטרוסקסואלי, ואף אנכית מאם מודבקת ליילוד.

כבר בשנת 1983 פרסם הצרפתי לוּק-מונטנייה ב-Science שגורם המחלה הוא הנגיף HIV-1 (human immunodeficiency virus) שבודד מתאים נגועים בחולי איידס, אך הבעלות על תגלית זו הייתה שנויה במחלוקת כמעט 20 שנה. היה זה האמריקאי רובּרט גאלו, שפרסם כמעט במקביל לקבוצה הצרפתית נתונים דומים, והוויכוח ניטש בין שתי קבוצות המחקר עד לפשרה בשנת 2001 שהכירה בנוסחה מקובלת על שתיהן בדבר התרומה הייחודית לשתי המעבדות בגילוי הגורם למחלה. מאמץ אפידמיולוגי רטרוספקטיבי, גילה משפחה נורווגית שאחדים מבניה לקו במחלת האיידס עוד לפני שנת 1971, ולימוד רצף ה-DNA של הנגיף HIV שבודד מחולים אלה, הוביל את עקבות הנגיף לאפריקה התיכונה, לתקופה של לפני 1959. אז גם הועלתה ההשערה בדבר הסתננות הנגיף מקופי שימפנזה לבני-האדם. ראוי לציין שבמערב אפריקה בניגוד לשאר אזורי העולם כולל מרכז אפריקה, הנגיף העיקרי הגורם למחלה הוא דווקא HIV-2.

נכון לשנת 2003, 60 מיליוני אנשים ברחבי העולם מודבקים בנגיף, או אחד מכל 100 אנשים על פני כדור הארץ. זהו מספר עצום ומאיים, ומצדיק התייחסות למחלה זו כאל מגיפה פעילה וכאל איום גלובאלי. מדי שנה 6 מיליונים אנשים מודבקים בנגיף, אם כי תחזיות עדכניות בעיקר מאסיה ומאפריקה, מצביעות על שיעורי הידבקות חמורים בהרבה. רק לשם השוואה, מוערך שלמעלה מ-20 מיליוני אנשים בעולם חולים במחלת הסרטן, וכל שנה מצטרפים עשרה מיליוני חולי-סרטן חדשים, ונראה אם כן שמחלת האיידס, מתקרבת במימדיה להיקף התחלואה הגלובאלית בסרטן, נתון מרשים ומדאיג.

העובדה שמחלת האיידס התגלתה לראשונה במקבץ של גברים הומוסקסואלים, סייעה ביצירת סטיגמה ציבורית של ה"מחלה האסורה", שהייתה כרוכה כמעט בנידוי החולים בה, מתוך חשש למגע ישיר או עקיף עימם. דומה שמאז גילויים דומים בהתייחסות לחולי צרעת-"המצורעים מחוץ למחנה", הפך האיידס למחלה שהלוקים בה סובלים מענישה כפולה. זכורה לרעה ההתבטאות שיצאה מהכס הקדוש בוותיקן בסוף שנות ה-80 לפיה "איידס היא מחלה שבאה להעניש חוטאים על מעשיהם", דברים שמעולם לא הוכחשו. אך אולי חמורה עוד יותר בדיעבד הייתה אי-ההתייחסות של הממשל האמריקני בשלבים המוקדמים של התפרצות מחלת האיידס, כאשר כבר היה ברור שאין זו אפיזודה חולפת. כעת, בפרספקטיבת זמן של 20 שנה ניתן כבר לגנות את האֶלֶם שלקה בו נשיא ארה"ב באותם ימים, רונאלד רייגן, שהחל כהונתו בינואר 1981 בעצם הימים של הגילוי הראשוני של המחלה. נשיא שמרן בדעותיו זה, התבטא לראשונה בדבר הצורך לאסור מלחמה בנגיף הגורם לאיידס רק בשנת 1987, וזאת על אף שבשנת 1985 נפטר מאיידס כוכב הקולנוע רוק הדסון, ידיד אישי של רייגן מתקופת היותו איש סרטים בעצמו. היקיצה המאוחרת של רייגן שנה לפני תום תקופת כהונתו השנייה, והסכמתו להעניק לאיידס "חוֹתָם הכרה נשיאותי", הגיעה בעת בה כבר נפטרו בארה"ב 41 אלף חולי איידס, ומספר נשאי הנגיף הגיע שם כבר ל-71,176.

באותם ימים החלה לפעול בארה"ב ביתר שאת קואליציה של מספר ארגונים, בסיסמה מיליטנטית לעשייה ממסדית יותר נחרצת בעיקר בתחומי המחקר הרפואי וייצור התרופות לטיפול בנשאי הנגיף. מה שדִרבן בין היתר פעולת מחאה ציבורית זו, היו המחירים המופרזים שנגבו על ידי חברת התרופות Burroughs-Wellcome, יצרנית (zidovudine (AZT, שהייתה אז התרופה העיקרית בתחום האיידס. הלחץ הציבורי עשה את שלו, ואכן התמיכה הפדראלית למימון מחקרים בתחום האיידס נסקה מהתקציב הזעום של 5.6 מיליון דולר בשנת 1982 ל-2 מיליארדי דולרים בשנת 1992, כאשר התקציב בשנת 2002 לחקר איידס בארה"ב הגיע לכ-7 מיליארד דולר. גם פעולת רשות המזון והתרופות (FDA) לאישור תרופות חדשות למלחמה ב-HIV, הוחשה ביותר, ומשך הזמן הממוצע להערכת תרופה ואישורה ירד משלוש שנים בממוצע ב-1986 ל-12.6 חודשים ב-1999.

כדוגמה אופייניות להתייחסות הציבור באותן שנים למחלת האיידס, אפשר להזכיר כאן את הקרב המשפטי המאוד מתוקשר אז סביב נער בן-14 בשם Ryan White,שנדבק ב-HIV כתוצאה מעירוי של תוצרי דם שנועדו להקל על מחלת ההמופיליה שלו. דעות קדומות של ימי האיידס הראשונים, שניזונו מדמוניזציה של הנגיף בציבור, גרמו להתנגדות של הורי תלמידים בני כיתתו להמשך לימודיו, "תוך שהוא מסכן באופן ממשי את ילדיהם". ילד חסר מזל זה נסחף למרכזו של פולמוס וסערה כלל אמריקאית שנמשכה זמן רב, עד שנחקקו שני חוקי CARE פדראליים שנשאו את שמו ועיקרם יצירת תשתית והשקעות של הממשל לספק שירותים לאלה הנושאים את הנגיף ולמנוע קיפוחם כל היבט הנוגע למחויבותה של חברה נאורה לכל אחד מהפרטים החיים בה.

אך החשש אז בעיקר בקרב החוגים ההומוסקסואליים מפני גורם מדביק, כנראה נגיפי, שהחל להכות בהם באופן ייחודי, ותחושת הבידוד, הניכור והנִרְדָפוּת החברתית מנת חלקם של אלה המעדיפים את בני-מינם, חברו יחד לפעולות מחאה, וחיפוש נואש אחר כל תרופה זמינה שתכה בנגיף. הייתה זו תקופה של "אקטיביזם בלתי שקוּל אם כי ניתן להבנה", שניזון ממספר זעום מדי של מחקרים יזומים לחיפוש תרופה לאיידס, ממסד פוליטי שלא גילה אֶמְפּתיָה עם מצוקת המגזר הסובל בעיקר מהמחלה, ובעיקר רשימות הולכות ומתארכות של קורבנות המחלה, שהיו מוכרים היטב מטבע הדברים לרבים מקרב ה"עליזים" (gays), שאיבדו באותם ימים כל חדוות חיים. וכך למשל זכורה התקרית של Compound Q, אותה תרופת "פלא" ששִמְעָה החל אז עובר מפה לאוזן בדבר סגולותיה בקטילת נגיף HIV, מה גם שמקורותיה מיסטיים במקצת, בהיותה מופקת משורשיו של מלפפון סיני. הסתבר שמדובר בחומר הידוע כ-GLQ223 או trichoshantin, חלבון הפוגע בריבוזומים של תאים מודבקים בנגיף ופוגע בהתרבות האחרון. פעולת שדולה נמרצת של הומוסקסואלים בסאן-פרנסיסקו, הביאה לייבוא מחתרתי של חומר זה מהמזרח, ללא אישור שימוש של ה-FDA, והוא הוכנס באופן סודי לניסוי בלתי מבוקר ב-4 ערים בארה"ב בקרב נפגעי הנגיף. מינוני-יתר לתקופה ארוכה מדי הביאה כמובן לתוצאות קשות ולעתים אף קטלניות, ובעיקר לתופעות נוירולוגיות בלתי הפיכות. אך היו עוד מקרים של בחינה ושימוש לא מבוקר או מותר של שיקויי פלא רבים אחרים, ולכל אלה הייתה תקופת עדנה קצרה מאוד עד שהתבררו תוצאות הטיפול המאכזבות.

מעניין ש-AZT, התרופה הראשונה שנתנה תוצאות חיוביות בטיפול ב-HIV, הייתה דווקא תרופה שהתגלתה במקור ב-1964 בשל תכונותיה היעילות כנגד נגיפי retro מחוללי סרטן. אך הכנסתה לשימוש כתרופה אנטי-סרטנית לא זכתה להצלחה בשל תופעות לוואי רעלניות מדי, והיא נזנחה למעשה לחלוטין. פעולתו של AZT היא בעיכוב פעולת האנזים nucleoside reverse transcriptase, החיוני להתרבות נגיפי retro אליהם משתייך גם נגיף HIV. ברוב הנגיפים בטבע המידע הגנטי מצוי בחומצת הגרעין DNA, אך לעומתם נגיפי retro אוגרים מידע זה בצורת RNA. כשנגיף כזה חודר לתא פונדקאי משתחררת ממנו חומצת הגרעין RNA הנגיפית, וכן אותו אנזים reverse transcriptase להלן RT שתפקידו לשעתק את הידע הגנטי מחומצת RNA המשמשת תבנית (template), וליצור DNA נגיפי המתלכד אל ה-DNA התאי, ומשתלב בו. פעולת ההשתלבות האחרונה לתוך ה-DNA הפונדקאי נעשית בסיוע אנזים נוסף המביא לאיטגרציה זו, ושמו Integrase. וכך נוצר מצב בו כל אימת שתא הפונדקאי מתחלק, נוצר עותק חדש של פיסת ה-DNA הנגיפי המשולבת בתוכו. כך מסוגל ה-DNA הנגיפי להתבטא בהיותו משוכפל על ידי התא הפונדקאי, היוצר מבלי דעת חלקיקי נגיף חדשים, המנצים ובוקעים מן התא הנגוע, תוך שהם מתעטפים בפיסות קרום התא הפונדקאי, וחודרים ומדביקים תאים סמוכים. על מנת שהנגיף שזה עתה נבט יהיה בעל יכולת להדביק תאים חדשים, נדרשת פעולה של אנזים נוסף של נגיף HIV, פרוטאזה, המבקע חלבונים מבניים בנגיף, וגורם להם להתחבר מחדש כפי שמופיע בצורת הנגיף הבוגרת.

תאי המטרה אותם מעדיף נגיף ה-HIV הם דווקא לימפוציטים מסוג T הידועים כסייענים או T-helper cells, המכילים על פני הממברנה שלהם קולטנים (רצפטורים) מסוג CD4. תאי T אלה נקראים בהתאם תאי +CD4 והם מסייעים כמתאמים ומפעילים של תאי חיסון אחרים כגון לימפוציטי B המייצרים נוגדנים, ותאי T רעלניים (+CD8), כאשר כל אלה תפקידם להשמיד תאי סרטן או אורגניזמים כחיידקים ונגיפים הפולשים לגוף. כיוון שנגיף HIV הורס את תאי +CD4, נחלשת מערכת החיסון של הגוף, ופגיעותו על ידי זיהומים או סרטן גדלה. למעשה המדד העיקרי למשך תקופת הנשאוּת הסמויה, המעבר לתקופת המחלה הגלויה, ותוחלת החיים מנקודת זמן זו, הוא בשרידותם של אותם תאי +CD4. תקופת הנשאוּת עלולה להימשך חודשים אחדים, אך גם להתארך למשך שנים אחדות. אם ספירת הלימפוציטים +CD4 באדם בריא היא בתחום של 900 עד 1,300 תאים לממ"ק, בשלב הראשון לאחר ההידבקות ב-HIV יורד מספר זה כדי מחצית. אגב, בחודשי הנשאוּת הראשונים דמו מכיל מספר רב יחסית של חלקיקי נגיף, ושלב זה מסוכן במיוחד מבחינת יכולתו של נשא "טרי" שברוב המקרים אף אינו מודע למצבו החדש, להדביק בני זוג בקיום יחסי מין בלתי מוגנים. במהלך השנים הבאות לנשאוּת מתרחשת ירידה מתונה במספר תאי +CD4, אך במעבר למחלה הגלויה הירידה בספירת הלימפוציטים מחריפה, עד הגיעם לתחום הקריטי של כ-150 עד 200 תאים לממ"ק, בו מתחילים להופיע זיהומים לעתים בלתי נשלטים. יש לזכור שבמקביל חל שיבוש ביצירת נוגדנים על ידי לימפוציטי B, עם המשמעות החמורה לתפקוד מערכת החיסון.