מחלת צליאק בילדים: אבחון והתנהלות, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפאקולטה
לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.  

לקריאת חלק א' לחץ
כאן

יש לנו רק מעט מידע על המהלך הטבעי של מחלת צליאק בהקשר של התוצאים
ארוכי הטווח של המחלה בנבדקים שהאבחון שלהם נעשה על ידי בדיקות סקר הסובלים
מתסמינים מינימליים או מתסמינים לא-ספציפיים.
יחד עם זאת, תוצאות ארוכות-טווח של אבחון מוחמץ אן של אי-הקפדה והיצמדות לדיאטה
נטולת-גלוטן, בילדים תסמיניים כוללות את המפגעים הבאים: 

א) תסמינים עיקשים כשלשולים, הקאות, כאבי בטן, ועצירות.

ב) דה-מינרליזציה של העצם העלולה לגרום לקרמת עצם מדולדלת
(אוסטאופורוזיס או osteopenia),
עם צפיפות נמוכה יותר של מינרלים בעצם (BMD) בהשוואה לילדים בריאים, ההולכת ומשתפרת כאשר הילדים מאמצים
ההקפדה את הדיאטה נטולת הגלוטן (Mora וחב' ב-Journal of Pediatrics משנת 2001). 

ג) צמיחה מואטת כתוצאה מהפרעות בספיגה של מרכיבי תזונה חיוניים.

ד) איחור בהופעת המחזור, אל-וסת, פגיעה בפוריות והגברת הסיכון להפלות
(Bykova
וחב' ב-EKSP Klin Gastroenterologie משנת 2011).

ה) סיכון מוגבר לסרטן המעי הדק, בעיקר לימפומה של תאי T הקשורה לאנטרופתיה,
וסוגים אחרים של סרטן המעי. באופן כללי, הסיכון היחסי של non-Hodgkin lymphoma גדל פי 2-4 עם ראיות
הולכות ומתרבות שהקפדה על דיאטה נטולת-גלוטן בעיקר בגיל הצעיר, מספק הגנה בפני
ממאירויות עתידיות (Catassi
וחב' ב-Gastroenterology משנת 2005). 

ו) סיכון מוגבר של סיבוכים בכליות, עיניים, והמערכת הווסקולרית באלה
החולים בסוכרת type 1
ובצליאק. 

מחקר אחד שנערך באיטליה זימן 3,665 תלמידי בית-ספר לבדיקת סקר של
צליאק. מתוך 3,188 תלמידים ששיתפו פעולה 31 נמצאו חיוביים בבדיקת נסיוב לנוכחות
נוגדנים מסוג IgA
כנגד האנזים הרקמתי טרנסגלוטמינאזה (anti-tTG), וחיוביים לנוכחות נוגדנים anti-endomysial.
ב-4 מתוך 30 הנבדקים החיוביים בבדיקות הסרולוגיות נמצאו נוגדנים עצמיים גם כנגד
בלוטת התריס. ביופסיה אישרה את מחלת צליאק ב-30 מהתלמידים מתוך 31 התלמידים שנמצאו
חיוביים בשני בדיקות הנוגדנים הרלוונטיים לצליאק.
כל התלמידים "החיוביים לצליאק" כולל ארבעת הילדים החיוביים לנוגדנים
עצמיים לתירואיד, החלו מיד בדיאטה נטולת גלוטן. 
כאשר נשאלו, 12 מהילדים דווחו  על כאבי בטן
שהתפוגגו במעבר לדיאטה נטולת-גלוטן, וגם בארבעת הילדים עם נוגדנים עצמיים כנגד
התירואיד נרשמה נורמליזציה של תפקוד התירואיד עם המעבר לדיאטה נטולת-גלוטן.
בכל 30 הילדים המאובחנים עם צליאק, הייתה היענות מוקפדת לדיאטה זו, כפי שבא לביטוי
עם הנרמול של רמת הנוגדנים כנגד transglutaminase רקמתי. בעלי המחקר קבעו שהעלות של כלל בדיקות המעבדה לקביעת צליאק
היא 1,400 יורו, בעוד שהחיסכון לכלכלה האיטלקית 
מאבחון מוקדם של המחלה ומניעת סיבוכים קליניים בעטיה, הוא של 8,700 יורו
לכל ילד החולה בצליאק.

כיצד מאובחנת המחלה?
המאפיינים הקליניים הקלאסיים של צליאק כוללים שלשולים (עד 75% מהמקרים); כשל
שגשוגי (קומה נמוכה, משקל ירוד) ב-48-89% מהמקרים, נפיחנות מעיים ועודף גזים
ב-10-39% מהמקרים, וכאבי בטן ב-50-90% מהמקרים.
התסמינים הלא-קלאסיים של צליאק מתאפיינים בחוסר ברזל, אנמיה, אנורקסיה, הקאות,
עצירות, ומעי רגיז. ילדים עם תסמינים לא-קלאסיים של המחלה כגון עור יבש וגרד.
ילדים עם מצבים קשורים כגון סוכרת, אמורים להיבחן באופן מוקפד למינון אינסולין.
ילדים עם עייפות כרונית אמורים אף הם להיבדק לאפשרות של צליאק. 

מחקרים של צליאק בילדים:
מחקרים אלה כוללים רמות נוגדנים מסוג IgG ו-IgA
כנגד tTG בנבדקים על דיאטה רגילה
המכילה גלוטן. אם התוצאות המתקבלות הן חיוביות-חזקות, בדיקת anti-tTG רגישה וספציפית מאוד
בילדים תסמיניים, והיא יכולה להיות אבחונית.
האבחון יכול להתבצע ללא ביופסיה בילדים כאשר הטיטר של IgA anti-tTG גבוה פי 10 ומעלה מסף
עליון של תחום הנורמה של נוגדן זה, כאשר הילד הנבדק נמצא חיובי בבדיקת נוגדנים
מסוג IgG anti endomysial,
וכאשר הוא חיובי בבדיקת HLA-DQ2
ו-HLA-DQ8.

יחד עם זאת, חיוני עדיין לבצע ביופסיה באלה עם חסר ב-IgA, באלה עם תוצאות בינים
בבדיקות הסרולוגיות, ובאלה הממשיכים לצרוך דיאטה עם גלוטן.
יש להדגיש שביופסיה אנדוסקופית במקרים של דיאטה המכילה גלוטן, היא הבדיקה העיקרית
והאופטימלית.
בילדים עם תרחישים מחשידים, הסיווג של HLA-DQ עשוי לסייע בשלב בירורים מוקדם, שכן אם הילד נמצא שלילי ל-HLA-DQ2 ול- HLA-DQ8 נשללת האפשרות של צליאק, וניתן
לחסוך בביצוע בדיקות נוספות.   

בילדים שהם HLA-DQ חיוביים,
עם תרחישים קליניים הכרוכים בצליאק, כגון סוכרת או תסמונת Down, נדרש מעקב הכולל בדיקות
של סך IgA ו-IgA anti-tTG. יש חילוקי-דעות באשר
לתדירות של ביצוע בדיקות המעקב האחרונות, אך בילדים הנותרים א-תסמיניים מקובל
לחזור על בדיקות אלה אחת ל-3 שנים.

מכשלות אבחוניות: במטופלים העוברים לדיאטה נטולת-גלוטן לפני ביצוע
הבדיקות האמורות, התשובות המתקבלות עלולות להיות שליליות-כזובות. לפיכך יש לשנן
להורים ואף לילדים שלפחות 6 שבועות לפני ביצוע ביופסיה או בדיקות סרולוגיות לקביעת
רמת הנוגדנים, יש לעבור לדיאטה המכילה גלוטן ברמה של 10 גרם ליום (או שתי פרוסות
לחם).
ילדים החסרים IgA,
יש לבצע בדיקות IgG anti-tTG
למרות שהן פחות ספציפיות (Hill
וחב' ב-Journal of
Pediatric Gastroenterology & Nutrition משנת
2005).  

אבחון מבדיל בין צליאק ותרחישים אחרים:
א) רגישות לגלוטן שאינה צליאק- האטיולוגיה של תרחיש זה אינה ברורה, אך תסמיניה
דומים לאלה של צליאק. גם כאן מעבר לדיאטה נטולת-גלוטן מונע את התסמינים (Ortiz וחב' ב-Review of Children Pediatrics
משנת 2017, ו-Catassi
וחב' ב-Nutrients
משנת 2015).
ב)אלרגיה לחיטה- זו ריאקציה של רגישות-יתר המתווכת על ידי IgE, שבאה לביטוי בדרך כלל
תוך דקות או שעות לאחר מגע עם האלרגן, בעור, במערכת העיכול ובמערכת הנשימה. התסמינים
יכולים להתבטא מחרלת העור (urticarial) עד כדי תגובה אנפילקטית. הימנעות מחיטה במזון חיונית ביותר.
אלרגיה לחיטה יכולה להתמיד במוגרים לתקופה ארוכה, ובילדים היא ברת-חלוף.

ההתנהלות במקרים של צליאק:
דיאטה נטולת-גלוטן כוללת הימנעות מצריכת חיטה, שעורה ושיפון. כאשר התוצאות במבחנים
סרולוגיים חוזרות לנורמה, ניתן לחזור לצריכת שיבולת-שועל נטולת גלוטן. בבריטניה
מצרכי מזון עם תכולת גלוטן הנמוכה מ- 20 ppmמסומנת כנטולת גלוטן. הקפדה על מזון נטול-גלוטן עלולה להיות קשה בעיקר
בקרב ילדים א-תסמיניים.
בעיקר מתקשים להיצמד לדיאטה מוגבלת זו בני-נוער (White וחב' ב-Journal of Human Nutrition & Diet
משנת 2016). הקפדה על דיאטה נטולת-גלוטן תביא לנורמליזציה של הבדיקות הסרולוגיות
תוך 6-12 חודשים.    

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.