חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מחלת עורקים היקפיים peripheral artery disease בנשים.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה  מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.



 

הנתונים האפידמיולוגיים בארצות המערב מצביעים על עלייה בשכיחות של מחלת עורקים היקפיים (להלן PAD) בנשים, מפגע שלא נותנים עליו את הדעת בראשית התרחשותו, עד שמופיעות בעיות רציניות שעלולות להיות אף מסכנות חיים.

מטבע הדברים PAD פוקד יותר נשים בגיל המתקדם, ואלה לומדות על בשרן שמחלות קרדיו-וסקולאריות אינן מוגבלות לחזה בלבד.


טרשת עורקים, שפעם היו מתייחסים אליה כאל “התקשחות העורקים”, היא המחלה הנמצאת בבסיס רוב המפגעים הקרדיו-וסקולאריים. היא משפיעה לא רק על כלי הדם הכליליים המזינים את הלב, אלא גם כלי הדם בגוף כולו.


כאשר רבדים של טרשת עורקים, הידועים כ-plaques, וכן קרישי דם בנוצרים בנסיבות אלה, מפחיתים את קצב זרימת הדם לרגליים, או לעתים פחות שכיחות לידיים, אנו מתייחסים למפגע זה כאל מחלת עורקים היקפיים, מפגע שהופך את ההליכה למכאיבה, ומאט את תהליכי ריפוי פצעים. כשהמפגע מחמיר הוא עלול להגיע עד כדי איבוד אצבע, או אף רגל, ואפילו עלול לגרום למוות טרם-עת.


 


כמו מחלת לב כלילית (CAD), גם PAD נחשב בעבר בשוגג כבעיה הנוגעת בעיקר לגברים בגיל העמידה. אמנם גברים בגיל הזה נוהגים להתלונן לרופאיהם על כאבי רגליים, וכן גברים הסובלים מ-PAD צפויים יותר מנשים בנות גילם לסבול בנוסף גם ממחלת לב כלילית, וכך בעיית העורקים ההיקפיים שלהם מתגלה מוקדם יותר.


נשים עם PAD מתחילות לפתח את התסמינים המציקים הראשונים בשנות ה-60 ואף ה-70 לחייהן, בערך 10 שנים לאחר הופעת התסמינים הללו בגברים.


בגיל מתקדם יותר זה, נשים סובלות ממצוקות נוספות כמו דלקת פרקים (arthritis) או נוירופתיה היקפית מסיבות של נזק עצבי, מצוקות שיכולות למסך את תסמיני PAD, וכתוצאה מכך לעכב את האבחון של האחרונה. לכן, עלולות נשים בהן מתעכב אבחון PAD להגיע לשלב מחלה מתקדם יותר כאשר היא כבר מתגלה.


 


מי מהנשים עלולות לסבול מ-PAD בשכיחות גדולה יותר?


גורמי הסיכון ל-PAD ול-CAD דומים באופן עקרוני, וכוללים את הנתונים הבאים:


גיל: בערך 3% מהאוכלוסייה מתחת גיל 60 שנה סובלים מ-PAD, כמו גם 20% מהנשים מעל גיל 70 שנה. בשלב מאוחר יותר בחיים, אחוז גבוה יותר מהסובלים מ-PAD הן נשים, כאשר מחקר אחד שכלל כמעט 7,000 משתתפים מצא שבגיל 85 שנה ומעלה, כמעט 40% מהנשים סובלות מ-PAD, בה בשעה שפחות משליש מהגברים לוקים במפגע זה.


 


עישון סיגריות: חשיפה לעשן טבק מגבירה את הסיכון לטרשת עורקים הן בשל היצרות העורקים, והן בגלל תהליכי הדלקת העורקיים המושרים על ידי החומרים הנספגים מעשן הסיגריה. דיווח רפואי משנת 2011 הראה שבהשוואה ללא-מעשנים, מעשנים עם 190 עד 30 שנות חפיסה היו בסיכון גדול פי-6 לפתח PAD, ואילו מעשנים עם רקע של 30 שנות חפיסה ומעלה היו בסיכון מוגבר פי-11 ללקות ב-PAD. המושג “שנת חפיסה” שווה ערך לעישון של חפיסת סיגריות מדי יום במשך שנה.   


 


 סוכרת: אחד מכל שלושה אנשים הסובלים מסוכרת, בגיל 50 ומעלה ייפתחו PAD.


 


 יתר לחץ-דם: הסיכון של PAD גבוה יותר באנשים שלחץ דמם הוא מעל 130/80.


 


פרופיל שומנים פגום (dyslipidemia): רמה גבוהה של כולסטרול-LDL ורמה נמוכה של  כולסטרול-HDL כרוכים בהופעת PAD, כאשר הסיכון עולה ב-5% עד 10% בכל עליה של 10 מיליגרם לדציליטר ברמת LDL.   


 


 תורשה:סיפור משפחתי תורם ל-20% בערך מכלל הסיכונים ללקות ב-PAD.


 


התסמינים של PAD:


ההתפתחות וההחמרה של PAD מתרחשת באופן הבא: בתחילה מופיע שלב ה”צליעה לסירוגין”, הנובע מהיצרות עורקי הרגליים, באופן שהם אינם יכולים להתרחב דיים ולספק לשרירי הרגליים את כמות הדם הנדרשת בשעת מאמץ.


השרירים הרעבים לחמצן מתחת לנקודת ההיצרות (בדרך כלל בשריר הסובך של השוק) הופכים להיות מכאיבים, מתוך תחושת עייפות וכובד, מה שמאלץ את הסובל מתופעה זו לצלוע או אף לעצור את הליכתו. הכאב דועך עם מנוחת הרגליים. אם החסימה או ההיצרות מופיע באזור גבוה יותר של הרגל, הכאב עלול להופיע בירך או אף בישבנים.


 


בשלב הבא יופיע כאב או תחושת קיהיון אף במנוחה, שכן כשאר העורקים נעשים צרים עוד יותר הרגליים לא מקבלות את מנת הדם המחומצן אפילו בשלב זה, והרגל עלולה להיות קרה, חיוורת, ומופיעה תחושת קיהיון או קהות תחושה. לעתים יופיע עקצוץ ברגליים שיפריע בשינה. שלא כמו בכאב המופיע בהופעת קריש דם, ניתן להפחית את הכאב ב-PAD, על ידי עמידה, מה שמסייע לזרימת הדם במורד עורקי הרגל.  


 


הנזק הקבוע לרקמה הוא השלב החמור של PAD, העלול להביא לאי-ספיקה (איסכמיה) ברגל, כאשר זרימת הדם כה מואטת או פחותה, עד שפצעים אינם מגלידים, ועלול להופיע נמק רקמה. אמנם רק 1-2% מאלה עם PAD  מפתחים תהליך של אי-ספיקה, אך בכל אלה בהם היא מופיעה יתחייב ניתוחו לשקם את זרימת הדם, כאשר ב-30% מתוכם בסופו של דבר יתחייב תהליך של קטיעת האיבר הנמק.   


 


אבחון PAD:


מחלת עורקים היקפית מאובנת בעזרת מבדק הידוע כ- ABI, או  ankle brachial index, המשווה בין לחץ הדם הסיסטולי בקרסול ובזרוע, כאשר ברוב האנשים הבריאים היחס בין לחצים אלה הוא בין 1.0 ל-1.4. במצב של PAD היחס קטן מ-0.9, ובמחלת PAD חמורה, יחס זה פוחת ל-0.6 או למטה מזה. כאשר מבדק ABI מחשיד לנוכחות של PAD, ניתן לבצע את אחד ממבחני ההדמיה הבאים: מבחן על-שמע דופלר בו מצמידים מתמר (transducer) על גבי הרגליים, המשחרר גלי קול החוזרים (reflection) מעורקי הרגל, באופן הנותן הדמיה של כלי הדם, וכן לקבל מידע על מהירות זרימת הדם, א זרימה לא תקינה כתוצאה מערבולי דם.


מבדק  MRI מתבצע לאחר עירוי תוך ורידי של חומר ניגוד דוגמת גדוליניום, מה שמאפשר הדמיית העורקים. מבדק CT מתבצע לאחר הזלפה תוך-ורידית של תמיסת חומר ניגוד המכיל יוד, ובדומה ל-MRI גם מבדק זה מספק תמונה מפורטת של העורקים.


 


PAD  בידיים:


למרות ש-PAD  שכיח יותר ברגליים, הוא עלול להופיע גם בגפיים העליונות. כאשר מופיע מפגע זה בידיים, יש סיכוי אף גדול יותר מאשר ברגליים, שהוא יזוהה בתחילה כדלקת פרקים, או אף כהתקף לב. התסמינים של PAD  בידיים כוללים כאבים, התכווצויות, תחושת כבדות בעת תרגול גופני, כאשר אלה מתפוגגים בשעת מנוחה.


החמרת המפגע בידיים כוללת כאבים במנוחה, ידיים קרות קהות חושים, אצבעות המכחילות או נעשות חיוורות מאוד, וכן פצעים שאינם נרפאים. ניתן למדוד את לחץ הדם בשני הזרועות, ואם נמצא הפרש של 10 עד 15 מ”מ כספית בלחץ הסיסטולי בשני הזרועות, ממצא זה יכול לשמש מדד אמין ל-PAD  באחת משתי הזרועות.     


 


טיפולים רפואיים ושינויי אורח חיים כהתמודדות עם PAD:


אבחון שלPAD  בגפיים בהחלט עלול להיות רמז להתקף לב ממשמש ובא, או אף לשבץ מוחי. הרי מספר דרכים להפחית סיכון זה:


 פעילות גופנית:


אם מצב של צליעה לסירוגין מקשה על ההליכה או על רכיבה על אופניים, ניתן להגביר את הכוח ברגליים על ידי אימון גופני ממוקד וייעודי. ניתן ליטול תרופות המגבירות את זרימת הדם לרגליים, כאשר 2 תרופות כאלה אושרו על ידי ה-FDA: cilostazol (שם מותג Pletal), המרחיבה כלי דם, וכן pentoxifylline (שמות מותג Plental, Pentoxil וכן Pentopak) המשפרות זרימת דם.


 


יש להפסיק עישון בכל מחיר, כאשר מחקר בריאות הנשים בארה”ב (WHS) הראה שנשים שחדלו לעשן הפחיתו את סיכונן ללקות ב-PAD  ב-60% תוך 10 שנים. הפחתת משקל חיונית אף היא והקפדה על רמת הסוכר בדם חובה אמיתית. כצפוי הקפדה על לחץ דם בגבולות הנורמה, ונטילת תרופות להפחתת LDL חיונית אף היא.


 


נטילת תרופות למניעת הופעת קרישי דם דוגמת אספירין במינון נמוך, או clopidogrel (Plavix), מומלצת ביותר. חיוני לא לגרוב גרבי הדוקות מדי, שעלולות להקשות אף יותר על זרימת הדם בעורקי הרגליים. יש להתייעץ עם רופא המשפחה עם גרביים הדוקות כאלה היו בשימוש למניעת נפיחות רגליים, או קרישי דם ורידיים.


 


טיפולים של שחזור זרימת הדם העורקי (re-vascularization):


שתי הגישות העיקריות להביא לזרימה מחודשת של דם בעורקי הרגליים הן אותן רגישות המיועדות להחיש זרימת דם ללב: גישה אנגיופלסטית של בלון או תומכן, או ניתוח מעקפים. בדומה למחלת לב, נשים עם PAD היו באופן מסורתי פחות צפויות להמלצות מרופאיהן לעבור פרוצדורות אלה בהשוואה לגברים.


נשים נטו להיות מבוגרות יותר וחולות יותר כאשר הן מפתחות מצב חמור של אי-ספיקה בגפה, ולכן הן בסיכון גבוה יותר לפתח סיבוכים. בנוסף, ניתוח מעקפים בעורקי הרגל פחות מצליח בעורקי נשים שהם קטנים יותר מאשר עורקי גברים. אך מחקר משנת 2011 הצביע על כך שאם נשים עוברות רה-וסקולאריזציה מיד לאחר הופעת אי-ספיקה בגפה, היו נזקקות פחות לניתוחי קטיעת גפה, ותוחלת חייהן הייתה ארוכה יותר.


 


ניתוח מעקפים מתבצע בדרך כלל על ידי הרחקת וריד מרגלה של המנותחת ושתילת חלק ממנו לתוך העורק הפגוע לבטל את חסימת הדם בעורק זה.


שתלים סינתטיים הניבו תוצאות פחות טובות, לכן מומלץ על אנגיופלסטיקה כאשר ורידים מתאימים אינם בנמצא. הצנתור נעשה דרך עורק המפסעה כאשר תמיסת ניגוד מוחדרת בעירוי להדגיש את מתאר העורקים. המצנתר מחדיר צנתר עם בלון בקצהו, ומכוון אותו לאזור החסימה. בשלב זה הבלון מנופח ותומכן מושתל במקום ההיצרות בעורק. כדי להפחית את הסיבוכים של הופעת קרישים, מומלץ לנשים לחדול מכל טיפול הורמונאלי שבועות אחדים לפני ואחרי הטיפול האנגיופלסטי.


 


אם יש לך מספר גורמי סיכון להופעת PAD גם אם אין לך תסמינים שתוארו למעלה, שוחחי עם רופאך על אפשרות לבצע מבדק ABI, שעשוי להקדים רפואה למכה. גילוי מוקדם של PAD יכול למנוע סיבוכים מאוחרים שהם קשים מנשוא.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים