חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מחלת עורקים היקפיים משקפת מחלת כלי-דם רב-מערכתית וראויה לטיפול דחוף ורְחָב-ראוּת

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אחד מכל חמישה בני-אדם בגיל הביניים ומעלה (65 עד 75 שנה) מראה סימנים למחלת עורקים היקפיים במהלך בדיקות רפואיות, אם כי רק באחד מכל ארבעה מאלה האחרונים, מופיעים תסמינים של ממש. סימן ההיכר הבולט ביותר מתבטא בכאבי שרירים ברגליים בשעת מאמץ או תרגול, וכך שרירים אלה שאספקת הדם אליהם מתמעטת גורמים תחושת כאב מעיק ומעייף במה שקרוי צליעה לסירוגין (intermittent claudication). הכאב שכיח ביותר בשריר הסוֹבֶך, אך הוא עלול להופיע גם בכף הרגל, בירך, או אף בעכוז, בהתאם לעורק בו חלה הֵיצרות, ובהתאם נפגעת אספקת הדם לרקמה הרלבנטית. כף-רגל שאספקת הדם אליה פוחתת משמעותית, עלולה להיות קרה עם קהות בתחושה, ולעתים עלולים אף להתפתח פצעים בעקב או בבהונות הרגליים, ולעתים בחלק התחתון של כף הרגל. ככל שתחמיר חסימת הדם לאזור המסוים, עלול להופיע נמק (גנגרנה) במות אותה רקמה. שתי המחלות הדומיננטיות המזוהות עם תהליכי טרשת עורקים היקפיים עד כדי סתימתם הן כמובן סוכרת ועַשֶנֶת (מחלת העישון), בהן רבים המקרים של פגיעה משמעותית בזרימת הדם העורקים היקפיים העלולה במקרים קשים להביא לנמק, המחייב קטיעת אצבעות הרגליים, ולמרבה הצער לעתים קטיעות אלה עלולות להתמשך ולכלול חלקים ניכרים מכף הרגל, או אף למעלה מכך. נאזכר בקצרה את מחלת בּירְגֶר שפעם אף זכתה לכינוי ה”מחלה היהודית” על בסיס שכיחותה דווקא בישראל בקרב גברים יהודיים המהווים כ-95% מכלל החולים, בה מתרחשת חסימה של עורקים וורידים בינוניים וקטנים, כתוצאה מתהליכי דלקת הנגרמים על ידי עישון. גם במחלת בירגר עלולה אספקה מוגבלת ביותר של דם לזרועות או לרגליים, להביא בסוף התהליך להופעת כיבים נמק ואף קטיעת אברי-קצה.

תסמינים של חסימות בעורקים היקפיים יביאו לעתים להתערבות בשיטות חודרניות כגון צנתורים, שתילת תותבים תומכים או אף ניתוחי כלי-דם, ואלה מתרחשים בשלבים מאוחרים יחסית כאשר כלו כל הקיצים. אך יש אמצעים אבחוניים, מניעתיים וטיפוליים ראשוניים רבים (primary care), הנמצאים היום ברשות הרפואה וצריך להגביר מעט יותר את מוּדָעוּת הציבור לסכנות של מחלת כלי דם היקפיים שאינה מאובחנת ואינה מטופלת בשל אי-הקפדה, והדחקת התסמינים עד כדי הזנחה מצידו של החולה. כאשר מתחיל הברור הרפואי לסיבת התסמינים האבחנה המבדילה כוללת את הכאבים והצליעה שמקורה במפגעי כלי-דם ואת זו שמקורה בבעיות עִצביות. הבדיקה מגלה בדרך כלל דופק חלש או העדר דופק, וטכניקות על-שמע (אולטרסאונד) או צנתור יִנָקטוּ באותם מקרים בהם נשקלת התערבות חודרנית/ניתוחית.

בניגוד לדעה הרווחת, הסיכון של אדם שצליעה לסירוגין שאובחנה בו תתפתח למצב של אי-ספיקה קריטית של הגפה עד כדי קטיעתה הוא נמוך (פחות מ-1% לשנה). אך לעומת זאת הסכנה של מוות, בעיקר מאירועי לב, בגין מחלה כלילית, גדולה בהרבה (5-10% לשנה), והיא למעשה גדולה פי 3-4 באלה עם צליעה מאשר באוכלוסייה תואמת גיל ומין ללא צליעה. הטיפול הראשוני והמוקדם להפחתת גורמי הסיכון של כלי הדם עשוי להאריך את תוחלת החיים, להפחית את התפתחות אי-הספיקה הקריטית בגפיים, ולשפר את תִפקודו של המטופל. אך בעיקר יש לזכור שטיפול מניעתי ותומך במיטבו, מה שנוהגים להגדיר כ-“best medical treatment” עשוי במקרים רבים למנוע את הצורך בטיפול חודרני/ניתוחי.

מהם הצעדים החשובים המומלצים לאלה הסובלים מהופעת תסמינים של כלי דם היקפיים?

1. הפסקת עישון: מטופלים עם צליעה לסירוגין חייבים להפסיק לעשן באופן מוחלט וקבוע. הפסקת עישון במפגעים היקפיים של כלי דם היא לבטח הגורם החשוב ביותר שיקבע את תוצאות הטיפול הרפואי בהמשך. למרבה הצער, שעור הנגמלים מעישון לאחר המלצת הרופא המטפל, אינו עולה על 13% בתקופה העולה על שנתיים. אם משתמשים לצורך הגמילה בשיטות של תחליפי-ניקוטין כמו טבליות לעיסה ודסקיות-עוריות המכילות ניקוטין, אחוז הנגמלים עולה ל-20% לערך, ואילו השיטה האחרונה הזוכה להדים חיוביים היא גמילה בעזרת התכשיר נוגד הדיכאון Zyban או בשמו Bupropion מעט יעילה יותר, בגבולות ה-28% נגמלים, כאשר בנוסף יש סיוע במספר פגישות של “קבוצות תמיכה”. ללא קשר לשיטת הגמילה וליעילותה, יש להדגיש חזור והדגש בפני אותם מעשנים עם הופעת תסמינים של כלי-דם היקפיים, שאין כלל ספק שמחלתם קשורה ישירות לנזקי העישון, אך גם נזקים אלה ניתן למזער בהחלטה נחושה להפסיק את העישון. ההשפעה על תמותה בהפסקת-עישון משמעותית, וזו תקטן מסיכוי תמותה של 54% ב-10 השנים הקרובות ל-18% בלבד. בנוסף, כאבי הגפיים במנוחה יפחתו אצל נגמלים מעישון ל-0% בהשוואה ל-16% בממשיכים לעשן, בפרק זמן של 7 השנים הקרובות.

2. חומרים נוגדי תסיות-דם: מרשם של תרופות כאספירין למניעת ההידבקות של תסיות הדם מפחיתה ב-25% את התמותה ממחלה וסקולארית באלה עם מחלת טרשת עורקים, ויעילות הטיפול נוגד התסיות יעיל באותה מידה במטופלים עם מחלת כלי דם כליליים או היקפיים. ראיות בלתי-ישירות מצביעות על כך שמספר תרופות נוגדות תסיות יכולות להאריך את מרחק ההליכה אצל אלה עם צליעה לסירוגין. למשל, clopidogrel אולי אף יעילה יותר מאספירין באלה עם מחלת כלי-דם היקפיים עם פחות תופעות לוואי. אך תרופה זו יקרה בהרבה, והיא בשימוש רק לאותו מיעוט של מטופלים עם מחלת עורקים היקפית בהם אספירין לא הביא לשיפור. המינון של שתי התרופות האמורות 75 מיליגרם ליום, והשפעתן הפחתה של 22% בשיעור אירועי כלי-דם.

3. פיקוח על מחלת הסוכרת: אבחון של סוכרת מבוגרים (type 2) או שלילתה חיוניים בהערכה וטיפול במחלת עורקים היקפיים. עד 20% מהמטופלים עם צליעה לסירוגין הם סוכרתיים, וב-50% מהמקרים עובדת היותם סוכרתיים אינה מאובחנת. מחקרים פרוספקטיביים בחולי סוכרת מראים שפיקוח קפדני על רמת הסוכר בדם, יכולה להפחית את מידת הסיבוכים בכלי הדם הקטנים בחולי סוכרת מבוגרים, וכן שהשימוש בתרופה מטפורמין (גלוקופאג`) מפחית סיבוכים בכלי-דם גדולים באנשים סוכרתיים עם עודף-משקל. רוב המחקרים מראים שסוכרת היא גורם סיכון חשוב ביותר בהתפתחות של מצב של אי-ספיקה קריטית בגפיים. חולים עם סוכרת חייבים לקבל על עצמם מגבלות יותר הדוקות בנושאי לחץ-דם, וכן בנושא רמות השומנים בדמם. סף עליון של רמת סוכר בצום של 125 מיליגרם לדציליטר, עלול להחמיץ כ-20 עד 30% מכלל המקרים של חולי סוכרת מבוגרים (type 2) בלתי מאובחנים. מבחן העמסת הסוכר הוא למעשה “מדד הזהב” לגילוי חולי סוכרת אך לעתים לא מבצעים אותו די בשל “קשיים לוגיסטיים”. באופן מעשי, בדיקת דם אקראית עם ערך גלוקוזה בדם מעל 200 מיליגרם לדציליטר, הוא אבחנתי לסוכרת מבוגרים, כאשר כל תוצאה אקראית בתחום הריכוזים 125-200 מיליגרם לדציליטר מחייבת ביצוע מבחן העמסת סוכר. פיקוח נמרץ על רמת הסוכר בדם בעזרת אינסולין או סוּלפוֹניל-אוּריאָה מביאים את רמת הסיכון לאירוע כלי-דם או אף לתמותה במידה מתונה לדרגת סיכון (RR) של 0.94, ואילו טיפול במטפורמין (גלוקופג`) במטופלים עם משקל-יתר מפחית את הסיכון לתמותה כדי 36%. פיקוח נמרץ על רמת הסוכר בחולי סוערת מפחית את ההסתכנות הנמק המחייב קטיעת גפה כדי 49%.

4. יתר-לחץ דם: היתרון שבאיזון לחץ הדם במושגים של הפחתת אירועים כליליים ושבץ ידוע ומקובל: היעד הוא לשמור על לחץ הדם בגבולות של 140/85 מ”מ כספית במטופלים לא סוכרתיים, ועל גבולות של 140/80 מ”מ כספית באלה עם סוכרת type 2. שמירה על לחץ דם בגבולות אלה עלולה לעתים, בטווח הקרוב, להחמיר מעט את תסמיני הצליעה לסירוגין, אך יתרונותיה ארוכי הטווח מוכחים בניסויים קליניים רבים, כאשר בממוצע ההפחתה באירועים וסקולאריים ותמותה היא בשיעור של 13%. כן נמצא שרמיפריל, המעכב את האנזים מהפך אנגיוטנסין (ACE) מפחית את האירועים הוסקולאריים והתמותה באלה עם מחלת עורקים היקפיים בערך ב-25%. צריך אמנם לסייג שטיפול במעכבי ACE יעיל באותם מטופלים בהם הוא אינו גורם להרעה בתפקוד הכלייתי בגלל היצרות של עורקי הכליה.

5. הפחתה ברמת כולסטרול: ניסויים קליניים רבים מוכיחים שהפחתת רמת כולסטרול ורמת מרכיב ה-LDL שלו (“הכולסטרול ה”רע”), בשיעור של 25% בעזרת טיפול בסטטינים מפחיתה את הסיבוכים הוסקולאריים ואת התמותה בחולים עם מחלת עורקים היקפיים בערך ב-19%. תוצאה זו אינה תלויה בגיל המטופל, במינו, או ברמה הבסיסית של כולסטרול לפני תחילת הטיפול. יש להתחיל את הטיפול המומלץ בסטטינים רק לאחר מדידה של רמות המרכיבים השומניים בדם (“פרופיל שומנים”), ו-6 שבועות לאחר התחלת הטיפול בסטטינים יש לחזור על בדיקת המעבדה, כדי לבחון את יעילות התרופה. אותו מיעוט של מטופלים בהם נמצאו רמות מאוד גבוהות של כולסטרול או טריגליצרידים, עשוי להזדקק לטיפול תרופתי חלופי, ואולי מתוגבר להשיג רמת שומנים נאותה.

6. מחקר עדכני רחב יריעה (Cochrane study) מראה שפעילות גופנית סדירה יכולה לשפר באופן משמעותי את מרחק ההליכה (150%) ללא מאמץ, ברוּבם של אלה עם צליעה לסירוגין בגין מחלת עורקים היקפית. מקובל שפעילות ספורטיבית מתונה כהליכה לפרקי זמן קצובים (לפחות 30 דקות) מדי יום, או שימוש במכשור כאופני כושר או הליכון משופע, מביאים להמרצת זרם הדם ברגלים באופן שיכול להפחית ב-24% בממוצע את התמותה הקרדיו-וסקולארית. מומלץ שתנוחת הראש בשינה תהיה הגובה של 10-15 ס”מ מעל המיטה שאף היא מסייעת להגברת זרימת הדם לרגליים.

7. טיפול תרופתי נוסף: Cilostazol נמצא בניסויים קליניים אחדים מעלה את מרחק ההליכה ללא-מאמץ בחולים עם צליעה לסירוגין בשיעור של 35 עד 109%. השימוש בתרופה זו מומלץ באלה שתסמיניהם אינם משתפרים לאחר 3 עד 6 חודשים של התמדה בכל סעיפי ה-“best medical treatment” שפורטו למעלה. לעתים מייעצים ליטול פנטוקסיפילין (אוקסופורין) שעשויה לשפר את אספקת החמצן לשרירים. דווקא חוסמי ביתא המומלצים לאנשים הסובלים מחסימות בעורקים הכליליים על ידי שהם מאטים את קצב הלב ומפחיתים בצורך שלו לחמצן, עלולים להחמיר את התסמינים המטופלים עם חסימות בעורקי הרגליים. אחד מגורמי הסיכון “המודרניים” שנקשר אף הוא לטרשת העורקים ההיקפיים הוא יתר-הומוציסטאין בדם. הניסויים הפרוספקטיביים בהם נבחנת השפעת נטילת ויטמיני B12, B6 וחומצה פולית, על מחלת עורקים היקפיים, כתוצאה מהפחתת רמת הומוציסטאין, עומדים לפני סיכום. יחד עם זאת אין ספק שהתובנה המצטברת יש בה כדי להמליץ באלה עם רמות גבוהות במיוחד של הומוציסטאין (מעל 20 מיקרומול לליטר) ליטול ויטמינים אלה.

התערבות חודרנית וניתוחית: אכן, השיקולים וההתלבטות בדבר פעולה כירורגית מתעוררים לעתים תכופות כאשר התסמינים הולכים ומחריפים, עד לשלב הופעת כיבים או נמק בכף הרגל או באצבעות כאשר מחלת העורקים ההיקפיים מחריפה. מחקר גדול בשם TASC שהתפרסם בשנת 2000 ומבטא קונצנזוס טרנס-אטלנטי בנושא, מגיע למסקנה שאין ראיות משכנעות לכך שאנגיופלסטיקה (צנתור עם בלון), או תותב-תומך (stent) יעילים בטיפול באלה עם צליעה לסירוגין. טיפולים אלה יעילותם לטווח קצר (6 חודשים), בשיפור מרחק ההליכה ללא-מאמץ ואיכות חיים, אם כי בטווח היותר ארוך של שנתיים, היצמדות לסעיפי הטיפול השמרני וההקפדה על best medical treatment”” שהובאו למעלה יעילה יותר. אחד השיקולים התומכים בגישה השמרנית ולא בהסתייעות באנגיופלסטיקה הוא שלמרות שהתסמינים באלה עם מחלת עורקים היקפיים הם בדרך כלל בגפה אחת (unilateral), רוב האנשים עם צליעה לסירוגין סובלים ממחלת עורקים דו-צדדית. לכן, בלון או תותב ברגל אחת לעתים גורמת בעקיפין לכך שתסמינים שהיו עד כה סמויים ברגל השנייה, לא ייחשפו ויקבלו את הטיפול ההולם גם כן.

באופן כללי, סף הטפול בשיטות של צנתור עם בלון, תותב או ניתוח, נמוך יותר בחולים שמחלת עורקים ההיקפית שלהם היא בעיקרה בעורק הכסל (aortoiliac) ברום הירך באזור המפשעה. זאת מכמה סיבות: במושגים של מרחק הליכה ללא מאמץ, נראה שמעורבות חודרנית לפתיחת חסימה בעורק הכסל ברום הירך, יעילה יותר מפעולה דומה בעורק השוֹקָה או בעורק גב הרגל בתחתית הגפה. צנתור עם בלון או שתילת תותב בעורק הכסל יעיל יותר לאורך זמן בשל הקוטר הגדול יותר של עורק זה. שיקול נוסף הוא בכך שאנגיופלסטיקה בעורק הכסל מתבצעת בשתי הרגליים בעת ובעונה אחת, ובכך אמנם אין “מקפחים” באי-טיפול את הרגל “הפחות בעייתית”. לעתים אף מבצעים חיתוך של העצבים הסמוכים למקום החסימה (תהליך הידוע כסימפתאקטומיה) וכך מונעים לעתים את עוויתות העורקים.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים