חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מחלת עורקים היקפיים, חלק ב`. מחלת עורקים היקפיים משפיעה על כ-13% מאוכלוסיית מדינות המערב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

שינוי של גורמי סיכון למחלת עורקים היקפית:

מטופלים עם מחלה זו סובלים מתוצאות חמורות בהרבה אם הם ממשיכים לעשן.
מחקרים רבים הראו שבהשוואה למעשנים לשעבר, אלה המתמידים בעישון הם בסיכון מוגבר
לקטיעות גפה, והסיכוי שלהם לשרוד 5 שנים מאבחון המחלה קטן כדי מחצית בהשוואה לאלה
שאינם מעשנים (
Faulkner
וחב’ ב-
Medical
Journal of Australia

משנת 1983,
Armstrong וחב’ ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2014 ו-Willigendael וחב’ באותו כתב עת משנת 2005).

טיפול תרופתי נוגד טסיות-דם מפחית את
האירועים הקרדיו-וסקולאריים העיקריים.
ניסוי אקראי-מבוקר שכלל 19,185 מטופלים עם מחלה טרשתית וסקולארית הראה שטיפול ב-
clopidogrel (שם מותג Plavix) במינון 75 מיליגרם היה משמעותית יעיל יותר
מטיפול באספירין (325 מיליגרם) למניעת סיבוכים וסקולאריים במעקב של שנתיים.
אך אם קיימת הוריית-נגד לשימוש בפלביקס, אספירין נותר כחלופה מתקבלת (
Katsanos וחב’ ב-PLos One משנת 2015).
מטה-אנליזה של 49 ניסויים אקראיים-מבוקרים הראתה שלמרות שטיפול משולב עם 2 תכשירים
עשוי להפחית את שיעור קטיעות הגפה ב-32%, הוא עלול לגרום לעלייה בלתי-מתקבלת על
הדעת של דימום חמור (בממוצע עלייה של 48%), בהשוואה לטיפולים באספירין לבד, וכן
מצאה שטיפול בפלביקס הוא בעל היחס החיובי ביותר של תועלת-נזק. טיפולים בקומאדין
מתבצעים רק במקרים של מטופלים עם אי-ספיקה בגפה כתוצאה מתסחיף (
embolus) עורקי (Alonso-Coelio וחב’ ב-Chest משנת 2012).

מטה-אנליזה של 2 ניסויים אקראיים-מבוקרים
ושל 12 ניסויים תצפיתיים הראתה שהטיפול בסטאטינים הפחיתה באלה עם מחלת עורקים
היקפיים את התמותה מכל-סיבה ב-23%, ואת התרחשות שבץ-מוחי גם כן ב-23% בממוצע (
Antoniou וחב’ ב-Vascular Pharmacology משנת 2014).
מחקר נוסף לא מצא כל השפעה של סטאטינים על שיעור קטיעות הגפה בחולים אלה (
Suckow וחב’ ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2015).
שלושה ניסויים אקראיים מבוקרים נוספים לא פתרו את השאלה האם סטאטינים משפיעים על
מרחק ההליכה ללא כאב (
Mohler
וחב’ ב-
Circulation משנת 2003, Aronow וחב’ ב-American Journal of cardiology משנת 2003 ו-Mondillo וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 2003).
הנחיות ניסוי
NICE
ממליצות על הפחתת ריכוז
LDL-כולסטרול
בדם ב-40% באלה עם מחלת עורקים היקפיים.

מחקרים אחדים ראו ששיפור בבקרה של סוכרת
מפחית את הסיכון של סיבוכים מיקרו-וסקולאריים בגפיים, אך יש לו רק השפעה מועטה
על  הסיכון לקטיעת גפה (
Adler וחב’ ב-Diabetes Care משנת 2002).
הקפדה על לחץ-דם מאוזן מפחיתה כידוע את הסיכון הקרדיו-וסקולארי, אם כי מטה-אנליזה
של ארבעה ניסויים אקראיים ומבוקרים לא הראתה שהקפדה בתחום לחץ הדם שיפרה תסמיני
צליעה באלה עם תסמיני מחלת עורקים היקפיים (
Shahin וחב’ ב-International Journal of Surgery משנת 2011). קיימת המלצה לכל
כבדי המשקל (
BMI הגדול מ-25.0) עם מחלת
עורקים היקפיים להקפיד על דיאטה אופטימאלית במטרה להפחית במשקלם. 

התנהלות עם התסמינים:
א. פעילות גופנית:

מספר מטה-אנליזות של ניסויים אקראיים-מבוקרים הראו שפעילות גופנית בהשגחה למשך 6
חודשים משפרת בממוצע ב-52% את מרחק ההליכה במטופלים עם מחלת עורקים היקפיים,
בהשוואה לפעילות גופנית עצמונית שאינה מבוקרת (
Fokkenrood וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2013, ו-Lane וחב’ באותו כתב-עת משנת 2014 ו-Lyu וחב’ ב-Journal of Diabetes משנת 2016).
השיפור במרחק ההליכה ללא-כאבים מתרחש למרות שפעילות גופנית אינה משנה את מדד ה-
ABPI.
בשנת 2012 פרסמו
Frans
וחב’ ב-
British
Journal of Surgery

סקירה, בה דיווחו על כך שהיתרונות הנרכשים ליכולת ההליכה ולאיכות החיים מהתמסרות
לפעילות גופנית מפוקחת, דומים לאלה המתקבלים שטיפול אנגיופלסטי של השתלת תומכן (
stent) לפתיחת כלי דם חסום.
הטיפול היעיל ביותר היא צעידה מהירה למשך יותר מ-30 דקות, לפחות 3 פעמים בשבוע,
למשך לפחות 6 חודשים (
Gardner
ו-
Poehlman ב-JAMA משנת 1995). ניסוי NICE ממליץ על תכנית של פעילות גופנית מבוקרת לכל
המטופלים במחלת העורקים ההיקפיים (שעתיים לשבוע למשך 3 חודשים).

טיפול בתרופות וזו-אקטיביות (המשפיעות על
קוטר העורקים):
ניסויים מראים ש-
naftidrofuryl oxalate
ו-
cilostazol משפרים את מרחק
הצעידה במטופלים עם צליעה לסירוגין (
Stevens וחב’ ב-British Journal of Surgery משנת 2012, ו-Bedenis וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2014, ו-Meng וחב’ ב-Angiology משנת 2014).
מחקרים אלה מצאו ש-
naftidrofuryl oxalate
הוא התכשיר בעל העלות-יעילות הגבוהה ביותר עם שיפור של עד 60%. אם אין שיפור בטיפול
זה לאחר תקופה של 3 חודשים יש להפסיקו. מטה-אנליזה של 4 ניסויים אקראיים-מבוקרים
מצאה שתכשירים מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (
ACE), עשויים גם כן לשפר במידה מתונה את מרחק
ההליכה נטולת הכאב ל-86 מטרים (
Barrons ו-Woods ב-American Journal of Therapy משנת 2016). 

מתי יש להפנות את המטופל לניתוח כלי-דם?
יש להפנות בדחיפות כל מטופל עם אי-ספיקה קריטית של הגפה למרכז לכירורגיה וסקולארית
להערכה. באותה מידה יש להפנות להערכתו של כירורג כלי-דם מטופל עם כיב סוכרתי ברגל,
כמו גם את אלה עם צליעה לסירוגין המשפיעה על איכות חייהם ואשר טיפולי פעילות
גופנית לא הביאו לשיפור (
Hennion
ו-
Siano ב-American Family Physician משנת 2013). 

מהן החלופות הטיפוליות ברפואה שניונית?
פתיחה אנגיופלסטית של כלי-דם סתומים היא תהליך בעל סיכון, שעלול בעצמו לגרום לצורך
של קטיעת גפה. במקרים של צליעה מומלץ על פתיחה התערבותית של כלי-דם במקרים חמורים
עם השפעה בולטת על תפקוד ואיכות החיים (
Hess וחב’ ב-Circulation משנת 2017).
המטופלים המיועדים לניתוח כלי-דם יעברו קודם לכן הדמיה עם
Duplex ultrasound, CT או CT או MRI.
באלה עם היצרויות מתונות של עורקים כתוצאה מרובד טרשתי. הגישה היא בדרך כלל על ידי
שתילת תומכן, אם כי בדרך כלל לא נוהגים להשתיל תומכן מתחת לגובה הברך, כיוון שנמצא
שאורך החיים של תומכן באלה עם צליעה לסירוגין מוגבל (
Jaff וחב’ ב-Vascular Medicine משנת 2015, ו-Antoniou וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2017). 

התערבויות לא-חודרניות אינן יעילות במחלת
עורקים היקפיים. עירוי של פרוסטנואיד דוגמת
iloprost, יכולה להילקח בחשבון במקרים של וזו-ספסטיים
כגון תופעת
Raynaud  שהיא תופעה קלינית
שכיחה הבאה לביטוי בהתקפים נשנים של כיווץ כלי הדם בקצות אצבעות הידיים והרגליים,
בדרך כלל בעקבות חשיפה לקור. 
אך מסתבר שטיפול בעירוי זה מספק שיפור התסמינים רק לפרק זמן קצר יחסית (
Pope וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2000, ו-Huisstede וחב’ ב-Archives of Physical Medical
Rehabilitation

משנת 2011).
התפתחויות עתידיות בכירורגיה וסקולארית מכוונות לשיפור הטכניקות האנדו-וסקולאריות.
כיום מעריכים את הטכנולוגיה של השתלת תומכנים המפרישים תרופות כפי שהדבר מתבצע
במסגרת הניסוי
BASIL-3,
בעוד שהניסוי
BASIL-2
מעריך חלופות לפתיחה מחדש של עורקים היקפיים מתחת לברך, שאופייניים בדרך כלל
לסוכרת.
אמצעים חדשים המאפשרים הרחקה אנדו-וסקולארית של רובד טרשתי (
atheroma) על ידי טיפול מקומי בקירור (cryoplasty), טיפולי לייזר, ומבנים תומכים הנספגים
ביולוגית למערכת הווסקולארית, כל אלה נבחנים כעת.   

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים