מחלת עורקים היקפיים, חלק א`. מחלת עורקים היקפיים משפיעה על כ-13% מאוכלוסיית מדינות המערב

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מחלת עורקים היקפיים משפיעה על כ-13%
מאוכלוסיית מדינות המערב, בגיל שמעל 50 שנה (Crawford וחב' ב- Cochrane Database Syst Revמשנת 2016).
היא נובעת בעיקר מטרשת עורקים, כאשר רובד (Plaque) טרשתי גורם להיצרות או לסתימה, הגורמת
לשפיעה מופחתת של דם לאיבר ההיקפי הרלוונטי.
רוב הלוקים במחלת עורקים היקפיים הם א-תסמיניים, אך רבים עלולים לחוות כאבים
בהליכה. אי-ספיקה קריטית מתרחשת כאשר הירידה בשפיעת הדם היא כה חמורה עד כי הכאבים
החדים יכולים להופיע גם במנוחה, והתהליך עלול להתדרדר עד כדי אובדן רקמה בהופעת
כיבים ונמק.
כיוון שטרשת עורקים היא תופעה סיסטמית, בערך 60% מאלה עם מחלת עורקים היקפיים
יסבלו גם מאי-ספיקת לב, ו-30% מתוכם יסבלו ממחלה צרבּרו-וסקולארית של כלי דם
מוחיים. תוך 5 שנים מאבחון התרחיש, 10-15% מאלה עם כאבי גפיים תחתונות בהליכה
ימותו ממחלה קרדיו-וסקולארית (Norgren וחב' ב-International Angiology משנת 2007).

התפתחות מחלת עורקים היקפיים יכולה להופיע
מסיבות שונות, ושני מחקרים גדולים באוכלוסייה מצאו שלמעלה מ-95% מהנסקרים היו בעלי
גורם סיכון קרדיו-וסקולארי אחד לפחות (Selvin ו-Erlinger ב-Circulation  משנת
2004, ו-Joosten וחב' ב-JAMA משנת 2012).
שני גורמי הסיכון הרלוונטיים ביותר למחלת כלי דם היקפית הם עישון וסוכרת.
תוצאות של סקירה סיסטמתית של 17 מחקרים שכללו במקובץ 20,278 איש ואישה, הראו
שמחצית מכל המקרים של מחלת עורקים היקפיים ניתן לייחס לעישון. סקירה זו הגיעה
למסקנה שמעשנים כבדים עלולים לפתח מחלה זו יותר מאשר מעשנים קלים, ואף מעשנים
לשעבר הם בסיכון גבוה יותר לפתח אותה בהשוואה שאלה שלא עישנו מעולם (Willigendael וחב' ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2004).

הנחיות מסמך TASC II או Trans-Atlantic Inter-Society Consensus
Documenton Management of Peripheral Arterial Disease, שהחלו מתפרסמות בשנת 2000, ציינו שלגבי כל
החולים בסוכרת הסיכון היחסי ללקות במחלת עורקים היקפיים דומה לזו של מעשנים (Selvin וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2004). מחקר פרוספקטיבי שכלל 1,894
חולי סוכרת, מצא שסוכרת לא מוקפדת ומאוזנת כרוכה בסיכון מוגבר למחלת עורקים
היקפיים (Selvin וחב' ב-Diabetes Care משנת 2006).
חולי סוכרת נמצאים בסבירות גבוהה יותר להיות א-תסמיניים לגבי מחלת העורקים
ההיקפיים, זאת בגלל הנוירופתיה ההיקפית ברבים מחולי הסוכרת. מחקרי אוכלוסייה מצאו
שבערך 50% מהמטופלים עם כיבי כף רגל סוכרתית לוקים גם במחלת עורקים היקפיים (Armstrong וחב' ב-Journal of Diabetes Science &
Technology
משנת 2011, ו-Moulik
וחב' ב-Diabetes
Care
משנת 2003).

השכיחות של מחלת עורקים היקפיים מוגברת
בגיל המתקדם: מחקר אוכלוסייה אחד שכלל 2,174 משתתפים, מצא עלייה במחלה מ-1% בגיל
40-49 שנה עד 15% באלה מעל גיל 70 שנה (Hiatt וחב' ב-Circulation משנת 1995).
אותו מחקר מצא ששכיחות המחלה בשחורים מגבירה משמעותית את היתכנות המחלה (פי 2.83).
הנחיות TASC II  מסיקות שגברים מושפעים מהמחלה בגיל צעיר יותר מאשר נשים, וכן שרמות
גבוהות של כולסטרול בדם, כמו גם יתר לחץ-דם, רמה מוגברת של הומוציסטאין או מחלת
כליות כרונית, מגבירים את שכיחות המחלה בערך ב-50%.

מהן התוצאות ארוכות הטווח של מחלקת עורקים
היקפיים?
ללא טיפול מתאים, אין מחלה זו מובילה באופן בלתי-נמנע לקטיעת גפיים. ראוי לציין
שמחלת עורקים היקפיים א-תסמינית, היא בדרך כלל סמן של אורח חיים רבצני (חסר פעילות
גופנית), ולא בהכרח סמן של מחלה פחות חמורה, ואכן התוצאות ארוכות הטווח של המחלה
דומות לאלה של סובלים מהמחלה עם כאבים בהליכה.
עד 25% המחולים התסמיניים יזדקקו לטיפול התערבותי, אך פחות מ-5% יתדרדרו עד כדי
אי-ספיקה קריטית של הגפה (Garcia
ב-Journal
of Endovascular Therapy
משנת 2006). תוך 5 שנים מאבחון של מחלת
עורקים היקפיים, הסיכון של קטיעת גפה הוא 1-3.3%, והסיכון לתמותה מכלל הסיבות הוא
של 20%. אם מטופל מפתח אי-ספיקה קריטית של גפה, ההישרדות שלו גרועה מזו של רוב
סוגי הסרטן.

במטופלים עם אי-ספיקה קריטית הסיכון לצורך קטיעה של גפה תוך שנה מהאבחון הוא של
30%, והסיכון לתמותה מסיבות כלשהן תוך 5 שנים מהאבחון עלול להגיע ל50%.
סקירה של מדגם גדול במיוחד (2,730,742
 משתתפים עם מחלת עורקים היקפית), מצאה ששיעורי
התמותה באלה שנזקקו לקטיעת גפה תחתונה היו גדולים פי-2 מאלה ללא קטיעה (Jones וחב' ב-American Heart Journal משנת 2013). כמו כן נמצא
שחולים במחלת עורקים היקפיים עם סוכרת היו בסיכון גדול פי-5.4 לקטיעת גפה ובסיכון
גבוה פי-3.1 לתמותה, בהשוואה לחולים עם מחלת עורקים היקפית שאינם סוכרתיים (Jude וחב' ב-Diabetes Care משנת 2001).

מהם התסמינים?
רוב אלה עם מחלת עורקים היקפיים הם כאמור א-תסמיניים (Alahdab וחב' ב-Journal of vascular Surgery משנת 2015). צליעה לסירוגין נגרמת מתחושת
כאב או בערה בשרירי הרגל, היא מתרחשת לאחר הליכה או במהלכה, ומתפוגגת לאחר דקות של
מנוחה. לעולם לא יופיעו כאבים אלה בשעת מנוחה. המיקום המדויק של הכאב, מספק
אינדיקציה למיקום המחלה.
היצרות או חסימה של אבי העורקים, סביר שתגרום לצליעה דו-צדדית כתוצאה מכאבים בחלק
הרגל האחורי שבין הברך לקרסול, או בירך או בישבנים. חסימת עורקים בעוֹרֵק הַכֶּסֶל
הַמְּשֻׁתָּף (common iliac),
או בעורק הירך המשותף (common femoral),
או בעורק הירך השטחי  (superficial femoral), יכולות לגרום לצליעה חד צדדית שמקורה בישבן,
בירך או בחלק הרגל האחורי שבין הברך לקרסול, בהתאמה.

אי-ספיקה קריטית של הגפה בדרך כלל עמידה
לטיפולים במשככי כאבים אופיאטיים, ועלול להיות קושי להבדיל בינה לבין כאב
נוירופתי.
מטופלים מתארים שאחת הדרכים להפיג את הכאב היא להשעין את הרגל על משענת המיטה.
יש להקפיד על אבחון מוקדם של אי-ספיקה קריטית של הגפה, כדי למזער את הסיכון של
קטיעתה.
תרחיש של אי-ספיקה קריטית בא לביטוי עם הופעה פתאומית של תסמינים כגון כאבים ברגל
במנוחה לתקופה שמעל שבועיים, החמרה פתאומית בצליעה, או הופעה פתאומית של אחד או
יותר מששת ה-P's: Pain, Pallor חיוורון הגפה), paralysis, paraesthesia (ליקויי תחושה כמו רדימות או רחישויות מדומות), pulseless (אי-תחושת פעימות דופק בגפה), perishingly" cold" (גפה קרה במיוחד).

היעדר פעימות דופק הוא אולי הסימן הקליני
הרגיש ביותר. יש לבחון פעימות (pulses) אלו ברגליים כאשר מתחילים בבדיקה באופן
רחיקני החל מהמפשעה.
בדיקות נוספות כגון איבוד שיער בגפיים או צבע הגפה הן בעלות חשיבות אבחונית נמוכה
(Boyko וחב' ב-Journal of Clinical Epidemiology משנת 1997, ו-Khan וחב' ב-JAMA משנת 2006).
יש לבחון בעיקר אובדן סמוי של רקמה בעקב ובבוהן. בדיקה נוספת שיש לבצע היא זו של ABPI או ankle-brachial pressure index, שבה מודדים את היחס בין
לחצי הדם בקרסול לעומת אלה בזרוע. בדיקה אחרונה זו יש תמיד לבצע במקרים של חשד
למחלת עורקים היקפים, אך יש לה מספר מגבלות. למרות שערך של יחס זה קטן מ-0.9 נחשב
אבחוני למחלה הנידונה, תוצאות מוגברות של ABPI של מעל 1.2, עלולות להתקבל לעתים שכיחות חולי
סוכרת או באי-ספיקת כליה בגלל הסתיידות עורקית. תוצאה נורמאלית של ABPI בנוכחות של אובדן רקמה אינה שוללת אי-ספיקה
קריטית של הגפה, ומטופלים אלה זקוקים להמשך בירור.

נמשיך ונדון במחלת עורקים היקפיים במאמר
ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.