מחלת לב פוגעת בנשים כמו גברים, אולי אף ביתר-שאת

מחלת לב פוגעת בנשים כמו גברים, אולי אף ביתר-שאת

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב,

איגוד הלב האמריקני AHA, פרסם בפברואר 2004 טבלת המלצות רפואית מפורטת על מנת למנוע מחלה קרדיו-וסקולארית בנשים. חשוב להביא טבלה זו תוך הסברים והערות על מרכיביה הרבים לידיעת ציבור הנשים, אם כי כמובן חשוב שהמלצות אלה תוטמענה בציבור בכללותו.

א.המלצות הקשורות להתערבות באורח וסגנון החיים:

1. עישון סיגריות-יש לעודד ולהטיף לנשים ללא הרף להימנע מעישון וככל האפשר להימנע מחשיפה לעישון פסיבי של אנשים קרובים.

2. פעילות גופנית סדירה – יש לעודד נשים לצבור לפחות 30 דקות של פעילות מתונה עד נמרצת מדי יום (כהליכה מהירה).

3. שיקום הלב – נשים שעברו לאחרונה התקף-לב או התערבות אנגיופלסטית (צנתור וקביעת תומכן), וכן אלה עם תעוקת-חזה כרונית או טרייה, חייבות להשתתף בפעילות לשיקום הלב במסגרת מרכז רפואי, או בפעילות ביתית או קהילתית המונחה על ידי רופא מומחה.

4. הקפדה על מזון ודיאטה הולמים – להמליץ על תפריט "בריא" המבוסס על מגוון פירות, וירקות, דגנים, מוצרי-חלב דלי-שומן או נטולי-שומן, דגים, קטניות, ומקורות חלבון דלים בשומנים רוויים (בשר עוף, בשר רזה, חלבון ממקורות צמחיים כסויה). יש להגביל את רמת השומן הרווי במזון לפחות מ-10% מהתכולה הקאלורית, יש להגביל את הכולסטרול הנצרך לפחות מ-300 מיליגרם ליום, וכן להגביל צריכת חומצות שומן טרנס. ההמלצה הדיאטתית מדגישה שאכילת דגים כרוכה בהפחתת הסיכון למחלת לב, כשיתרונות אכילת דגים נובעים בחלקם ממציאות חומצות שומן מסוג אומגה-3 בדגים. נשים שאינם אוכלות דגים יכולות לאכול מזון ממקור לא-ימי העשיר באומגה-3 כמו שמן פשתן, שמן אגוז-המלך (Walnut) או שמן קאנוֹלָה, אם כי יתרונם של מקורות אלה של אומגה-3 לכלי-הדם והלב פחות ברור בהשוואה למאכלי הים, או שמן דגים.

5. הקפדה על המשקל והפחתתו- יש להקפיד על ניטור ושמירה על משקל הגוף כאיזון נאות בין כמות הקלוריות הנצרכת, פעילות גופנית, על מנת לשמור על מדד BMI או Body mass index בתחום שבין 18.5 ל-24.9 (משקל הגוף בק"ג/הגובה במטר בריבוע). לדוגמה: מי שמשקלה 55 ק"ג וגובהה 1.65 מ`, ערך ה-BMI שלה יחושב כ-20.2 שהוא ערך תקין. כמו כן מומלץ לשמור על היקף מותניים שלא יעלה על 35 אינץ` או 90 ס"מ.

6. גורמים פסיכולוגיים-חברתיים – נשים עם מחלה קרדיו-וסקולארית אמורות להיבדק לאפשרות של מצב דיכאוני, וכן אמורות לדאוג להפחתת עקה נפשית (stress) אם קיימת על ידי פעילות גופנית, שינה נאותה, שיטות הרפיה ומדיטציה, ואף טיפול וייעוץ פסיכולוגי להפחית דיכאון, או דאגנות-יתר.

7. כנספח לנושא המזון המומלץ, יש לשקול מתן טיפול בחומצות שומן מסוג אומגה-3 לנשים בדרגת סיכון גבוהה למחלת לב.

8. חומצה פולית – כנספח לנושא המזון המומלץ, מתן חומצה פולית צריך להישקל אצל נשים בדרגת סיכון גבוהה, בהן נמצאה רמת הומוציסטאין גבוהה.

ב. התערבות למניעת גורמי-סיכון עיקריים:

1. לחץ-דם – יש לעודד שמירה על לחץ הדם שיהיה נמוך מ-120/80 מ"מ כספית. כאשר לחץ הדם עולה על 140/90 יש להתחיל בטיפול תרופתי כאשר ברוב המקרים יש לכלול בטיפול תרופות מְשַתְנוֹת כגון תיאזיד, אלא אם יש הוריה מנוגדת.

2. שומנים, ליפופרוטאינים- רמות אופטימליות של שומני-דם וליפופרוטאינים בנשים הם כדלקמן: LDL- כולסטרול נמוך מ-100 מיליגרם לדציליטר; HDL-כולסטרול גבוה מ-50 מיליגרם לדציליטר; טריגליצרידים פחות מ-150 מיליגרם לדציליטר; וסך-כולסטרול נמוך מ-200 מיליגרם לדציליטר.נשים בדרגת-סיכון גבוהה, או באלו עם LDL-כולסטרול מוגבר, יש להמליץ על מזון בו רמת השומנים הרוויים נמוכה מ-7% מהקלוריות הנצרכות, ולהפחית את צריכת חומצות שומניות-טרנס.

3. שומנים – טיפול תרופתי – בנשים בדרגת סיכון גבוהה- יש להתחיל בטיפול (רצוי סטאטינים) להפחית רמת LDL-כולסטרול, כאשר רמת זה עולה על 100 מיליגרם לדציליטר. כאשר רמת HDL-כולסטרול נמוכה, או כאשר רמת סך-כולסטרול גבוהה יש להתחיל בטיפול בניאצין (וויטמין B3) או בפיברטים, כאשר הטיפול בניאצין חייב להיות בניטור והשגחת רופא.

4. שומנים-טיפול תרופתי-בנשים בדרגת סיכון בינונית-יש להתחיל בטיפול בסטאטינים כאשר רמת LDL-כולסטרול עולה מעל 130 מיליגרם לדציליטר.

5. שומנים-טיפול תרופתי-בנשים בדרגת סיכון נמוכה- כאשר רמת LDL-גבוהה מ-190 מיליגרם לדציליטר, או כאשר קיימים גורמי סיכון נוספים ורמת LDL-כולסטרול עולה על 160 מיליגרם לדציליטר. יש לטפל בניאצין או בפיברטים אם רמת HDL -כולסטרול נמוכה מדי.

6. סוכרת-המלצה לדיאטה מוקפדת, וטיפול תרופתי בנשים עם סוכרת על מנת להשיג רמת המוגלובין-A1C בדם שלא תעלה על 7%.

ג. התערבות תרופתית מונעת:

1. טיפול באספירין בנשים בדרגת סיכון גבוהה-אלא אם כן קיימות הוריות נגדיות יש לטפל באספירין (מינון יומי של 75-162 מיליגרם) או ב-קלופידוגרל (כאשר אספירין אינו נסבל).

2. טיפול באספירין בנשים עם דרגת סיכון ממוצעת, ניתן לשקול טיפול באספירין (75-162 מיליגרם) אם לחץ הדם מאוזן, ויתרונות הטיפול באספירין עולים על ההסתכנות בתופעות לוואי כדימום במערכת העיכול.

3. חוסמי ביתא – תרופות אלה צריכות להינתן לטווח ארוך בכל הנשים שעברו התקף-לב או אלו עם תסמונות אי-ספיקה כרוניות אלא אם כן יש הוריה-נגדית לשימוש בחוסמי-ביתא.

4. מעכבי האנזים – המהפך-אנגיוטנסין (ACE inhibitors)-יש לטפל בנשים עם דרגת סיכון גבוהה, אלא אם כן יש הוריה נגדית לתרופות אלה.

5. חוסמי הקולטנים לאנגיוטנסין – ARB או
angiotensin-receptor blockers, לטיפול בנשים בדרגת סיכון גבוהה עם עדות לאי-ספיקת לב או מקטע פליטה הנמוך מ-40%, שאינן מגיבות היטב לחוסמי ACE.

ד. טיפול תרופתי למניעת פרפור פרוזדורים או למניעת שבץ:

1. נשים עם פרפור פרוזדורים כרוני או התקפי (paroxysmal), צריכות להיות מטופלות בעזרת קומאדין (Warfarin) כדי לייצב את ה-INR שלהן בין 2.0 ל-3.0, אלא אם כן הן מוגדרות כבעלות סיכון נמוך לשבץ-מוחי (פחות מ-1% לשנה), או בעלות דרגת דימומים גבוהה.

2. נשים עם פרפור פרוזדורים כרוני או התקפי, שאסורות לטיפול בקומאדין, צריכות להיות מטופלות עם אספירין (325 מיליגרם ליום).

ה. טיפולים אחרים שאינם מומלצים:

1. טיפול הורמונאלי-טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטין, לא יינתן למניעת מחלה קרדיו-וסקולארית בנשים שחדל וויסתן. אין להתחיל בטיפול זה במטופלות חדשות, ואין להמשיך בו באלו שכבר טופלו בעזרתו. כמו כן אין לתת טיפול הורמונאלי חלופי באסטרוגנים בלבד, בנשים שחדל וויסתן, עד לניתוח סופי של סדרת ניסויים הנמצאת בעיצומה.

2. חומרים נוגדי חמצון-ויטמינים כגון C ו-E נוגדי החמצון, לא יינתנו למניעת מחלה קרדיו-וסקולארית עד לבירור תוצאות מחקים הנמצאים בעיצומם.

3. אספירין לא מומלץ כרגע לטיפול בנשים עם דרגת סיכון נמוכה למחלת-לב, עד לניתוח ניסויים קליניים הנערכים כעת.

לסיכום, נראה שעדיין לא התחולל מהפך של ממש בהתייחסות למחלת-לב בנשים, כדי שאלה תזכינה להגנה מפני תחלואה קשה זו, הן בגישה המניעתית ובחינוך לבריאות כלי הדם והלב, והן במיצוי המלא של הטיפולים התרופתיים והכירורגיים בשעת הצורך. אך לשם כך צריכות הנשים להפנים את העובדה שגם ליבם שלהן אינו חסין מהמצוקות שנהגו לייחס "ללב הגברי", ואולי יותר מכך-הממסד הרפואי והרופאים המטפלים חייבים לתרום יותר להגברת המוּדעוּת, ולהסב את תשומת ליבן של נשים…לליבן. בסקר של המרכז לפיקוח ומניעת מחלות באטלנטה משנת 1998 נמצא שרק 18% מהנשים קבלו המלצה מרופאיהן לגבי פעילות גופנית סדירה, רק 21% מהן קבלו הדרכה על נושאי תזונה החיונית לבריאות הלב, ורק 10% מהנשים קבלו ייעוץ מרופאיהן בדבר הצורך להפחית ממשקלן.

נשים רבות שהשתחררו מבתי-חולים לאחר אשפוז לצורך ניתוח מעקפים, או לאחר התקף-לב, לא קבלו הסבר ממצה בשיחות בע"פ, או בחוברת הדרכה, בדבר ניהול סיכונים מכאן ואילך בחיי היום-יום שלהן. נשים המתנסות לראשונה באוטם שריר הלב בגיל הממוצע שמעל 55 שנה, חייבות לקבל תמיכה חמה, מעודדת ובעיקר מסבירה ומדריכה, כדי למנוע מהן את סאת הדיכאון והדכדוך מנת חלקן כשהן חוזרות אל חיי השגרה, שכבר אינם שגרתיים מכאן ואיך במעמדן החדש כחולות לב. וכדאי להזכיר שוב את הנתון הסטטיסטי ה"נוגע ללב", לפיו כל דקה מתה בארה"ב אישה ממחלת כלי-דם ולב. על פי היחס בין האוכלוסיות, נפטרת כל שעה אישה אחת בישראל מאותה סיבה. ואפשר לעשות יותר כדי להצר את צעדיו של הממית הקטלני ביותר של נשים באשר הן, מחלת הלב.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע