חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מחלת כליות על רקע סוכרת: אבחון, טיפול ומניעה, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון
לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא 
, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן 

בקרת
לחץ-דם:

בקרה ופיקוח על לחץ הדם הוא צעד קריטי למניעה
ולהאטה של התקדמות
DKD (diabetic kidney
disease
).
לחץ דם חייב להיות מנוטר לעתים תכופות, אם כי יש הבדלים בהנחיות לגבי ערכי לחץ הדם
המומלצים כיעד לחולים עם
DKD.

 

א)     לגבי מטופלים עם סוכרת או לגבי אלה עם DKD בשלב
3 ומעלה, ה-
JNC-8 (Eighth Joint
national Committee
)
ממליץ על תחומי לחץ-דם של פחות מ-
140/90 מ”מ כספית; לגבי מבוגרים מעל גיל 65 שנה עם סוכרת או עם מחלת
כליות כרונית עדיין מומלץ לחץ-דם בתחום של
140/90 מ”מ כספית (James וחב’ ב-JAMA משנת 2014).

ב)     ה-ACC/AHA (American
College of Cadiology/American Heart Association
)
ממליץ למטופלים בשלושת הקטגוריות שלמעלה על לחץ-דם שהוא נמוך מ-
130/80
מ”מ כספית.

ג)      ה-ADA (American
Diabetes Association
)
ממליץ לחולים סוכרתיים על לחץ-דם נמוך מ-
140/90 מ”מ כספית, ולמטופלים עם גורמי סיכון מרובים מומלץ על לחץ-דם
הנמוך מ-
130/80
 מ”מ כספית או אפילו על לחץ-דם נמוך מ-120/80
מ”מ כספית.

ההבדלים בתחומי לחץ הדם המומלצים על ידי גופים
מקצועיים שונים נובעים משינויים בתכנון הניסויים הקליניים, בקריטריונים של גיוס
המשתתפים בניסויים אלה, ובהיענות (
compliance) של משתתפי ניסויים אלה ובהקפדה שלהם על הטיפול התרופתי (Whelton וחב’
ב-
Journal of the American College of Cardiology משנת 2018, ו-Cushman וחב’ ב-New England
Journal of Medicine
משנת
2010).

 

להפחית את
הסיכון של מחלה מיקרו-וסקולרית (כולל
DKD), לחץ הדם הסיסטולי אמור להישמר ברמה הנמוכה מ-140 מ”מ
כספית, בעוד שלחץ הדם הדיאסטולי אמור להישמר נמוך מ-90 מ”מ כספית. טיפול
התחלתי של יתר לחץ-דם במטופלים סוכרתיים חייב גם לכלול התאמות באורח חיים.

התאמות אלו כוללות הגבלה בצריכת נתרן במזון,
שאינו אמור לעלות על 2.3 גרם נתרן ליום, על ירידה במשקל אם הוא מוגדר כגבוה
במיוחד, פעילות גופנית סדירה ומאומצת באופן מתון עד עוצמתי, וצריכה מתונה של
אלכוהול. בנוסף לאמצעים אלה יש לעשות שימוש בתכשירים תרופתיים כדלהלן:

 

א)     מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE)
הפועלים להרחבת כלי-דם, מעודדים הפרשת נתרן ומים על ידי עיכוב הפרשת אלדוסטרון,
ומרחיבים עורקיקים כלייתיים (
Lv וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2012, תוצאות מחקר EUCLID שתפרסמו ב-JAMA בשנת 1997, ו-Haller וחב’ ב-New England
Journal of Medicine
משנת 2011). העדויות הקליניות ליעילות תכשירים אלה, הן בהאטת ההתקדמות
ממצב של נורמו-אלבומינוריה למצבים של מיקרו- ומאקרו-אלבומינוריה. שימוש בתכשירים
מסוג זה מחייבים ניטור אפשרות של היפרקלמיה, אין לצרוך תכשירים אלה בהיריון,
במקרים של מטופלים עם פינוי קראטינין הנמוך מ-30 מיליגרם בדקה, יש להתחיל טיפול
ברמת תכשיר נמוכה, ולהעלותה באיטיות.


ב)     אנטגוניסטים של אלדוסטרון: תכשירים אלה נקשרים
לקולטנים באבוביות הרחיקניות (
distal), ועל ידי כך מגבירים את הפרשת נתרן, כלוריד ומים. תכשירים אלה
מגבירים את אצירת אשלגן ומימן (
Bolignano וחב’ ב- Cochrane Database Systemic Reviewמשנת 2014). תכשירים אלה משנים את פינוי
טסטוסטרון, ואת יצירת אסטרדיול. שימוש באנטגוניסטים של אלדוסטרון, מפחיתים
פרוטאינוריה ולחץ-דם במטופלים עם
DKD קל עד מתון, שכבר מטופלים עם מעכבי ACE או
עם חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין (
Currie וחב’ ב- BMC
Nephrology
משנת 2016). תכשירים
אלה עלולים להגביר היפר-קלמיה בפרט במטופלים עם פינוי כלייתי מופחת. הם עלולים
לגרום בגברים לגינקומסטיה (הגדלת רקמת השד), וכן יש להימנע משימוש ב-
eplerenone (שם מותג Inspra) על ידי מטופלים עם פינוי קראטינין של פחות מ-50 מ”ל לדקה.

ג)      חוסמי הקולטן של אנגיוטנסין: תכשירים אלה מעכבים
את ההשפעות מכווצות כלי הדם או את השפעות הפרשת אנגיוטנסין (
Menne וחב’
ב-
Journal of the American Heart Association  משנת 2014). טיפול
בתכשירים אלה מפחיתים אלבומינוריה בהשוואה לפלצבו. יש לנטר לאפשרות של היפר-קלמיה
ואין להשתמש בתכשירים אלה בהיריון. אין יתרונות בטיפול משולב עם מעכבי
ACE.

 

מחקר גדול אקראי
ומבוקר משנת 2011 הראה ש-
olmesartan (שם מותג Benicar), מעכב את תחילת מיקרו- אלבומינוריה בהשוואה לפלצבו, ומחקר משנת
2014 הראה שיתרון זה נשמר לאורך זמן.
מחקרים אלה לא מצאו ערך מוסף בטיפולים משולבים עם מעכבי
ACE או
עם חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין, והם אף עלולים להגביר את הסיכון של היפר-קלמיה, ללחץ-דם
נמוך מדי או לכשל כלייתי (
Makani וחב’ ב-British Medical journal    משנת 2013).
חוסמי תעלות סידן כגון
verapamil, דילטיאזם, אמלודיפין וניפדיפין, ומשתנים ממשפחת התיאזידים, נמצאו
מספקים הגנה ללב, אך הם אינם מועילים באותה מידה בכל הקשור למניעת ההתקדמות של
DKD (Bangalore וחב’
ב-
British Medical Journal משנת
2016).

 

התנהלות
עם ליפידים:

DKD משנה
את המטבוליזם של ליפידים, מה שמוביל להגברת רמת
LDL-כולסטרול,
ולהגברת הסיכון של מחלה לבבית על רקע טרשת עורקים. בעוד שטיפול בסטטינים אינו משנה
משמעותית את התקדמות תהליך ה-
DKD, הוא מפחית אירועי לב ותמותה במטופלים עם מחלת כליות שאינם עוברים
דיאליזה, עם או ללא סוכרת.
סטטינים רבים עוברים מטבוליזם בכליות, ולכן יש להפחית את המינון של תכשירים אלה אם
למטופל ערכי
GFR נמוכים במיוחד. בין הסטטינים, atorvastatin (שם
מותג ליפיטור) אינו צריך לעבור התאמת מינון. ניסויים להערכת השימוש בסטטינים בחולי
כליות העוברים דיאליזה, העלו תוצאות סותרות, אך עם יתרונות זעומים (
Wanner וחב’ ב-New England
Journal of Medicine
משנת
2005, ו-
Fellström וחב’
באותו כתב עת משנת 2009).

 

שינויי-דיאטה:

שינויים בהרכב המזון הנצרך הם בעלי פוטנציאל להאטה או מניעה של התקדמות
DKD, אך
יחד עם זאת הראיות להתערבות ספציפית בצריכת סוגי מזון הן קלושות. ה-
ADA
ממליץ לאלה עם
DKD על דיאטה דלת חלבונים (0.8 גרם ליום לכל ק”ג משקל גוף),
בהתבסס על מחקרים שהראו שדיאטה זו עשויה לעכב את הדעיכה בפעילות הכליה עד לשלב של
מחלה סופנית של הכליה (
Pedrini Annals of
Internal Medicine
משנת
1996).
דיאטה ים-תיכונית יכולה להיות מועילה בכך שהיא מכילה פחמימות מדגנים מלאים, סיבים,
פירות טריים, וירקות, שומני אומגה-3 ואומגה-9, וכמות נמוכה יחסית של נתרן. סוגי
מזון עתירים בסוכר, שומנים רוויים, או פחמימות מעובדות, צריכים להימנע. במטופלים
עם
DKD,
ניטור שגרתי של רמות זרחן, אשלגן, וויטמין
D הוא חיוני.

 

שיקולים
המתייחסים לילדים ולמתבגרים:

ההערכה והטיפול של DKD
בילידים ובבני נוער עם סוכרת
type1 או type 2 זכתה עד כה לראיות מוגבלות. DKD
מתפתחת הרבה יותר מהר בסוכרת
type 2 מאשר בסוכרת type 1. מסיבה זו המעקב והניטור צריכים להתחיל במהלך 5 השנים לאחר אבחון
סוכרת
type 1 (או
בגיל 10 שנים או עם הבשלות המינית, אך חייבים להתחיל ללא שהות עם האבחון של סוכרת
type 2. טיפול
בתכשירים מעכבי
ACE או חוסמי הקולטן של אנגיוטנסין, צריך להילקח בחשבון במתבגרים עם
עלייה ביחס של אלבומין/קראטינין ויתר לחץ-דם, אך בנערות יש להיזהר שכן טיפולים אלה
עלולים להיות בעלי השפעה טרטוגנית.
נשים צעירות השוקלות היריון בקרוב צריכות להימנע מטיפול עם מעכבי
ACE או
עם חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין. כיוון שעישון מוצרי טבק עלול להחיש את התקדמות
DKD,
בני-נוער, יש לשכנע אותם להימנע מעישון סיגריות.

 

בברכה, פרופ’
בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים