חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מחלת כבד היא סיבה לתרומבוציטופניה, ולעתים סיבה זו מוחמצת.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכמיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


תרומבוציטופניה היא תרחיש בו ספירת טסיות הדם (תרובוציטים או platelets) נמוכה


מ-150 אלף  תאים בממ”ק. זהו ברוב המקרים ממצא מקרי בבדיקות שגרה של המעבדה, אך כאשר המספר של טסיות הדם נמוך משמעותית, יתכן תרחיש פתולוגי מסוכן.


ישנן 2 סיבות עיקריות לתרומבוציטופניה: 1) יצירה מועטה של תאים אלה במח העצם; 2) הרס מוגבר שלהם או צריכה מוגברת שלהם ברקמות גוף היקפיות כתוצאה מריבוי דימומים לדוגמה.


 


אך הכבד משחק אף הוא תפקיד משמעותי בהמאטו-פויאזיס (יצירת תאי דם), וכמובן שיש לו תפקיד מרכזי בסינתזה של גורמי קרישה, ולכן מחלת כבד עלולה להיות כרוכה במפגעים המטולוגיים שונים.


תרומבוציטופניה היא סיבוך נפוץ במטופלים עם מחלת כבד כרונית, ולשם דוגמה נפגשים


ב-76% מהחולים עם צמקת הכבד (צירוזיס), בתרומבוציטופניה.


דרגת תרחיש אחרון זה, יכולה להיות שימושית כמדד פרוגנוסטי, כיוון שמצב של תרומבוציטופניה חמורה (פחות מ-50 אלף תאים לממ”ק) במחלת כבד, יכול להיות כרוך בתחלואה משמעותית, ויש לו משמעות לגבי החלטות טיפוליות, כמו למשל טיפול באינטרפרון במטופלים עם הפאטיטיס נגיפי, או בשיטות טיפול חודרניות.


 


באופן מסורתי, היה מקובל שתרומבוציטופניה במחלת כבד היא באופן בלעדי תוצאה מהצטברות טסיות הדם בטחול המוגדל, באופן שניוני ללחץ דם שערי (portal hypertension) וכן כתוצאה מצמקת כבד ניכרת. אך כיום אנו יודעים שתרומבוציטופניה במטופלים אלה היא תוצאה של גורמים אחדים, ומחקרים עדכניים כמו זה שהתפרסם


ב-2010 ב-Journal of Gastrointestinal & liver diseases, מצביעים על כך שמחלת כבד הגורמת ליצירה פחותה של thrombopoietin על ידי הכבד, תורמת גם להפחתת יצירת תאים אלה במח העצם, וגם קיים מרכיב אוטו-אימוני שתורם לכך.


 אף על פי כן בדרך כלל מקובל להתייחס לתרומבוציטופניה כאל “מחלה המטולוגית”. התייחסות חד-צדדית כזו, עלולה במקרים מסוימים להביא להפניית המטופל לביצוע ביופסיית מח עצם המתבררת בדיעבד כמיותרת.   


 


כיוון שבבריטניה, כמו במדינות מערביות אחרות, חלה עליה בשכיחותן של מחלות כבד, בעיקר מחלת כבד אלכוהולית, מחלת כבד שומנית לא-אלכוהולית והפאטיטיס נגיפית, היה חשוב במיוחד לבחון אפשרות של תרומבוציטופניה על רקע של מחלת כבד.


המחקר המצוטט התבצע על ידי Hancox ו-Smith אנשי המחלקה למחלות כבד בבית חולים St. Mary בלונדון, ונכללו בו 223 מטופלים מבוגרים בגיל ממוצע של 57.1 שנה (60% מתוכם גברים) עם ספירת טסיות נמוכה מ-100 אלף לממ”ק.


בכל הנבדקים בהם הייתה מחלת כבד, חומרת המחלה נקבעה על ידי שיטות דימות או אנדוסקופיה, ביופסיה של הכבד, וכן שיטת Fibroscan או transient elastography fibroscan, שהיא טכנולוגיה חדישה להערכה בלתי פולשנית של היקף תהליך הפיברוזיס בכבד, על ידי פענוח של גלי קול המוחזרים מהכבד כאשר מהירות הקול מבטאת את גמישות הרקמה.


 


ממצאי מחקר זה מעניינים במיוחד: בין הנבדקים האמבולטוריים (outpatients), מחלת כבד הייתה הגורם השכיח ביותר לתרומבוציטופניה, והוא גרם ל-58% מהמקרים, כאשר גורמים נוספים כללו ITP או immune thrombocytopenic purpura שהייתה אחראית ל-15% מהמקרים, ומחלת מח עצם ראשונית שהייתה אחראית ל-11% מהמקרים.


הריון תרם ל-6% מהמקרים, השפעת תרופות שונות לעוד 4%, אי ספיקת כליות תרמה 4% מהמקרים, וספסיס או הדבקות בפתוגנים שונים אחראיים ל-2% נוספים ממקרי תרומבוציטופניה.


 


בקרב הנבדקים המאושפזים, התרומה של מחלת כבד לתרומבוציטופניה הייתה של 20% מהמקרים, טראומה או איבוד דם תרמו כצפוי לפלח נכבד של 18% מהמקרים, בדומה לספסיס/הדבקות (20%), ותופעות לוואי של תרופות אחראיות ל-11% מהמקרים.


בקרב מאושפזים, מחלת מח דם ראשונית תרמה 7% מהמקרים, ITP עוד 7%, הריון-5%, אלכוהוליזם-4%, מחלה סרטנית גרורתית-4%, ואי-ספיקת כליות עוד 4% ממקרי תרומבוציטופניה.


 


בסך הכול, 92 נבדקים זוהו עם מחלת כבד, מתוכם 65% מטופלים אמבולטוריים ו-27 מאושפזים, וב-86% מהמקרים האלה מחלת הכבד מוערכת כגורם העיקרי לתרחיש התרומבוציטופניה.


מבין מחלות הכבד, הפאטיטיס C היה הגורם התרומבוציטופני העיקרי בקרב המטופלים האמבולטוריים, כשהוא היה רלוונטי ל-42% מהמקרים. בקרב הנבדקים המאושפזים, מחלת כבד אלכוהולית נצפתה ב-59% מהמקרים של מחלת כבד.


 


מהם המנגנונים של תרומבוציטופניה במחלת כבד?  מבין 92 המטופלים עם מחלת כבד ותרומבוציטופניה, הגדלת הטחול מעל 12 ס”מ (splenomegaly) נמצאה ב-49 מהמקרים (53.3%), מתוכם 38 מקרים עם צירוזיס ו-11 מקרים ללא צירוזיס.


מבין 92 מקרים אלה, בסך הכול היו 61 מקרי צירוזיס, מתוכם 39 מקרים עם טחול מוגדל,


ו-22 מקרים עם טחול לא מוגדל. כן נמצאו בקרב 92 המקרים עם מחלת הכבד 14 מקרים מטופלים באינטרפרון, מתוכם 8 עם טחול לא מוגדל ו-6 מקרים עם טחול מוגדל.


 


מתאם שלילי משמעותי נמצא בין גודל הטחול לבין ספירת טסיות הדם, באותם נבדקים עם תרומבוציטופניה כתוצאה ממחלת כבד. במלים אחרות, ככל שהטחול היה גדול יותר ספירת הטסיות הייתה נמוכה יותר.


גם מדד הבילירובין נמצא במתאם שלילי עם ספירת הטסיות, באופן שככל שרמת בילירובין בדם הייתה גבוהה יותר, כך ספירת טסיות הדם הייתה נמוכה יותר. לא היה כל מתאם בין  ספירת טסיות הדם לבין גיל הנבדקים, או סמנים אחרים של מחלת כבד.


 


הממצאים הללו עם מטופלים בבית חולים גדול בלונדון, מדגימים את העובדה שמחלת כבד היא סיבה משמעותית ביותר בהתרחשות של תרומבוציטופניה, ואולי אף משמעותית יותר העובדה שמחלת כבד הייתה אחראית לספירת טסיות נמוכה בלא פחות מ-58% של מטופלים אמבולטוריים שחלקם אף הגיעו לבדיקות שגרה ללא תסמינים קליניים בולטים.


מחקר דומה שנערך על ידיLai  וחבריו ב-Taiwan והתפרסם ב-2010, ושם נמצא שצמקת הכבד, טחול מוגדל והפאטיטיס C, נמצאו באופן מובהק צפויים בנבדקים עם תרומבוציטופניה מאשר בנבדקים עם ספירת טסיות תקינה. לכן, המסקנה היא שכל מי שמוצאים אצלו בבדיקת דם אקראית ספירה נמוכה של טסיות דם שאין לה הסבר ברור “חוץ-כבדי”, צריך להיות נחשד למחלת כבד גם אם זו רדומה וללא תסמינים קליניים.


 


הממצאים המתוארים כאן, תואמים את מה שידוע מהספרות הרפואית בהיבט של המודל המסורתי לפיו אגירה מוגברת של טסיות דם בטחול מוגדל, שהיא תוצאה של צמקת כבד מתקדמת ויתר לץ-דם שערי,  רלוונטית במקרים רבים, ואמנם נצפתה במחקרים שונים


ב-38% מהמטופלים עם מחלת כבד תרומבוציטופנית. באופן נורמאלי, הטחול מכיל בתוכו כשליש מכלל טסיות הדם של הגוף, אך כאשר הטחול מתחיל לתפוח בגודלו, כתוצאה מיתר לחץ דם שערי, אחוז גדל של טסיות נלכדות בתוכו, באופן שמספר הטסיות בצירקולציה הולך וקטן. יחד עם זאת, ברור גם שתרומבוציטופניה יכולה להתרחש ללא טחול מוגדל.   


 


ידוע ש-thrombopoiein, הוא ציטוקין הנוצר בכבד, ויש לו תפקיד מרכזי ביצירת טסיות דם ובתפקודן בהמשך. כבר בשנת 1975, היה דיווח שבחיות מעבדה רמת הטסיות בדם הייתה קשורה למסת הכבד המתפקד.


מאוחר יותר, בשנת 1997 התפרסמו 2 מחקרים שהדגימו באופן משכנע שככל שהנזק לכבד גדול יותר יש יצירה מופחת של thrombopoietin, מה שגורם להפחתה ביצירת טסיות הדם בתוך מח העצם.


 


כיום מכירים כבר באפשרות שתרומבוציטופניה יכולה להתרחש במחלת כבד ללא צמקת, הגדלת טחול או כתוצאה מטיפול באינטרפרון, אך בעיקר במקרים של מחלת כבד אלכוהולית או בהפאטיטיס C.


תרובוציטופניה במטופלים עם אלכוהוליזם בהיעדר מחלת כבד גלויה, יכולה להיות מוסברת על ידי השפעה ישירה בה האלכוהול מדכא יצירת תאי דם במח העצם. ידוע שצריכה כרונית של אלכוהול גורמת לחסרים של ויטמין B12 ושל חומצה פולית, חסרים שכבר הוכחו כקשורים לפגיעה ביצירת טסיות דם.


 


במטופלים עם הפאטיטיס C, נגרמת תרומבוציטופניה ממגוון של גורמים: עיכוב פעילות מח העצם, הפחתה ביצירת thrombopoietin בכבד, וכן פעילות אוטואימונית.


עיכוב של מח העצם בהפאטיטיס C עלול להתרחש על ידי הדבקה ישירה של מגה-קריוציטים (תאי האב ליצירת תאי דם במח העצם) וכתוצאה מהפחתת יצירת thrombopoietin בכבד.


הפעילות האוטואימונית נמצאה כזו שהורסת טסיות דם בפריפריית הגוף והיא דומה לפעילות של ITP, כאשר 2 הפעילויות חופפות ביניהן.


אמנם ITP או immune thrombocytopenia מתגלה באופן הולך ומתגבר כסיבה לתרומבוציטופניה מסיבה לא ידועה.

מחקר משנת 2007 הראה ש-30% ממטופלים עם ITP נמצאו חיוביים לנגיף הפאטיטיס C

 

במאמר של Abraham וחב’ משנת 2008 ב-American Journal of surgery & Pathology, נמסר שבין מטופלים עם תפקוד נורמאלי של הכבד שעברו ביופסיה של הכבד, ב-27% מתוכם נמצאו ממצאים היסטולוגיים פתולוגיים, וב-12% מתוכם היו ממצאים קליניים משמעותיים.


נתונים אלה חשובים בהדגמת העובדה שאפילו במטופלים עם פרופיל ביוכימי תקין של בדיקות כבד, מחלת כבד סמויה צריכה עדיין להיות נחשדת שכן ידוע שגם במקרים של צמקת כבד משמעותית קלינית, עדיין מדדי הכבד יכולים להתקבל תקינים בבדיקת הדם. יתרה מכך, ידוע שלא דרגת החומרה של תרומבוציטופניה ולא נוכחות של חסר כללי של תאי-דם (pancytopenia) סייעו להבדיל בין מטופלים עם מחלת כבד לבין אלה ללא מחלת כבד.  


 


מטופלים עם מחלת כבד יכולים לפתח pancytopenia כתוצאה מאנמיה מֶגָלוֹבּלסטית, או כתוצאה מדיכוי מרכזי של מח העצם ולעתים אף כתוצאה מפעילות יתר של הטחול, למרות ששכיח גם התרחיש בו תרומבוציטופניה יכולה להתפתח באופן בלעדי, ומשמעות הדבר שיש לחשוד במחלת כבד בשני התרחישים.


המשמעות היותר מיידית היא שאין לשלול מחלת כבד גם כאשר מדדי תפקודי הכבד מתקבלים תקינים. כיום, כאשר נכנסות שיטות חדישות לבדיקת כבד, שאינן חודרניות, ואף עשיות לחסוך ביופסיה, מן הראוי להגביר את המודעוּת לאפשרות של מחלת כבד סמויה, שככל שיקימו לזהותה ולטפל, כך ניתן לחסוך תחלואה וסבל קשים בהמשך כאשר מחלת הכבד הלא מטופלת-מחמירה.


בהקשר זה כדאי לתת את הדעת לאפשרות שתרחיש של תרומבוציטופניה שמתגלה לעתים באקראי תוך ביצוע בדיקת דם שגרתית, בהחלט עלול לרמז למחלת כבד, סמויה ככל שתהיה.  


 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים