מחלת הזיבה מתפשטת בעולם

מחלת הזיבה מתפשטת בעולם והחיידק גורם המחלה מפתח עמידות לאנטיביוטיקה

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

אחר דעיכה של מקרי זִיבָה (gonorrhea) במדינות המערב החל מאמצע שנות ה-70, חלה התעוררות מדאיגה בתחלואה ממחלת מין זו לקראת סוף שנות ה-90, ובחמש השנים האחרונות נרשמה עליה של כ-40% בשכיחות התחלואה הזו. ארגון הבריאות העולמי (WHO) העריך שבשנת 1999 בלבד נרשמו בעולם 62 מיליון מקרים חדשים, אם כי ההערכה היא שמספר המקרים הלא מאובחנים עלול להגדיל את מספר ההדבקות בפועל עוד ב-30%. אלה נתונים מדהימים ומדאיגים כאחת: כאחוז וחצי מאוכלוסיית העולם נדבקת בשנה אחת במחלת מין, או גרוע מכך, כ-3% מאוכלוסי העולם בגיל הפעילות המינית נדבקו במחלה בשנה אחת. אמנם נתונים סטטיסטיים חמורים אלה משקפים את התחלואה הכלל-עולמית, כולל מדינות העולם השלישי, בהן רבה הפעילות המינית הבלתי-מוגנת. אך גם בארה"ב נרשמו בשנת 2001 כ-362 אלף של מקרי זיבה חדשים המשקפים מגמה בולטת של עליה בהידבקות במחלה זו.

זיבה נגרמת על ידי החיידק Neisseria gonorrhoeae, כאשר ההדבקה מתרחשת דרך מגע עם הפרשות של רירית מודבקת בחיידק. התופעות הקליניות השכיחות הן דלקת השוֹפְכָה (urethritis) וכן דלקת צוואר הרחם. בנשים הזיבה עלולה להתקדם במעלה איברי המין לפגוע בריריות האגן (cervicitis) עם חשש לפגיעה בפוריות, או לגרום להריונות מחוץ-לרחם. כן נמצא שזיבה עלולה להחיש הידבקות בנגיף HIV. משך הדגירה של החיידק לפני הופעת התסמינים יכול להיות 2-7 ימים בגברים, יש תחושת אי נוחות בשופכה, המתפתחת לכאבים במתן שתן, הפרשת מוגלה מן הפין, צורך תכוף למתן שתן, והזיבה עלולה להתפשט לחלק העליון של השופכה. בנשים התסמינים יכולים להתעכב עד 7 עד 21 יום לאחר ההדבקה, ולעתים להיות סמויות לתקופה ארוכה ולהתגלות בדיעבד לאחר הדבקת בן-הזוג. אבחנת המחלה בגבר יכולה להיעשות בכ-90% מהמקרים בגברים על ידי בדיקה מיקרוסקופית של דגימת הפרשה מהפין, בה ניתן לזהות את חיידק הגונוקוקוס. בנשים לעומת זאת רק בכמחצית מהמקרים ניתן לזהות את החיידק מיקרוסקופית בדגימת הפרשה מצוואר הרחם. במקרים אלה ניתן לבצע בדיקה במעבדה על ידי גידול תרבית וצביעת גראם.

אמנם זיבה נחשבת למחלה מתונה יותר בהשוואה למחלת המין "הבכירה" בחומרתה, עגבת (סיפיליס), בה עלולים להתרחש שלבים מתקדמים באי-טיפול נאות בחיידק גורם המחלה, טְריפּוֹנֶמָה פּאלידוּם, עד הגיעה לשלבי העגבת העצבית של קרומי המוח, העגבת העצבית המשתקת והמדלדלת והמוות הבלתי נימנע לעיתים. אף על פי כן גם במחלת בזיבה עלולים להתרחש סיבוכים לא שכיחים אמנם, אך בהחלט מאיימים. לעתים חיידק הגונוקוקוס מתפשט בזרם הדם למפרקים וגורם לרגישות בפרקים, שעלולה להתפתח לנפיחות, לכאבים קשים ומתמשכים ולמגבלות בתנועה. זיהום דם על ידי החיידק עלול להתפתח לפריחה אדומה על העור, או להופעת כתמי עור אדומים מלאי מוגלה. בנוסף, זיהום סיסטמי דרך זרם הדם בחיידק עלול לגרום לדלקת פנים-הלב (אנדוקרדיטיס), זיהום של מעטפת הכבד (פּריהֶפּאטיטיס) המסב כאבים בדומה לכאבים הנגרמים מאבני מרה, ואף לדלקת קרום המוח (מנינגיגיטיס). גברים הומוסקסואלים ואף נשים המקיימות יחסי-מין אנאליים, עלולים להידבק בחיידק וללקות בזיבה של החלחולת, המלווה בגירוי וכאב באזור פי הטבעת, והצטברות ריר ומוגלה על דופן החלחולת. יחסי מין אוראליים עם בן-זוג נגוע יכולים לגרום לזיבת הגרון. כאשר נוזלי הגוף המזוהמים בחיידק הגונוקוקוס באים במגע עם העיניים תתכן דלקת הלחמית, ואכן יילודים עלולים ללקות בזיבת העיניים במהלך הלידה, כאשר האם נגועה.

מקרים של זיבה ללא סיבוכים ניתנים לטיפול בעזרת זריקה חד-פעמית לתוך השריר של תרופה אנטיביוטית. כיוון שבמרוצת השנים פיתחו החיידקים הגונוקוקים הגורמים לזיבה עמידוּת לאנטיביוטיקה מהדור הראשון כגון נגזרות הפניצילין והטטרציקלין, ולכן החל בשנות ה-80 משתמשים באנטיביוטיקה היקרה יותר של ה"דור השלישי" ממשפחת הצֶפָאלוֹסְפּוֹרִינִים, ואילו בשנת 1993 המרכז לבקרת מחלות (CDC) באטלנטה החל להמליץ על פְלוּרוֹקְאִינוֹלוֹנים (FQ) כדוגמת ciprofloxacin או Ofloxacin.

הטיפול המומלץ עד כה בזיבה היה כדלקמן:
א. מתן חד-פעמי פּוּמי של טבלית 400 מ"ג של Cefixime. ב. זריקה תוך שרירית בודדת של 125 מ"ג Ceftriaxone (שם מותג רוֹצֶפּין).
ג. מתן פומי חד-פעמי של 500 מ"ג Ciprofloxacin.
ד. מתן פומי חד-פעמי של 400 מ"ג Ofloxacin. כל הטיפולים המוזכרים מלֻווים על ידי טיפולים כנגד אפשרות של הדבקה בנוסף גם על ידי chlamydia וחיידקים לא-גונוקוקיים, המדביקים לעתים יחד עם הגונוקוקוס. הטיפול המשלים כאמור הוא או במתן פומי חד פעמי של 1 גרם של אנטיביוט ארוך הטווח אזיתרומיצין, או בטיפול פּוּמי למשך שבוע של דוקסיציקלין (שם מותג דוקסילין), פעמיים מדי יום 100 מ"ג.

אך כמקובל עם האנטיביוטיקה, במהלך הזמן מתפתחת בחיידקים עמידות כלפיה, וכך גם הדבר עם התרופות לזיבה. עמידות חיידקי הגונוקוקוס לאנטיביוטיקה ממשפחת ה-FQ זוהתה כבר ב-1992 אך אז היה זה בעיקר במדינות המזרח הרחוק. בהדרגה התפשטה עמידות זו גם למדינות המערב, ובעשור שבין 1991 ל-2001 חלה עליה תלולה של פי-200 בעמידות זו לאנטיביוטיקה שנחשבה עד לאחרונה ליעילה. כלומר נכון ל-2001 כ-4.4% מכלל זני החיידק הגורם לזיבה עמידים לחלוטין לפעולת ה-FQ בקנדה למשל, כאשר בשנת 1991 רק 0.01% מזני חיידק זה בקנדה היו עמידים לאנטיביוטיקה. העובדה שיש שוני בדרגת עמידותם של חיידקי הזיבה לטיפול אנטיביוטי באזורים שונים בעולם, מרמזת כמובן על כך שמדובר בתת-זנים שונים של החיידק העלולים להתבטא בתפוצה העולמית שלו. לכן חשוב שהרופא המטפל ינסה לברר את המסלול הגיאוגרפי שעשו הנדבקים בזיבה, שכן טיול לאזור בו היו עלולים להידבק בה, הידוע כאנדמי לחיידקי גונוקוקוס עמידים לטיפול אנטיביוטי ב-FQ, יכול להביא לטיפול חלופי. וכך ביקור והידבקות במדינות אסיה, באוסטרליה, בהוואי ובקליפורניה צריכים להילקח בחשבון בקטגוריה האחרונה. אמנם צוּיָן למעלה שהעמידות לתרפיה בחיידק היא כרגע בהיקף של 3-4%, הנשמעת כעמידות שוּלית, אך לא כאלה הדברים: בגלל אופייה של מחלת מין כזיבה, בימינו אלה בעידן המתירנות המינית, סיכוני התפשטותה עלולים להיות בעלי משמעות אוכלוסייתית רחבה מעבר לתחומו של החולה הנדבק בה. ולכן יש המלצות חדשות שיעילות הטיפול האנטיביוטי אמורות להתקרב מאוד ל-100%, ואין להשתמש באנטיביוטיקה שיעילותה פחותה מ-97%.

לאחרונה הפתיעה במידה מסוימת חברת התרופות Wyeth בהודעתה מחודש יולי 2002 על הפסקת ייצור cefixime (המשווקת כ-Suprax), שהיא כזכור האנטיביוטיקה היחידה המומלצת על ידי המרכז האמריקאי לפיקוח על מחלות, שלא התפתחה עמידות כנגדה החיידקים. בהסרת תרופה זו מהמדפים החלופה המומלצת היא ceftriaxone, שהיא גם האנטיביוטיקה היחידה המומלצת לטיפול בזיבה בילדים ובנשים הרות. מדעני ה-CDC אינם ממליצים שתרופות אנטיביוטיות הנלקחות באופן פומי כגון cefpodoxime ו-cefuroxime תהיינה בשימוש לטיפול בזיבה.

מעניין לציין את המגמות המנוגדות ברמות ההידבקות ובהתאם ברמת התחלואה בשתי מחלות המין האמורות, זיבה ועגבת. בעוד חיידק הגונוקוקוס הגורם לזיבה מראה עמידות גדלה לטיפול אנטיביוטי ואחוז הנגיעוּת העולמי במחלה זו בקו עליה, דווקא בתחום העגבת יש בשורות טובות. כבר ב-1999 הכריז ה-CDC על תוכנית לאומית להכחדת העגבת בארה"ב. המשימה בתחום זה הם בהפחתת מספר מקרי העגבת החדשים מדי שנה לפחות מאלף בכל המדינה (0.4 מקרים לכל 100 אלף), על מנת להגיע בשנת 2005 לכדי 90% מכלל המחוזות בארה"ב "החופשיים לחלוטין מהמחלה". בארה"ב פלח האוכלוסייה היחיד בו עדיין מגמת הירידה בתחלואה בעגבת אינה מרשימה הוא מגזר ההומוסקסואלים. בשנת 2001 היה שיעור ההדבקות הממוצע בעגבת בארה"ב 2.1 מקרים ל- 100 אלף, כאשר כ-80% מכלל 3,139 המחוזות במדינה זו היו נקיים לחלוטין מכל מקרי עגבת. אגב, באופן מובהק המדינות הדרומיות בארה"ב היו "נגועות" יותר בעגבת, שכן אחוז האוכלוסייה שהשחורה בהן גבוה יותר. ואמנם, היחס בין מקרי עגבת בקרב השחורים בארה"ב גדול פי 15.7 (!!) בהשוואה לאוכלוסייה הלבנה. זהו הבדל מהותי ביותר ומשקף באופן מובהק שאין למעלה ממנו את הפער בין שתי האוכלוסיות האמורות בכל הנוגע למתירנות מינית, ריבוי בני זוג מזדמנים, והמוּדעות לקיום יחסי מין המוגנים באמצעות קונדום.

וכך למרות שאין חדש בתחום העשייה המינית, הנה שתי מחלות מין המועברות בקיום יחסי מין פונות כל אחת לדרכה: סך מקרי העגבת בארה"ב בשנת 2001 עמד על 5,880 והוא בקו ירידה תלול עד להעלמות כמעט, ואילו הזיבה זוקפת ראש ובאותה שנה נתגלו בארה"ב 362,000 מקרים והיא בקו עליה. לכן צריך לשנן את האמירה בדבר הצורך במִשנֶה זהירות בתחום המיני, אך חשוב לא פחות שאם חלה הדבקה בזיבה, יתבצעו בדיקות מעבדה לשלילת הידבקות במחלות מין אחרות, כולל HIV. וחשוב גם תיעוד המחלה: בארה"ב חלה חובת הדיווח לשלטונות הבריאות במחוז מגורי הנדבק במחלה, על מנת שניתן יהיה להתריע ולחסוך הידבקות נוספות על ידי אותו מקור הנגוע בחיידק.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע