חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מחלת אדיסון: גילוי מוקדם ועקרונות הטיפול, חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


בשנת 1849 תאר הרופא הבריטי תומאס אדיסון לראשונה קבוצה של 6 מטופלים עם אנמיה, ומחלה של בלוטת האדרנל שהתגלתה בניתוחים שלאחר המוות, מחלה שידועה כיום כאי-ספיקה ראשונית כרונית של האדרנל או כ-hypoadrenalism.


זו מחלה נדירה יחסית, עם מפגע כרוני של המערכת האנדוקרינית, בו האדרנל אינו מייצר מספיק הורמונים סטרואידים, ובכך נגרמים שיבושים מטבוליים רבים.  


 


השכיחות של מחלת אדיסון נמוכה יחסית ועל פי הערכות שונות בארצות העולם המערבי כמו ארה”ב ובריטניה מדובר על מקרה אחד לכל 16,600 עד 25,000 אלף איש באוכלוסייה, מכאן שבישראל לכאורה יש רק 400 איש הלוקים במחלה.


יחד עם זאת יש סבורים שהערכות אפידמיולוגיות אלה צנועות יתר על המידה, שכן המוּדעוּת של הרופאים למחלה נמוכה, ונראה שאבחנתם של מקרים לא מעטים מוחמצת, ומותם של חולים רבים במחלה זו מקדים את אבחונה.


המחלה תוקפת באופן דומה גברים ונשים בכל גיל אם כי תסמיניה בדרך כלל מתגלים בגיל שבין 30 ו-50 שנה. אין למחלה העדפה אתנית.


 


הסיבה העיקרית לאי-ספיקה ראשונית של האדרנל, נגרמת מפגיעה אוטו-אימונית של מערכת החיסון של הגוף, הגורמת למה שמוגדר כ-autoimmune adrenalitis.


אך יתכנו גם גורמים אחרים למחלת אדיסון, כמו זיהומים מסוימים, שטפי דם, שאתות גרורתיות, השפעות רעלניות של תרופות שונות, והמחלה הקטלנית ADL או adrenoleukodystrophy.


תרחיש של autoimmune adrenalitis הוא מצב בו חל הרס של קליפת הבלוטה

(cortex) שמתבטא באובדן של יצירת גלוקו-קורטיקו-סטרואידים, ההורמונים האנדרוגנים של הבלוטה וכן הורמונים מינרלו-קורטיקואידים כגון אלדוסטרון. 

 


יש להדגיש שמחלת אדיסון ידועה גם כאי-ספיקה ראשונית כרונית של האדרנל, כדי להבדילה ממצב של אי-ספיקה ראשונית חריפה של הבלוטה המזוהה עם תסמונת Waterhouse-Friderichsen.


יש גם להבדיל בין מחלת אדיסון לבין אי-ספיקה שניונית או אף שלישונית של הבלוטה, הנגרמות בגין חסר בהורמון ACTH המיוצר בהיפופיזה, או ההורמון CRH המיוצר בהיפותלמוס 


 


מבחני הדמיה:


רדיוגרפיה אף היא עשויה לסייע בבירור הסיבה למחלת אדיסון, אך היא אינה ספציפית במטופלים עם הרס אוטו-אימוני של הבלוטה, כאשר ב-CT ניתן להדגים בלוטות אדרנל קטנות מהרגיל. כאשר המחלה נגרמת מסיבות אחרות, מבחן CT יכול להדגים דימום בבלוטה, הסתיידות הכרוכה בזיהום עם חיידקי שחפת, או מסות קטנות בתוך הבלוטה. יחד עם זאת CT אינו נחוץ לאבחון של אי-ספיקה של הבלוטה.


 


מבחנים אימונולוגיים:


מדידה של רמות נוגדן כנגד האנזים hydroxylase21 עשויה לסייע באבחון מחלת אדיסון. אנזים נחוץ לסינתזה של קורטיזול בקליפת האדרנל, ונוגדנים עצמיים כנגד אנזים זה הם ספציפיים לתרחיש של אדרנליטיס אוטו-אימונית, וניתן לגלותם בפלזמה עוד לפני הופעת התסמינים הראשונים.


 


אבחון המחלה:


מבחנים מטבוליים: מטרת בדיקות המעבדה היא לתעד רמות נמוכות של קורטיזול, כדי להחליט האם אי-ספיקת האדרנל היא ראשונית או שניונית.


רמות נמוכות של קורטיזול בשעה 8 בבוקר, דהינו פחות מ-3 מיקרוגרם לדציליטר, מרמזות על אי-ספיקה של האדרנל, כמו גם רמות נמוכות של נתרן ורמות גבוהות של אשלגן. היפונתרמיה יכולה להיגרם מחסר של קורטיזול ושל אלדוסטרון, ואילו היפרקלמיה מיוחסת באופן בלעדי לחסר אלדוסטרון.


 


היפונתרמיה נגרמת כתוצאה מאי היכולת של הכליות להפריש די מים בחסר של קורטיזול, וכן כתוצאה מפעילות ההורמון CRH או corticotropin releasing hormone, המעודד הפרשת הורמון אחר-ADH או anti diuretic hormone המקטין את הפרשת השתן.


היפו-נתרמיה יכולה להופיע גם באי-ספיקה שניונית של האדרנל, כתוצאה ממחלה של בלוטת ההיפופיזה (יותרת המוח), בה אין כל קשר לחסר של אלדוסטרון, מה שמדגיש שהיפונתרמיה במחלת אדיסון אינה נובעת מחסר אלדוסטרון. לעומת זאת היפרקלמיה אמנם נובעת מחסר בייצור אלדוסטרון.  


 


כיוון שייצור ההורמונים הקליפתיים של האדרנל הולך ומתמעט בהדרגה לאורך שנים אחדות ולעתים לאורך עשרות שנים במחלת אדיסון, יש הבדל ניכר ברמותיהם בלוקים במחלה.


אחת האינדיקציות הראשונות שיש תפקוד לקוי של קליפת האדרנל, היא הופעה של רמה מוגברת של ההורמון renin בפלזמה.


גם עלייה ברמת ההורמון ACTH, מופיעה במקביל לחסר של הורמוני האדרנל. כאשר מנטרים אחת לשנה את רמות ACTH בחשודים למחלת אדיסון, רמות שמעל 50 פיקוגרם למ”ל, הגבוהות מסף הנורמה העליון, הן אינדיקציה לחסר קורטיזול.


 


כאשר מתגלה בבדיקות מעבדה חמצת (acidosis) מטבולית, היא גם כן עלולה להתרחש כתוצאה מחסר באלדוסטרון, שכן הספיגה מחדש של נתרן באבוביות הכליה כרוכה בהפרשת יוני מימן בשתן.


רמות נמוכות של אלדוסטרון, מחלישות את פעולת הספיגה מחדש באבוביות, מה שגורם לאיבוד נתרן בשתן ואצירת יוני מימן בדם מה שמביא לחמצת. במחלת אדיסון ניתן למצוא בדרך כלל היפרקלצמיה.


בדיקות מעבדה אחרות הן ספירת דם כללית בה ניתן למצוא אאוזינופיליה ולימפוציטוזיס, דהיינו אחוז גבוה מהנורמאלי של לימפוציטים ואאוזינופילים.


 


עוד נתון מעניין הוא שבמחלת adrenoleukodystrophy או ADL, נמצא גם כן


אי-ספיקה של האדרנל עם תסמינים נוירולוגיים.


מחלה זו מוערכת כגורם לאי-ספיקת האדרנל ב-35% בערך מהגברים המאובחנים עם מחלת אדיסון, ולכן צריך לקחת אפשרות של ADL באבחנה מבדלת של כל גבר עם


אי-ספיקה של האדרנל. האבחון נעשה על ידי בדיקת דם בה מודדים את הרמה של very long chain fatty acids.


 


מבחן הקו-הראשון הוא מדידה של רמת הורמוני האדרנל לאחר אִתגוּר (challenge) עם ההורמון ACTH. מבחן זה ידוע כ-Synacthen test וכן כ-cosyntropin stimulation test: מודדים את הרמות בנסיוב של קורטיזול, ואת הרמה בפלזמה של ACTH ושל renin, לפני הזרקה תוך-שרירית או עירוי לווריד של 250 מיקרוגרם ACTH סינטתי הידוע

כ-tetracosactide.

לאחר 30 דקות ו-60 דקות מהזרקת ACTH, מודדים שוב רמות קורטיזול. תגובה נורמאלית מתרחשת עם רמות שיא של קורטיזול הגבוהות מ-20 מיקרוגרם לדציליטר, ולעומת זאת רמות קורטיזול נמוכות יותר או חסר מוחלט של קורטיזול מרמזים לאי-ספיקה של האדרנל.


 


למעשה מבחן זה מורכב מ-2 שלבים: השלב הקצר , בו כאמור נבחנות רמות קורטיזול תוך 60 דקות מהזרקת ACTH, ואם התוצאה של רמת הורמון זה הנמדדת אינה תקינה, עוברים לשלב המבחן הארוך: במבחן זה מזריקים לתוך השריר 1 מיליגרם של tetracosactide, ונוטלים דגימות דם לאחר שעה אחת, 4 שעות, 8 שעות ו-24 שעות.


רמות תקינות של קורטיזול אמורות להגיע לאחר 4 שעות לכ-20 מיקרוגרם לדציליטר. במחלת אדיסון ראשונית, רמת קורטיזול הנמדדת נמוכה בכל הזמנים הנקובים, אך לעומת זאת במחלת אדיסון שניונית נמצאת רמת קורטיזול נמוכה בזמנים הקצרים, אך הופכת לנורמאלית מאוחר יותר.


 


תסמינים קליניים של מחלת אדיסון:


 סימנים מוקדמים של המחלה יכולים להיות קלים ביותר ובלתי ספציפיים, ולכן אבחונה מתעכב בדרך כלל.


הלוקים במחלה יכולים לחוות עייפות וחלשה (ב-100% מהמקרים), איבוד משקל ותסמיני מערכת העיכול כבחילות, הקאות, כאבי בטן, עצירות ושלשולים (ב-93% מהמקרים).


התסמינים מחמירים בהדרגה ועלולים להתפתח משך שנים ובכך להקשות על האבחון.


מחלת אדיסון מאובחנת בדרך כלל לאחר תרחיש של עקה (stress) משמעותי, או לאחר מחלה בה מתגלים החסרים בקורטיזול ובאלדוסטרון, מה שעלול להתבטא בהלם, או בלחץ דם סיסטולי נמוך מ-110 מ”מ כספית ב-90% מהמקרים, מה שמוגדר כ”משבר אדיסוני”.


התרחשות משבר כזה סבירה יותר במחלת אדיסון ראשונית.


נמשיך ונדון במחלת אדיסון במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים