מחלות לב פוגעות בנשים כמו בגברים, אולי אף ביתר-שאת

מחלות לב פוגעות בנשים כמו בגברים, אולי אף ביתר-שאת

חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

ספק אם אי-פעם נדע כיצד נוצרה הסטיגמה שהתהלכה בתוכֵנוּ שנים רבות, על פיה מחלות לב תוקפות בדרך כלל גברים, כאשר ליבן של נשים חף מפגע. הרופא האנגלי William Heberden, במסה הקלאסית שלו על תעוקת החזה (אנגינה פקטוריס) כתב בשנת 1768: "ראיתי כמאה אנשים עם מצב זה של אי-נוחות, כמעט כולם גברים בקרבת או מעבר לגיל 50 שנה, ורק 3 נשים". אך גם 200 שנה לאחר מכן, כנס של איגוד הלב האמריקני ב-Oregon בשנת 1964, על נשים ומחלות קרדיו-וסקולאריות, התקיים תחת הכותרת:“How can I help my husband cope with heart disease?”, כלומר עד לפני 40 שנה עדיין נתפס הקשר המיידי של אישה למחלת לב, כזה הנוגע למחלת הלב של בעלה!

אך היום אנו כבר יודעים, שבמסגרת השוויון המיוחל בין שני המינים בחובות ובזכויות, מחלת לב כלילית, הגורם העיקרי האחראי למוות בארה"ב, פוגעת אף יותר בנשים מאשר בגברים. בשנת 2000 נפטרו בארה"ב 506 אלף נשים מאי-ספיקת לב גדושה (congestive heart failure) ומספר הגברים שנפטרו אז מאותה סיבה עמד על 440 אלף בלבד. ניתוח המגמה של תמותה זו בקרב גברים ונשים שהתפרסם בשנת 2003 בדו"ח של איגוד הלב האמריקני AHA, משכנע עוד יותר: בשנת 1979 נפטרו בארה"ב 500 אלף גברים ממחלת לב ומספרם ירד כאמור ל-440 אלף בשנת 2000. אך בין הנשים מגמת התמותה התגברה מ-470 אלף בשנת 1979 ל-506 אלף בשנת 2000. כל דקה לערך נפטרת בארה"ב אישה ממחלת-לב! בארה"ב בלבד מעריכים ש-32 מיליוני נשים ( דהינו אחת מכל 5 נשים) סובלות מצורה אחת או יותר של מפגע קרדיו-וסקולארי, ויותר מ-6.5 מיליון נשים אמריקאיות מוגדרות כחולות-לב ממש, ומתוך אלו ששורדות את התקף-הלב, כמעט מחציתן (46% ליתר דיוק) תסבולנה מנכות תפקודית תוך 6 שנים, בגין אי-ספיקת לב, לעומת 22% מבין הגברים.

נתונים קשים ביותר ואולי אף מפתיעים בחומרתם, ואף על פי כן הנשים עצמן אינן מוּדעוֹת עדיין לנתונים האמורים במלואם. בסקר שערך לאחרונה "איגוד הלב האמריקני", רק מחצית מהנשים שנשאלו, ידעו שמחלת לב היא הגורם העיקרי לתמותת נשים, ורק 13% מהנשאלות ציינו שהאפשרות שמחלת לב תפגע בהן, עלתה על דעתן. כן העלה סקר זה, שעל בסיס יום-יומי נשים עדיין מודאגות הרבה יותר מהסיכוי ללקות בסרטן השד, למרות שמחלות לב ממיתות בשנה פי-9 יותר נשים בהשוואה לסרטן השד. כיצד ניתן להסביר סתירה-כביכול זו? הסיבה נעוצה בהבדל התדמיתי הבולט בין שתי המחלות: סרטן שד נתפס כמחלה של נשים בכל הגילים, המאיימת באופן חיצוני על צורת הגוף כאשר מתבצע ניתוח כריתת השד, מחלה הפוגעת לכאורה בתדמיתה של האישה החולה, במיניותה ואף בהערכה העצמית שלה. לעומת זאת, מחלת לב אכן פוגעת בנשים מבוגרות יותר, כאשר הגיל הממוצע בו מתרחש התקף הלב הראשון בנשים, הוא 67 שנה, לכן האפשרות ללקות במחלת לב, אינה בתחום הדאגה המיידית של רוב הנשים.

אך מה שמטריד יותר, וכאן אנו כבר פולשים לתחום החינוך וההסברה הרפואיים, שרוב הנשים במשאל שנערך בארה"ב, דיווחו על כך שרופאי המשפחה שלהן מעולם לא שוחחו עימן על סכנת מחלה כלילית, וחלק מהן כלל לא ידעו מהם תסמיני המחלה, כאשר חלקן אף התייחסו לכאבים תכופים בחזה כאל מפגע פניקה, תופעת חרדה (stress) או אפילו נטייה להיפוכונדריות. יתרה מכך, עד לאחרונה רוב המושגים שלנו על מחלת לב בנשים התבססו ממחקרים ומידע המתייחסים לגברים, זאת למרות שיש הבדלים רבים בין תחלואת לב בנשים ובגברים. לדוגמה, תעוקת החזה יותר שכיחה בנשים מאשר התקפי-לב (MI) הנפוצים יותר בין גברים.
ועוד, כיוון שמחלת הלב בנשים מופיעה בממוצע בגיל הגבוה ב-10 שנים מהתרחשותה בגברים, סיכוייה של אישה הקשישה יותר הלוקה בליבה, למות ממחלת הלב גדולים יותר מזה של גבר תוך שנה מהתרחשות התקף-לב (38% לעומת 25%). זאת ועוד, נשים לכאורה מפיקות תועלת פחותה מזו שזוכים לה גברים בנטילת תרופות מונעות-קרישה, או כתוצאה מטיפולים רפואיים שונים לשיפור מצב הלב.
רק עתה מתחילים להתגלות הנתונים הביולוגיים והרפואיים שבבסיס ההבדלים בתחלואת הלב בין המינים, מה שיוליך לבטח לשיפור הגישה המניעתית של מחלות לב ובטיפול באלה מהן הלוקות בליבן.

הבה נבחן תחילה מספר הבדלים בין גברים ונשים בנוגע למחלת לב כלילית והטיפול בה: קיימים הבדלים בהתבטאות של תסמינים קליניים בין שני המינים בהקשר לתחלואת הלב. אם מתייחסים לכאבים בחזה כסימן המובהק ביותר למצוקת כלי-דם כליליים ואי-ספיקת הלב, מסתבר שנשים עלולות לפתח יותר מאשר גברים ממצאים בלתי רגילים כמו בחילה או כאבים בלסת. חשוב להכיר בהבדלים אלה בתסמינים של אוטם שריר הלב, כי מסתבר שכ-50% מכלל מקרי האוטם (שאנו מכירים כהתקף-לב), אינם מאובחנים בנשים בבדיקה ראשונה, לעומת 33% בלבד בין הגברים. כלומר התקפי הלב בנשים עלולים להיות מוחמצים בבדיקה ראשונה יותר מאשר בגברים, ובכך מוסברת חלקית העובדה שסיכויי ההחלמה מהתקף-לב בנשים פחות טובים מאשר בגברים. גם אם ניקח בחשבון את העובדה שנשים לוקות בהתקפי-לב בגיל המבוגר בממוצע ב-10 שנים בהשוואה לגברים, ובגיל מתקדם יותר הפרוגנוזה באופן טבעי פחות טובה, מסתבר שגם נשים צעירות יותר הלוקות בהתקף-לב, סיכויי החלמתן פחות טובים בהשוואה לגברים בני גילם.

גם בנושא של תעוקת החזה, על פי ממצאי מחקר Framingham המפורסם, נשים מתאפיינות בריבוי של תסמינים בלתי-אופייניים (אטיפיים). זו אולי הסיבה לכך שנשים בגיל הנמוך מ-55 שנה, הלוקות באי-ספיקת לב חדה (AMI), סיכוייהן להיות משוחררות לביתן לאחר בדיקה בחדר מיון גדולים פי 6.7 (!!) מאשר גברים במצב דומה. לכן חיוני עד מאוד שרופא חדר המיון יהיה משוכנע שבעתיים לפני ההחלטה לפטור אישה מאשפוז בהנחה המתבררת בדיעבד כשגויה שמדובר בכאבים ממקור של מערכת העיכול או מערכת שרירי השלד. נשים רבות העוברות התקף-לב אינן חשות באותם כאבי-חזה חדים האופייניים לגברים במצב זה. חלקן חשות עייפות רבה, או קוצר נשימה, ותסמינים אחרים כוללים בחילה וכאבי בטן, צוואר וכתפיים. בסקר אחד דיווחו נשים על עייפות עמוקה והפרעות שינה כבר חודש ואף חודשיים לפני אירוע התקף-הלב.
בשעת ההתקף, רק אחת משמונה נשים דיווחה על כאבי-חזה, וגם במקרה זה הוא תואר כתחושת לחץ ומתיחוּת, יותר מאשר כּאֵב פולח. הבה נסכם את התסמינים השונים עליהם מדווחות נשים בחודש שלפני התקף הלב: 71% מדווחות על חולשה בלתי רגילה, ו-48% מתלוננות על הפרעות בשינה. 42% סובלות מקוצר נשימה, 39% על הפרעות בעיכול, 36% מדווחות על דאגנות, ואילו 27% על קצב לב מואץ מאוד. כרבע מהנשים מציינות תחושת חולשה וכבדות בידיים בחודש שלפני התקף הלב. במהלך התקף הלב-התחושות הן כדלקמן: 58% חשות קוצר נשימה, 55% מדווחות על חולשה, 43% על עייפות לא רגילה, 39% על זעה קרה, 39% חשות טשטוש, 36% מהנשים חשות בחילה וב-35% חולשה וכבדות בידיים.

לנשים יש עורקים כליליים קטנים יותר מאשר לגברים. עובדה זו מקשה יותר על ביצוע צנתור, או החדרת תומכן (stent) בשעת הצורך, ואף ניתוח המעקפים יותר מורכב. בנשים העוברות ניתוחי מעקפים שיעורי התמותה בעקבות הניתוח גבוהים כמעט פי-2 מאלה המתועדים בגברים, ובנשים מתחת לגיל 50 שנה העוברות ניתוח מעקפים התמותה גבוהה פי-3 מזו בגברים בני אותו גיל העוברים ניתוח זה. Wenger בסקירה משנת 2003 ניתח את הסיבות לכך, ומצא שסוכרת בנשים מהווה גורם המשפיע בנשים יותר מאשר בגברים על תוצאות ניתוחי מעקפים, וכן שניתוחים אלה המתבצעים בנשים במצבי דחיפוּת וחירום, תורמים חלקם לתוצאות הפחות חיוביות מאשר אלה המושגות בגברים. בנוסף, מסתבר שסיבוכי-דֶמֶם לאחר הניתוח שכיחים יותר בנשים, גורם סיכון נוסף שעלול להשפיע על נתוני הצלחת ניתוחים אלה בנשים.

הבדלים בין נשים וגברים לגבי גורמי הסיכון למחלת הלב: היום ידועים כבר כ-200 גורמי-סיכון למחלת לב כלילית, ומספר זה הולך וגדל. אך בדרך כלל מתייחסים ל-5-6 גורמי-סיכון עיקריים, ומסתבר שקיימים הבדלים דקים בין שני המינים שכדאי להכיר.

א. שומני הדם – לפני הגיען לגיל המעבר, נשים נהנות מהשפעה מגינה של האסטרוגנים בגופן מפני מחלת-לב, בכך שאלה מעלים בדם את רמת הכולסטרול "הטוב" HDL, ומפחיתים את רמת הכולסטרול "הרע" LDL. בנשים בגיל שחדל וויסתן, יורדת רמת האסטרוגנים, ויש להם בממוצע רמות כולסטרול הגבוהות מאלה שמוצאים בגברים בני אותו גיל. אך עובדה זו כשלעצמה אינה מסבירה את העלייה התלולה במחלת-לב החל מגיל 50 בנשים. רמות מוגברות של טריגליצרידים משמעותיות במיוחד בנשים כתורמות למחלה קרדיו-וסקולארית. נראה שבנשים מעל גיל 65 שנה הגברה משמעותית בתמותה ממחלת-לב נובעת מרמת טריגליצרידים גבוהה, ומרמת HDL נמוכה. נתונים ממחקרים על משמעות הפחתת רמת שומנים בדם על מחלת לב-כלילית, מראים שהפחתה של 1% ברמת הכולסטרול מפחיתה 2-3% מהסיכון למחלת-לב כלילית. מחקר הידוע כ-"Heart protection study", בחן את השפעת הטיפול בסטאטינים בנשים עם או בלי רקע קודם של מחלה קרדיו-וסקולארית. בסך הכל, שימוש ב-Simvastatin, הפחית 18% מהסיכון למות ממחלת-לב כלילית, וכן הפחית 25% בסיכון היחסי לאירוע של התקף-לב ראשון.

בשנת 2003 התפרסמה בחשוב שבעיתוני הרפואה, New-England Journal of Medicine, כתבה מרתקת של Lenfant, על חוסר תשומת הלב של נשים אמריקאיות לעקרונות בסיסיים של בריאותן. רק 65% בממוצע מכלל הנשים הבוגרות בארה"ב, טרחו לבדוק את רמת הכולסטרול בדמן, ב-5 השנים האחרונות. זו כמעט "רשלנות פושעת", במיוחד על רקע הממצא שב-53 מיליון נשים אמריקאיות בוגרות נמצאה רמת כולסטרול מעל הרמה של 200 מיליגרם לדציליטר, המומלץ כסף התקין העליון.

ב. סוכרת-ממדי תחלואה בסוכרת עולים בעולם בהתמדה. בארה”ב לדוגמה, היו 4.9% מהאוכלוסייה חולי סוכרת בשנת 1990, והאחוז טיפס ל-7.3 בשנת 2001. לפי הערכה בין 50-70% מחולי סוכרת מתים בסופו שלדבר ממחלה קרדיו-וסקולארית, ומחלת הסוכרת מגדילה את הסיכון של מחלת-לב בנשים יותר מאשר בגברים, ייתכן משום שנשים עם סוכרת לעתים קרובות יותר הן בעלות גורמי-סיכון אחרים כמו השמנת-יתר, יתר לחץ-דם, וכן רמת כולסטרול גבוהה. למרות שנשים בדרך כלל מפתחות מחלת-לב עשר שנים מאוחר יותר מאשר גברים, גורם הסוכרת "מבטל" את יתרון "10 השנים". בנשים שכבר עברו התקף-לב, סוכרת מכפילה את הסיכון להתקף-לב שני, ומגבירה את הסיכון לאי-ספיקת-לב.

ג. תסמונת מטבולית-קבוצת גורמי סיכון שקובצה תחת כותרת אחת, השמנת-יתר, לחץ-דם מוגבר, רמת סוכר מוגברת, רמת HDL נמוכה לעומת רמת טריגליצרידים גבוהה. כל אלה מגבירים את הסיכון ללקות במחלת-לב שבץ-מוחי וסוכרת. מחקרים מצביעים על כך שתסמונת מטבולית היא גורם מאוד משמעותי בנשים, בהם היא יכולה לגרום להתקפי-לב אף בגיל הצעיר. מחקר בנשים שעברו ניתוחי מעקפים הראה שתסמונת מטבולית מגבירה אצלם את התמותה תוך פרק זמן של 8 שנים לאחר הניתוח, באופן בולט יותר מאשר בגברים.

ד. עישון-נשים המעשנות מצויות בסכנה הגדולה פי-2 מזו של הגברים ללקות בהתקף-לב בהשוואה לגברים מעשנים. למעשה, עישון הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר למחלת-לב כלילית מתחת לגיל 50 שנה. אין ספק שרמת הסיכון למחלת לב במעשנים עומדת ביחס ישר לכמות העישון, אך גם עישון של עד 5 סיגריות ליום מגבירה בנשים את הסיכון למחלת לב ב-45-60% בהשוואה ללא מעשנות. אין כבר ספק שעישון אחראי ליותר התקפי-לב ראשונים בנשים מעשנות בהשוואה לגברים המעשנים כמות דומה של סיגריות. יתרה מכך, נשים מעשנות הצורכות גלולות למניעת היריון מסתכנות באירועי פקקת (יצירת קרישי דם) ומחלות כלי-דם ולב. הפסקת עישון תביא בנשים בשנה הראשונה להפחתת הסיכון להתקף-לב ב-50%, וסיכון זה דועך ומשתווה בנשים 10 שנים לאחר הפסקת העישון לזה של נשים שלא עישנו מעודן.

ה. לחץ-דם מוגבר – מחקרים אפידמיולוגיים מראים כבר שנים רבות תאחיזה מובהקת בין לחץ-דם מוגבר ומחלות כלי-דם ולב. מתברר שבקרב נשים מעל גיל 45 שנה בארה"ב, 60% מהנשים הלבנות שאינן הִסְפּניוֹת, ו-79% של נשים שחורות, מוגדרות כבעלות לחץ-דם מוגבר (מעל 140/90), ומתוכן רק כמחצית מטופלות באופן תרופתי להפחתת לחץ- הדם. חמור מכך הוא שרק כ-40% מבין הנשים "המטופלות" אמנם מאוזנות מתחת לרף הלחצים של 140/90. בהנחה שתמונת מצב זו נכונה למדינות אחרות במערב, וחמורה לבטח יותר במדינות מתפתחות, כה חיוני שנשים תקפדנה על ניטור לחץ-דמן וטיפול תרופתי הולם בשעת הצורך. עוד עובדות והמלצות בכתבת ההמשך.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע