חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

מחלות לב – טכנולוגיית פתיחתם של עורקים כליליים עדיין אינה כליל השלמות

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


בפעם האחרונה שמחלות כלי-דם ולב לא עמדו בראש טבלת המחלות הקטלניות המקצרות חיים טרם-עת, הייתה זו מגפת השפעת העולמית בשנת 1918, שזכתה לכינוי ה”שפעת הספרדית”. לפי הערכות שונות בין 40 עד 60 מיליון אנשים, רובם צעירים דווקא בשנות העשרים לחייהם, נפלו קרבן לנגיף הקטלני בשנים 1918-19, מתוכם כ-580 אלף בארה”ב בלבד.


 אך פרט לאירוע כביר וכנראה חד פעמי זה בעידן המודרני, במשך כמעט מאה שנים שחלפו מאז, חזרה מחלת הלב למקומה הלא-ראוי בראש רשימת גורמי המוות בארה”ב ובעולם המערבי, כמו גם בחלק הארי של מדינות העולם השלישי.


התקף הלב, אותו אירוע דֶמני האורב לנו, שהוא לרוב פתאומי וללא “תחושות קודמות” לעתים, ולא אחת קטלני, נובע בעיקר ממחלת העורקים הכליליים, הקורונאריים. וככל שאנו מכירים את התופעה, ומבינים יותר את בסיסה הפתולוגי, ואת גורמי הסיכון המחישים את הופעתה, ואת הדרכים להימנע לפחות מחלקם, חוזרים על עצמם מדי שנה הנתונים האפידמיולוגיים המוּכּרים, מעין העלאת קורבן קבוע למוֹלֶך אכזר ועיקש: מוות ממחלת-לב. בשנת 2006 נפטרו בארה”ב 634,500 איש ואישה ממחלה זו, ומספר התקפי הלב באותה שנה הגיע ל-1,168,000: כל 27 שניות מתרחש התקף-לב בארה”ב. 


 


הרעה החולה, או שמא החטא הקדמון, הם הרבדים הטרשתיים (plaques) גדושי הכולסטרול, בעורקים המוליכים דם רווי-חמצן ללב, כדי להזין את שריר הלב הפעלתן, המתכווץ ומרפה ללא הרף כדי להפעיל את משאבת הדם ולהזרימו לקצוות הגוף. שנים רבות מקובל שרובדי הטרשת הגדולים הגורמים להצרויות היותר בולטות בכלי הדם, הם המסוכנים ביותר. לכן גם הטיפול האגרסיבי נועד ל”פתוח” את כלי הדם הכליליים החסומים ביותר, או לשטֵח עד כמה שניתן את הרבדים הטרשתיים החוסמים אותם, בשיטות חודרניות מתוחכמות שהפכו שגרתיות.


אך מסתבר יותר ויותר שלא כל המטופלים יוצאים נשכרים משיטות אלה במידה שווה. העיקרון של פתיחת עורקים כליליים נושא את הכותרת “זילוח מְחוּדָש” או re-perfusion. לפני עשרות שנים, היה טיפול זה כרוך בניתוח-לב פתוח, ועדיין חלק מהמטופלים בימים אלה נאלצים לעבור את התהליך הכירורגי הידוע כ-cabg, או coronart artery bypass grafting או ניתוח מעקפים, בו עוקפים חסימות בעורקים כליליים על ידי השתלת כלי דם הנלקחים מהמנותח עצמו, ומספר המעקפים כמספר החסימות החמורות.


 


קודם לניתוח מורכב זה, הקרדיולוג מזהה את המיקום של אותן חסימות במהלך צנתור ובחינה אנגיוגרפית של העורקים הכליליים. הצנתר הדקיק המוחדר לעורק ברגל או ביד, משתרבב עד לאזור העורקים החסומים, דרכו מוזרק חומר “צבע” ובעזרת קרניX- מזהים את החסימות. בזמנו, חסימות חמורות, היו מאלצות לנקוט בגישה הניתוחית, בה נלקחו פיסות וריד או עורק מהגפיים או אזורי גוף אחים, ליצירת מעקף, שיאפשר לדם לשפוע סביב האזור החסום. לגבי חלק מהמטופלים ניתוח כזה יעיל ומשמש כיום בשגרה הטיפולית. אך בחלק מהמטופלים, מסיבות של שיקולים רפואיים מקיפים, ולעתים אף גיל מתקדם, מעדיפים טיפול זילוח מחודש בגישה עדינה ומתונה יותר.


 


טכניקת זילוח-מחודש הבסיסית הפותחת חסימות כלי-דם בתוך כלי הדם עצמם, ללא הזדקקות לפתיחתם בעזרת מעקף חיצוני, ידועה כ-baloon angioplasty או שימוש בבלון המורכב על קצהו של צנתר, כאשר בלון זה מתנפח באזור החסימה הטרשתית, דוחס את החומר החוסם אל דפנות כלי הדם, ויוצר חלל פנימי (lumen) רחב המאפשר שפיעה טובה של דם. טכנולוגיית הבלון החלה בסוף שנות ה-70, אך עד מהרה נוכחו להכיר את מגבלותיה: כעבור זמן לא רב, לעתים תוך חודשים אחדים, ההיצרות חזרה בגין התרופפות החומר הטרשתי שנדחס קודם לכן, מה שמכונה היצרות מחודשת או re-stenosis. שנות ה-90 היוו שיא לשיטה שהפכה מאוד מקובלת, כאשר הבלון פינה מקומו לתומכן (stent), מעין קפיץ מתכת זעיר וגמיש, שנתחב אל האזור הטרשתי החסום בעזרת הצנתר, באופן שהקפיץ המתרחב מעניק תאחיזה לדופן כלי הדם, מרחיב את העורק ומאפשר את מעבר הדם.


 


אך התברר שהעורקים הכליליים מתעקשים, ולאחר פרקי זמן לא ארוכים החל החומר הטרשתי מתגבב וחודר אל תוך החלל הפנימי של התומכן, ומביא לסתימתו. לכן הוחל בשנת 2003 להשתמש ב”דור החדש” של תומכנים, המצופים בעזרת תרופות שמטרתן לעכב את תהליך ה-re-stenosis. תומכנים מצופים אלה הפכו פופולאריים ביותר,  והראשון בהם שאושר לשימוש בישראל היה התומכן  cypher  תוצרת ג’ונסון אנד ג’ונסון, בו הפולימר המסה את התומכן ספוג בחומרsirolimus , המונע את התהליך הדלקתי וצמיחת תאים אל תוך התומכן. תומכן אחר ידוע אחר של חברת Boston scientific מצופה בטקסוס או Paclitaxel. אך לאחר כ-3 שנים של נסיונות בהשתלת מיליוני תומכנים מצופים כאלה בעולם, הסתבר שגם להם יש את מגבלותיהם.


 


הפופולאריות לה זכו התומכנים ה”מצופים” הביאה לביצוע למעלה ממיליון פרוצדורות כאלה בארה”ב בשנת 2004, השנה הראשונה לאחר כניסתם לשוק. בשנת 2006 הייתה ההוצאה על טכנולוגיה זו בארה”ב כ-15 מיליארד דולר.


אין ספק שרבים מהמטופלים אכן נהנים מגישה טיפולית זו, אך מתרבים הדיווחים על כך שחלק מהמטופלים אינם זקוקים לטיפול זילוח-מחדש זה, וכן שהתומכנים מפרישי התרופות עלולים אף להיות מסוכנים לעתים.


המחקרים האחרונים בחנו והעריכו את השפעות הזילוח מחדש בשני תסריטים: אלה המצויים בפאזה שלאחר התקף-לב חריף, לעומת אלה עם מחלת עורקים כליליים כרונית ויציבה. מחקרים רבים אחרים בעת האחרונה משווים ממצאים במטופלים עם תומכני מתכת פשוטים, לעומת תומכנים מצופים בתרופות.


 


 התקף-לב או אוטם שריר לב, הוא ההתרחשות הקיצונית והחריפה ביותר של מחלת עורקים כליליים, והוא מבטא חסימה מוחלטת של כלי-דם אלה. בחסר אספקת דם מחומצן, חלק מתאי השיר בלב ימותו, ואירוע זה מביא להפרשת אנזימים או חלבונים אופייניים לשריר הלב, דוגמתCPK-MB  וטרופונין, באופן שמאפשר לרופא לאבחן אירוע לבבי חמור זה. התקף-לב הוא אירוע חרום, שבמקרים רבים מתרחש כאשר קריש-דם המצטבר על פני רובד טרשתי, חוסם עורק כלילי צר.


האירוע מתאפיין בכאב חד בחזה, חולשה, הזעה, בחילה, קוצר נשימה, הקרנת כאב ליד שמאל, אם כי לא כל אדם יחווה את כל התסמינים הללו. בהתרחשות כזאת, מומלץ ללעוס ולבלוע טבלית אספירין או אף שתיים, עוד לפני שמזעיקים אמבולנס או מגיעים בתנוחת שכיבה ומנוחה לחדר המיון הקרוב, וזאת כדי למנוע את תהליך הקרישה הנוסף שעלול להחמיר את מצב האוטם. 


 


התקפי-לב עלולים להופיע בשתי התרחשויות. כאשר ההתקף מתרחש כתוצאה מהתעבות וחסימה ניכרת של כלי הדם הכליליים יבואו לביטוי ברישום הפעילות החשמלית של הלב, או הא.ק.ג., שינויים אופייניים הידועים כ-ST-segment elevation, והם רלבנטיים למצב המוגדר כ-STEMIs או ST-segment elevation myocardial infarctions. התקפי-לב שמקורם בהתעבות חלקית של דופן העורק, אינם מייצרים תרשים א.ק.ג. דומה, ובהם אין עלייה אופיינית של מקטע ST, והם ידועים כ-non STEMIs. מחקרים מלמדים שבמקרים של אוטם שריר לב מסוג STEMIs, זילוח מחדש ראוי להיות הטיפול התקני. במצבי חירום של אוטם חריף נוהגים לטפל הן בהמסת הקריש בטיפול תרופתי וכן בפתיחת העורק הכלילי החסום בעזרת בלון.


 


פתיחת כלי דם ללא ניתוח באמצעות בלון או תומכן (angioplasty) הפכה כה מקובלת בטיפול חרום בהתקפי-לב מסוג STEMIs, עד כי נוהגים בה לעתים קרובות במקרים של non-STEMIs גם כן. מחקר הולנדי משנת 2007 מוסיף ראיות לנתונים הממשיכים להופיע, השוללים ביצוע של אנגיו-פלסטיקה באופן גורף כשיגרה בהתקפי הלב לשני סוגיהם. מחקר זה הידוע כ-ICTUS, בחן 1,200 מקרים בהם מטופלים עם non-STEMIs, חולקו ל-2 קבוצות: חציים בהם נהגו בגישה חודרנית כבר בשלב מוקדם של האשפוז בביצוע אנגיוגרפיה על ידי צנתור, ולאחריה טיפול בבלון או בתומכן על פי הצורך. חציים האחר טופלו בעזרת גישה חודרנית בררנית (סלקטיבית), בהם ביצוע טיפול בבלון או בתומכן התקיים רק במטופלים שלא הגיבו היטב לטיפול תרופתי מקובל. כל המטופלים היו במעקב 3 עד 4 שנים, ונמצא שאלה משתי הקבוצות לא הראו שוני בדרגת האשפוז החוזר שלהם, במידת התקפי הלב החוזרים שלהם, וכן ברמת התמותה שלהם מסיבות של מחלת הלב.


 


מטופלים עם התקף-לב מסוג  non-STEMIs, המגיבים היטב לטיפול תרופתי ורפואי-שמרני מקובל, אינם חייבים לקבל טיפול של בלון או תומכן למטרות זילוח מחדש, יחד עם זאת מטופלים הממשיכים להראות אי-יציבות במצבם ובמאפייני פעולת הלב, כן ראויים לטיפול אנגיו-פלסטי. יחד עם זאת כל המטופלים המאובחנים עם STEMIs, יצאו נשכרים כאשר הטיפול בהם מהיר ומוקדם ככל האפשר. כאשר מגיע מטופל לחדר טיפול נמרץ והוא מאובחן כמי שהתקף הלב שלו מוגדר כ-STEMIs, מומלץ מאוד שהליך האנגיופלסטיקה ושתילת התומכן יתבצע תוך 90 דקות מרגע הגעתו. קרדיולוגים נוהגים להתבטא ש”זמן הוא שריר”, כלומר על מנת לשמֵר ולהגן על כמות גדולה יותר של רקמת שריר לב בתנאי אוטם, הליך הזילוח מחדש חייב להסתיים תוך 12 שעות של התקף לב על רקע התעבות מלאה של דופן העורק הכלילי. כיוון שזילוח מחדש מוקדם ככל האפשר במקרים אלה הוא כה חיוני, רבים מהרופאים מאמינים שגם אם יש עיכוב בהליך האנגיופלסטי, הוא יהיה חיוני בכל מקרה.


 


 אך אי הוודאות נמשכת. ניסוי בינלאומי רב-מוסדי משנת 2006, בחן 2,166 מטופלים שעברו התקף-לב חריף. כל אלה עברו צנתור ואנגיוגרפיה שהצביעה על כך שחסימה מלאה של העורקים הכליליים היא שגרמה לאירוע. ב-86% הראה הא.ק.ג. שיש ראיות לנזק כתוצאה מהתעבות מלאה של העורק הכלילי, וכל המטופלים התאימו לקריטריונים של “בעלי סיכון גבוה”, אם כי כולם היו יציבים קלינית בהיכנסם לניסוי בין 3 ל-28 יום לאחר התקפי הלב שלהם. כל אחד מהמשתתפים בניסוי זכה לטיפול הרפואי המעולה ביותר, ומחציתם אף טופלו בהמשך על ידי שתילת תומכן. לאחר מעקב ממוצע של 2.9 שנים, לא נמצא כל הבדל במידת ההתרחשות של התקפי-לב חוזרים, אירועי אי-ספיקת לב, או מוות. מסקנת ניסוי זה הייתה שאם הטיפול האנגיופלסטי מתעכב ימים אחדים, טיפול זה ושתילת תומכן בהמשך, אינם עוזרים למניעת התקפי-לב חוזרים בחולים יציבים קלינית.


 


טיפול מניעתי של זילוח מחדש: מה לגבי חלק גדול מהמטופלים עם מחלת-לב ותעוקת חזה שלא סבלו לאחרונה מהתקף-לב? ניסוי קליני גדול שהתפרסם בשנת 2007 בחן שאלה זו, כאשר בין השנים 1999 ו-2004 בחנו רופאים ב-50 מרכזים רפואיים בארה”ב ובקנדה 2,287 מטופלים עם מחלת עורקים כליליים יציבה. כל המטופלים קבלו טיפול רפואי אופטימאלי, כאשר מחציתם נבחרו לעבור גם טיפול אנגיופלסטי ושתילת תומכן. כל המטופלים נותרו במעקב רפואי משך 2.5 עד 7 שנים ובסוף תקופת המעקב נמצא שלא היו הבדלים בשיעור התקפי הלב שלהם, אירועים קרדיו-וסקולאריים אחרים או מוות מסיבות אלה.


 


ניסוי גרמני מצומצם יותר משנת 2004 הקיף 101 מטופלים, כולם גברים מתחת גיל 70 שנה, וכולם עם מחלה כלילית יציבה, עם חסימות משמעותיות בכלי הדם הכליליים שלהם. מחצית המטופלים הגרמניים קבלו טיפול רפואי מלא כמקובל כולל שתילת תומכן, כאשר המחצית האחרת קבלו טיפול תרופתי זהה בנוסף ל-12 חודשים של פעילות גופנית מבוקרת. כתום 4 שנות מעקב, 88% מבין אלה בקבוצה השנייה נהנו מחופש מוחלט מהתקפי לב או אירועים קרדיאליים אחרים, בעוד רק 70% במין אלה בקבוצה שעברו שתילת תומכן היו משוחררים מאימת התקפי לב ואירועים אחרים במהלך 4 שנות המעקב. יתרה מכך, בשתי קבוצות הטיפול היו המטופלים יעילים במידה דומה בהפגת כאבי-חזה, אל אלה בקבוצת הפעילות הגופנית העידו על איכות חיים טובה יותר, כל זאת במחיר רכיבה על אופני-כושר נייחות מדי יום.   


 


עד שנת 2003 כאמור, תומכני מתכת “עירומה” היו הברירה היחידה, כי לא היו להם חלופות. כיום תומכנים מצופים ומפרישים תרופות מהווים 80% מכלל התומכנים בשגרה האנגיופלסטית בארה”ב. אך סדרת מאמרים שהתפרסמו בשנת 2007 מגלים שתומכנים אחרונים אלה נושאים בחובם סיכון גבוה מהצפוי ליצירת והופעת קרישי-דם, העלולים לגרום להתקפי-לב. אין עדיין ניסויים קליניים העשויים לענות על השאלה האם טיפול נוגד-קרישה ממושך עשוי להתגבר על הבעיה החדשה המתעוררת. היבט מדאיג ובלתי צפוי-מראש זה, מדגיש שוב עד כמה חשוב להמשיך ולבחון ראיות קליניות, ולא להסכים להערכות תיאורטיות שיש בהן היגיון, ושיש נטייה טבעית לקבלן כמוסכמות. ממצאים אלה גם מדגישים שוב שהרופא המטפל צריך לשקול כל מקרה לגופו, לגבי הטיפול ההולם, ולא ללכת אחר נהייה והסכמה כללית, שאמנם מספקת לו “מטריה מגוננת” בנוסח “כך עושים כולם”.


 


בבחינה ראשונית, נראה הערך הקליני של טיפול לזילוח מחדש ברור מאליו. אם חסימה רצינית של עורק כלילי חיוני יכולה להיפתח בצורה בטיחותית, היא עשויה בהחלט להיות לעזר. אך המחקרים החדשים מראים לכאורה שתוֹבנוֹת אלה אינן בהכרח נכונות תמיד.


מסתבר שישנן 3 סיבות עיקריות המציבות סימן שאלה ליד הצורך בטיפול של זילוח מחדש: ראשית, טיפול זה מכוון כנגד העורקים הכליליים בהם החסימה היא החמורה ביותר. אמנם התיאוריה הוותיקה מציעה שחסימות אלה הן היותר בעייתיות. אמנם כן, הן הגורמות לתעוקת החזה (אנגינה פקטוריס), אך חסימות גדולות אלה הן גם אלה שהתהוו באיטיות ובהדרגה עם הצטברות הרובד הטרשתי. לרוב, רבדים אלה מתכסים בשכבה יציבה של רקמה סיבית, כעין רקמת צלקת, המכסה את הרובד הטרשתי. לכן, רבדים טרשתיים גדולים נוטים להיות יציבים, לעומת רבדים קטנים וטריים בהם מתרחש תהליך דלקת פעיל, כתוצאה משקיעת כולסטרול-LDL.


 רבדים “צעירים” אלה אינם מכוסים בכיסוי סיבי יציב, לכן הם בלתי יציבים ועלולים להיתלש מדופן העורק. כאשר תהליך אחרון זה מתרחש, תסיות דם (תרומבוציטים) נספחים לאותם רבדים תלושים, ליצירת קרישי דם החוסמים את העורקים. כך גורמים רבדים קטנים יחסית להתקפי-לב. טיפול של זילוח מחדש המיועד לרבדים טרשתיים גדולים, אמנם משפר את תעוקת החזה, אך אין בכוחו למנוע התקפי-לב הנגרמים על ידי רבדים טרשתיים קטנים ובלתי יציבים.


 


שנית, שיטת הזילוח מחדש המקובלת, מטבע הדברים מטפלת רק באותן נקודות בהן החסימה היא המשמעותית ביותר. אך אזורים אחרים בעורקים הכליליים מכילים אף הם רבדים טרשתיים, צעירים יותר שאינם זוכים לתיקון. שלישית, הטיפול התרופתי ממשיך להתקדם במרץ בתחום זה. לגבי מטופלים רבים אנגיופלסטיקה ושתילת תומכן אינם משופרים לעומת טיפול תרופתי נמרץ. תרופות המשפרות את פרופיל השומנים בדם, שולטות בלחץ הדם, מייצבות את קצב הלב, מונעות יצירת קרישי-דם, מפחיתות את פעולת שריר הלב, מרחיבות עורקים מוצרים, מייצבות רבדים טרשתיים, שולטות ברמת הסוכר, ומיועדות כנגד גורמי סיכון נוספים, יש להן ערך מוסף רב. כאשר טיפולים תרופתיים אלה מתווספים לשיפור באורח החיים, בהפסקת עישון, דיאטה נכונה, פעילות גופנית סדירה הן מניבות תוצאות בריאותיות משופרות.


 


 טכנולוגיית האנגיופלסטיקה של בלון ותומכנים תמשיך ללוות אותנו מכאן ואילך. כמעט כל המטופלים עם עורקים כליליים חסומים במלואם, יטופלו על ידי בלון או תומכן, בתנאי שניתן לבצע פעילות זאת בדחיפות רבה. מטופלים עם חסימה חלקית הגורמת להתקף-לב, אינם נשכרים מטיפול הזילוח מחדש, אם הם מגיבים יפה לטיפול תרופתי, אך אם בעיותיהם נמשכות יש לבצע אנגיוגרפיה ואם הדבר מוצדק, לבצע אנגיופלסטיקה. כ-85% מפרוצדורות בלון ותומכן בארה”ב מתבצעות לא במקרים של התקפי-לב חמורים, אלא במקרים של מחלת עורקים כליליים כרונית.


נראה שאחוז לא מבוטל מבין הפרוצדורות הללו אינו מוצדק בדיעבד. הלקח העיקרי העולה מניסויים קליניים מהשנה האחרונה, הוא שהטיפול צריך להיות תפור על פי מידותיו של כל מטופל ומטופל, במיוחד כשמדובר בפרוצדורות חודרניות. לדוגמה, למרות שהמטופל הממוצע עם מחלת כלי דם כליליים יציבה אינו דורש לכאורה טיפול אנגיופלסטי, ניסוי קליני משנת 2007 מראה שטיפול אנגיופלסטי יכול להתאים לאחדים מבין המטופלים עם התקפי-לב המאובחנים עם אי-ספיקת לב “שקטה”-(silent ischemia), שנובעת מאי שפיעת דם מחומצן לשריר הלב באופן שאינו גורם לכאבים של תעוקת חזה.


 


כל צורה של טיפול רפואי היא בעלת מטרה כפולה: לסייע למטופלים לחיות טוב יותר, ולעזור להם לחיות זמן רב יותר. רבים מבין המטופלים עם מחלת עורקים כליליים ימצאו סעד בטיפול תרופתי או באימוץ דרך חיים נכונה, אך כשאלה לא עוזרים חשוב לאפשר לטכניקות הזילוח מחדש בעזרת בלונים ותומכנים לעשות את שלהם.   



   בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים