פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 
מחלות גסטרו-אינטסטינליות (להלן (EGDIs) הן מחלות כרוניות מתקדמות דלקתיות המתווכות על ידי מערכת החיסון, העלולות להשפיע על ילדים ומבוגרים בהשפיען על הוושט (eosinophilic esophagitis), על הקיבה (eosinophilic gastritis), על המעי הדק (eosinophilic enteritis) ועל המעי הגס (eosinophilic colitis).
eosinophilic esophagitis (להלן EE):
מחלה זו היא תרחיש דלקתי של הוושט, המשפיעה בערך על 34.4 מתוך 100,000 אנשים בצפון אמריקה ובאירופה (Muir ו-Falk ב-JAMA משנת 2021).
תינוקות וילדים הם בעלי תסמינים לא ספציפיים כגון קשיי אכילה, הקאות, וכאבי סטן, בעוד שבני נוער ומבוגרים חשים בדרך כלל תחושת צריבה וושתית ודיספגיה (קשיי בליעת מזון).
EE עלולה לגרום הִצָּרוּת של הוושט, והיא הגורם העיקרי לחסימת מזון בוושט ותחושת חנק בחזה, ברון, ולכאבים והפרעות בליעה.
למרות שהפתופיזיולוגיה של EE אינה מובנת במלואה, חשיפה למספר סוגי מזון (כגון דגים, אגוזים, ביצים, סויה, חיטה, מוצרי חלב, בוטנים ורכיכות), עלולים לגרום באנשים הרגישים להסננה של האפיתל הוושטי על ידי אאוזינופילים, תאי T ותאי פיטום, בנוסף להסננה של תאים נוספים.
ציטוקינים שונים כגון IL-4, IL-5, IL-13 ו-IL-33 ו-thymic stromal lymphopoietin תורמים לתהליך הדלקת ומעודדים פיברובלסטים ב-lamina propria להשקיע קולגן, מה שגורם לפיברוזיס של הוושט.
EE כרוכה באופן חזק עם מחלות אלרגיות דלקתיות type 2, כאשר למעלה מ-90% מהסובלים מ-EE, לוקים בתסמינים אטופיים אחרים, כגון אלרגיות עונתיות, דרמטיטיס אטופית, או אסתמה אאוזינופילית (Chehade וחב' ב-Journal of Allergy & Clinical Immunology Practice משנת 2018).
גורמי סיכון גנטיים וסביבתיים גם כן מעורבים, ואכן מחקים מראים שכאשר אחד משני תאומים זהים לוקה ב-EE, יש סיכוי של 41% שגם אחיו התאום ההומוזיגוטי יסבול מהמחלה, 24% שגם אח תאום דיזיגוטי יחלה בה, ו-2.4% שאחאים אחרים ילקו בה.
ישנם טיפולים דיאטתיים ופרמקולוגיים במקרים של EE, כאשר שינויים דיאטתיים עשויים להביא לרמיסיה, כאשר הטיפולים הדיאטתיים השכיחים ביותר הם הימנעות מאחד מששת מסוגי המזון הבאים: מוצרי חלב, חיטה, בייצים, סויה, בוטנים ואגוזים, דגים ורכיכות. הערכה של התגובה למניעת אחד מסוגי המזון האמורים, מתבצעת על ידי ביופסיה של הוושט לאחר 6-8 שבועות מתחילת הטיפול, והחזרה הדרגתית של פריט המזון התורם ל-EE.
מבין פריטי המזון שהוזכרו, חיטה ומוצרי חלב, הם הגורמים הנחשבים ביותר להופעת EE בילדים ובמבוגרים (Kliewer וחב' ב-Lancet Gastroenterology & Hepatology משנת 2023, ו-Rank וחב' ב-Gastroenterology משנת 2020).
לעתים נדירות, דיאטה יסודית נוזלית המורכבת מחומצות אמינו, סוכרים, שומנים, ויטמינים ומינרלים, משמשת לטיפול ב-EE.
מעכבי משאבה הפרוטונים כגון omeprazole (1-2 מיליגרם/ק"ג משקל או 40 מיליגרם/יום למבוגרים) יעילים ב-30-50% של אלה עם EE.
חלופות תרופתיות נוספות כוללות נטילה פומית של קורטיקוסטרואידים כגון budesonide במינון של 1 מיליגרם/יום בילדים ו-1-2 מיליגרם פעמיים ביום למבוגרים, או fluticasone במינון של 220-880 פעמיים ביום מומס בנוזל צמיג.
מטה-אנליזה של 8 ניסויים קליניים בהשתתפות כוללת של 437 מטופלים עם EE מצאה רמיסיה היסטולוגית ב-64.9% מהמטופלים שחולקו לכאלה המקבלים באופן טופיקלי קורטיקוסטרואידים, בהשוואה ל-13% מהמטופלים בפלצבו.
ה-FDA אישר בפברואר 2024 את התכשיר הפומי הראשון למקרים של EE, או נטילה פומית של תמיסת budesonide של 2 מיליגרם פעמיים ביום לבני 11 שנה ומעלה עם יעילות ובטיחות של 12 שבועות.
התכשיר החלופי היחיד שאושר על ידי ה-FDA הוא dupilumab, שהוא נוגדן חד-שבטי ממקור אנושי המכוון כנגד הקולטן אלפא של IL-4, לאחר ניסוי בו נמצא ש-60% מהמטופלים עם EE, שהוזרקו תת-עורית עם 300 מיליגרם אחת לשבוע נמצאו עם שיפור בתסמינים וברמיסיה היסטולוגית לאחר 6 חודשים, לעומת 5% מהמטופלים עם פלצבו (Dellon וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2022).
אזופגיטיס לא-אאוזינופלית (להלן non-EoE):
השכיחות של non-EoE מוערכת ב-3 עד 8 מקרים לכל 100,000 פרטים, או כ-50,000 מקרים בארה"ב (Dellon ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2022), למרות שיש סבירות גבוהה שחלק מהמקרים מוחמצים באבחון.
התסמינים של non-EoE יכולים להיות לא-ספציפיים, או הם נוטים להיות ממוקמים באיבר הנגוע.
מטופלים עם eosinophilic gastritis או עם eosinophilic enteritis יכולים לחוות תיאבון ירוד, תחושת שובע מוקדמת, איבוד משקל, כאבי בטן, התכווצויות בטן או נפיחוֹת, בחילה והקאות.
מטופלים עם eosinophilic enteritis עלולים לסבול משלשולים, ואלה עם eosinophilic colitis עלולים לסבול מכאבי-בטן, ושלשולים, ועלולים לחוות גם דימומים בדרכי המעי התחתונות. לעתים נדירות, מטופלים עם non-EoE, עלולים לסבול מחסימות בקיבה או במעי, או מנִקּוּב (perforation) של המעיים כתוצאה מהסתננות אאוזינופילית לשכבת השרירים של המעיים. בדומה ל-EE מטופלים עם non-EoE, עלולים לחוות אלרגיות עונתיות, וכן אסתמה אאוזינופילית אך בניגוד ל-EE 50% מביניהם עלולים לסבול גם מהיפו-אלבומינמיה, מאנמיה ומאאוזינופיליה היקפית.
על מנת לזהות הסננה אאוזינופילית, במערכת העיכול הדיסטלית לוושט, ביופסיות של הקיבה או של המעי הדק הפרוקסימלי, אמורות להתבצע דרך esophagogastroduodenoscopy (Papadopoulou וחב' ב-Pediatric Journal of Gastroenterological Nutrition משנת 2023).
ביופסיות של ה-ileum ושל המעי הגס, מבוצעות במהלך קולונוסקופיה במטופלים הנחשדים ל-eosinophilic ileitis או ל-eosinophilic colitis. שלא בדומה למה שמוצאים ב-EE, אין הסכמה גורפת בקרב החוקרים באשר לקריטריונים האבחוניים במבוגרים עם non-EoE למרות שההנחיות האבחוניות פורסמו בשנת 2023 בילדים.
למרות שאאוזינופילים חסרים בדרך כלל באופן נורמלי באפיתל הוושטי, ניתן למצוא אותם במספרים שונים במערכת העיכול הדיסטלית לוושט.
ביופסיה של אפיתל הקיבה עם למעלה מ-30 אאוזינופילים בשדה מיקרוסקופי עלולה להיחשב לא נורמלית, הרי שביופסיה של המעי העיוור (cecum) עם למעלה מ-100 אאוזינופילים עשויה להיחשב נורמלית. לפיכך, האבחון של non-EoE אינו יכול להתבסס על תסמינים גסטרו-אינטסטינליים ועל מספר מוגבר של אאוזינופילים ברירית הגסטרואינטסטינלית הדיסטלית, ללא שלילה של מצבים אחרים שיכולים לגרום לאאוזינופיליה גסטרואינטסטינלית והיקפית, כגון הדבקות עם טפילים כמו strongyloides או תולעי בטן אחרות או כתוצאה מתסמונת היפר-אאוזינופילית.
כרגע, אין עדיין תכשירים שקיבלו את אישור ה-FDA למקרים של non-EoE.
חלופות טיפוליות כוללות את מעכבי משאבת הפרוטונים ((PPIs, טיפול טופיקלי עם גלוקו-קורטיקואידים, או שינויי דיאטה. בניגוד ל-EE, למטופלים עם גסטריטיס אאוזינופילי מומלץ לפתוח קפסולות של budesonideולכתוש לפני בליעת החומר. את תוכן הקפסולה, בה בשעה שמטופלים עם eosinophilic duodenitis אמורים לפתוח את הקפסולה ולבלוע את תוכנה ללא כתישה.
ניסוי עדכני בהשתתפות מטופלים עם תסמינים גסטרואינסטינליים ופחות מ-30 אאוזינופילים בשדה, שטופלו על ידי מעבר לדיאטה של חומצות אמינו דיווחו על רמיסיה מוחלטת של התסמינים בקיבה ובמעי הדק לאחר 6 שבועות מתחילת הטיפול Gonsalves) וחב' ב-Journal of Allergy & Clinical Immunology משנת 2023).
ניסוי אקראי, כפול סמיות, ומבוקר כנגד פלצבו ב-phase 2 של טיפול ב-dupilumab שנוהל על ידי ה-NIH, מתקיים בימים אלהבמטופלים עם גסטריטיס אאוזינופילי. ניסויים קליניים נוספים במטופלים עם הסוגים השונים של מחלה אאוזינופילית גסטרו-אינטסטינלית, המכוונים כנגד הקסקדה הדלקתית בטיפול עם IL-13 או עם thymic stromal lymphopoiein מתקיימים גם כן בעצם הימים האלה (Uchida וחב' ב-Journal of Allergy & clinical Immunology משנת 2023).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
09/06/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
